Interna

Interna

• Umiejętności: Po zrealizowaniu materiału student:

•

Opisze nowoczesne metody diagnostyki chorób

internistycznych oraz udział pielęgniarki w przygotowaniu

psychicznym i fizycznym pacjenta do badań.

•

Scharakteryzuje zasady objęcia opieką pacjenta w trakcie i

po badaniu oraz zasady interpretacji wyników badań

diagnostycznych.

•

Omówi czynniki ryzyka chorób wewnętrznych, objawy i ich

następstwa.

•

Rozpozna problemy zdrowotne i pielęgnacyjne chorych w

różnych jednostkach chorobowych, określi cel i plan opieki

pielęgniarskiej.

•

Oceni efekty procesu pielęgnowania w kontekście

prowadzonego leczenia farmakologicznego, dietetycznego i

rehabilitacyjnego.

•

Przedstawi zasady opieki nad pacjentem leczonym w

oddziale internistycznym.

•

Wyjaśni zasady prowadzenia dokumentacji procesu

pielęgnowania oraz innych dokumentów mających

zastosowanie w oddziale internistycznym

Interna

Literatura przedmiotu:
• Dniluk J., Jurkowska G.(red): Zarys chorób

wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa.

Czelej, Lublin 2007.

• Szczeklik A.(red): Choroby wewnętrzne. T. I-II.

Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.

• Szczeklik A., Gajewski P.(red): Choroby

wewnętrzne. Kompendium. Medycyna Praktyczna,

Kraków, 2009.

• Kokot F.: Choroby wewnętrzne. PZWL, Warszawa

2002.

• Pączek L.(red): Choroby wewnętrzne – podręcznik

dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa. PZWL,

Warszawa 2004.

Świadoma zgoda chorego na

badanie i leczenie

• Warunkiem uzyskania zgody chorego na

leczenie, zabieg lub operację jest pewność, że

– chory rozumie istotę choroby, z powodu której

proponuje się mu dany rodzaj diagnostyki i leczenia,

– zna rokowanie,
– możliwe następstwa oraz
– ryzyko zaniechania takiego leczenia,
– jak również możliwe alternatywne sposoby

postępowania.

• Należy omówić z chorym wszelkie zagadnienia

budzące jego wątpliwości.

• Diagnostyka ogólna

nauka o podmiotowych i

przedmiotowych objawach choroby

(symptomatologia)
i metodyka badania podmiotowego i

przedmiotowego,

• obejmuje ogólne zasady rozpoznawania

chorób, rozpoznawania różnicowego

oraz zasad pisania historii choroby,

prowadzenia karty gorączkowej.

Diagnostyka kliniczna

• Diagnostyka szczegółowa

dotyczy poszczególnych chorób i

zespołów chorobowych, obejmuje np.

działy:
- etiologia
- patogeneza
- objawy choroby
- wyniki badań dodatkowych
- przebieg kliniczny

• Diagnostyka specjalistyczna:

diagnostyka internistyczna, kardiologiczna,

endokrynologiczna, nefrologiczna,

chirurgiczna, ginekologiczna itp.

• Diagnostyka różnicowa:

odróżnienie od siebie chorób o podobnym

obrazie klinicznym

• Diagnostyka fizyczna (fizykalna)

dla ustalenia rozpoznania posługuje się

metodami fizycznymi (fizykalnymi):

oglądanie, badanie palpacyjne,

opukiwanie, osłuchiwanie

Diagnostyka kliniczna

• Rozpoznanie przy łóżku chorego

w oparciu o wywiad i badanie fizykalne

• Diagnostyka laboratoryjna

W oparciu o wyniki badań dodatkowych

• Rozpoznanie anatomopatologiczne

w oparciu o badanie anatomopatologiczne

(sekcje zwłok)

• Diagnoza = rozpoznanie

końcowy wniosek (ustalenie rozpoznania i

nazwanie choroby) po zebranym

wywiadzie, badaniu fizykalnym i wynikach

badań dodatkowych.

Diagnostyka kliniczna

Rozpoznanie kliniczne

Podstawowe elementy właściwego

rozpoznania:

• Znajomość technik badania
• Symptomatologia (semiologia) – nauka

o podmiotowych i przedmiotowych
objawach chorób

• Nozologia – nauka o zespołach objawów

charakterystycznych dla określonych
jednostek chorobowych.

• Umiejętność logicznego wnioskowania

Rozpoznanie – udział procentowy

poszczególnych składowych

• 55% rozpoznań na podstawie

wywiadu
+ oglądanie

• 20% j.w. + badanie przedmiotowe
• 20% j.w. + badanie dodatkowe
• 5%

nie udaje się ustalić rozpoznania

Rozpoznanie

• Rozpoznanie na podstawie zastosowanego leczenia –

- ex juvantibus

• Rozpoznanie poprzez wykluczenie innych chorób o

podobnym obrazie klinicznym – per exclusionem

• Rozpoznanie po zakończeniu choroby – sposób

ustępowania zmian lub pojawienie się nowych
charakterystycznych dla danej choroby

• Nierozdzielność podstawowych metod badania

chorych. (badania podmiotowego i przedmiotowego)

– oglądaniem chorego stwierdza się objawy, które

mogą ukierunkowywać wywiad

– rozpoznanie przypadkowe – objawy towarzyszą

innym dolegliwościom, z którymi chory zgłosił się do
badania

Symptomatologia

• Objawy podmiotowe (subiektywne)

podawane przez chorego w czasie wywiadu
(odczuwanie przez chorych dolegliwości, np.

bóle brzucha, bóle za mostkiem, świąd skóry)

• Objawy przedmiotowe (obiektywne)

objawy, które stwierdza lekarz w czasie

badania chorego oglądaniem, badaniem

palpacyjnym, osłuchiwaniem, np.:

powiększenie śledziony, tarcie opłucnej,

trzeszczenia, itp.

• Objawy podmiotowo-przedmiotowe –

objawy przedmiotowe, odczuwane przez

chorych, np.: żółtaczka, obrzęki, głośne świsty

i furczenia itp.

Wartość diagnostyczna objawów

• Objawy patognomoniczne:

jeden z objawów wystarcza do rozpoznania,
np.: plamki Koplika – odra, guzki dnawe, język
malinowy – płonica, ewolucja zawału serca w EKG,

• Objawy wiodące (kardynalne, charakterystyczne

lub podstawowe):
np.: krwawe wymioty, krew w stolcu, wytrzeszcz
gałek ocznych, sinica, napady duszności

• Objawy wieloznaczne (przygodne,

niecharakterystyczne)
występują w wielu chorobach, mała wartość
diagnostyczna, np.: osłabienie, bóle brzucha,
gorączka

• Objawy towarzyszące

gdy objawy patognomoniczne i
wiodące występują razem, np.:
żółtaczce towarzyszy odbarwienie
stolca, ciemny mocz, świąd skóry.
napadowi bólów wieńcowych
uczucie leku przed śmiercią, poty

Wartość diagnostyczna

objawów

Objawy chorobowe

• Z pozycji patologa:

obiektywne stwierdzone morfologiczne i

czynnościowe zaburzenia w narządach lub
w tkankach

• Z pozycji lekarza

objawy subiektywne i obiektywne oraz

wyniki badań dodatkowych wraz z

przyczynami wystąpienia danego zespołu

objawów.

• Z pozycji chorego.

objawy subiektywne, ograniczające

aktywność chorego.

Błędy w czasie badania

lekarskiego

• Niedostrzegania zmian w powodu

nieuwagi lub nieumiejętności lub
niedokładności badań

• Spostrzeganie nieistniejących zmian
• Stwierdzenie zmian, lecz

przypisywanie im innego znaczenia.

Wywiad- badanie podmiotowe

Przekazywanie informacji przez chorego zależy

od:

• inteligencji chorego
• umiejętności samoobserwacji
• środowiska z którego pochodzi
• stanu psychicznego chorego
Przesadne dolegliwości lub dodawane celowo lub

nie

(konfabulacja,),
Pomniejszające dolegliwości (dysymulacja)
Nieprawdziwe – (chorzy, szczególnie starsi mogą
zapominać)

Badanie przedmiotowe

Z wykorzystaniem zmysłu wzroku, dotyku,

słuchu, węchu

• Wzrok obserwuje chorego jego

zachowanie:

wygląd,

wyraz twarzy, chód,

postawa, zmiany skórne, itp.

• Słuch – pomocny w osłuchiwaniu, np. płuc i

serca

• Dotyk – ocena zmiany kształtu, wielkości
• Węch – pomaga w rozpoznaniu, np.:

zapach acetonu w cukrzycy

Badanie lekarskie

• Wywiad

• Badanie

przedmiotowe

• Badania dodatkowe

• .

• Badanie

przedmiotowe

• Badania dodatkowe

Umiejętności konieczne przy

zbieraniu wywiadu

• Umiejętność komunikowania się z pacjentem
• Umiejętność zbierania, przyswajania i

przetwarzania danych

• Umiejętność postępowania według z góry

przyjętego planu

• Umiejętność sformułowania rozpoznania i

planu działania

• Umiejętność ujmowania uzyskiwanych

wiadomości w postaci pisemnej

• Umiejętność prezentowania wywiadu innym.

Wywiad - komunikowanie się z

pacjentem

• Nawiązać bezpośredni kontakt z chorym
• Zdobyć zaufanie chorego

– właściwe zachowanie lekarza wobec chorego – być

uprzejmym, przedstawić się, dbać o schludny wygląd,

poprosić o zgodę na badanie, wyjaśnić cel rozmowy,

– okazanie współczucia i zrozumienia dla bólu i cierpienia

chorego – okazać empatię

– umiejętność wyrażenia przyjaznego stosunku (uśmiech,

żart, sygnały pozawerbalne – tzw. mowa ciała, kontakt

wzrokowy, właściwa postawa – otwarta, okazać

zainteresowanie, siedzieć blisko i na tym samym

poziomie, )

• Umiejętność zadawania pytań i zachowania ich

kolejności tzn. zawsze najpierw okazać

zainteresowanie aktualnym dolegliwościom

• Lekarz powinien mieć czas i cierpliwość, aby

wysłuchać chorego (przerywać czy nie ?)

Wywiad - komunikowanie się z

pacjentem

Komunikacja słowna
• Mówić wyraźnie, unikać fachowego żargonu,
• Stosować pytania otwarte, aby chory mógł

własnymi słowami opisać np.: objawy, co
zwiększa jego zaufanie do pytającego.

• Pytanie otwarte: Czy może mi pan coś

więcej o tym powiedzieć ?

• Przy wyjaśnianiu szczegółów stosować

raczej pytania zamknięte.

• Pytanie zamknięte: Czy ma pan wrażenie, że

powodem tych dolegliwości jest jakaś
konkretna okoliczność ?

Komunikacja słowna

Stwierdzenia dowodzące empatii
Świadczą o zrozumieniu problemów pacjenta.
• „Rozumiem, że może być panu trudno

odpowiedzieć, lecz chciałbym zapytać ....”

• „Widzę, że bardzo to pana niepokoi.”
• „Widzę, że żyje pan w dużym stresie.”
Pytania w celu wyjaśnienia szczegółów
• „Nie całkiem rozumiem, co myślał pan

stwierdzając...”

• „Czy może pan trochę więcej powiedzieć o...”

Komunikacja słowna

Uwagi dotyczące zachowania się pacjenta
Mają ułatwić wyjaśnienie istotnych spraw

•

„Wydaje mi się, że rozmowa o tym sprawia panu
przykrość (powoduje pana złość, stresuje pana).”

Stwierdzenia ułatwiające wypowiedź

•

Nierzadko sam stres wzbudza intensywne lub
dziwne uczucia i obawy. Czy tak jest w pana
przypadku ?

•

Następnie można poprosić pacjenta aby ten
temat rozwinął.

Komunikacja słowna

Sterowanie rozmową
Można wykorzystać przerwy lub delikatnie

wtrącić się.

• „Przepraszam, że przerywam, ale czy

zechciałby pan powiedzieć mi więcej o ...”

• Teraz chciałbym przejść, jeśli pan

pozwoli ...?

• Przepraszam, że przerywam, ale chciałbym

się dowiedzieć więcej na ten temat...”

Komunikacja słowna

Chwile milczenia
• Pozwalają choremu na przemyślenie

dalszej wypowiedzi, zebranie myśli.

• Umieć umiejętnie przerwać choremu, gdy

„odchodzi od tematu”

• Unikać zbyt długich przerw budzących

zakłopotanie

Wywiad – obecna choroba

•

Jakie dolegliwości obecnie odczuwa, co było

przyczyną wezwania lekarza, zgłoszenia się do

szpitala, do lekarza

•

Kiedy rozpoczęła się choroba

•

Jakie były na początku objawy

•

Przebieg choroby, jak długo trwa
(w chorobach przewlekłych trudny do

sprecyzowania).

•

Okoliczności towarzyszące początkowi choroby

•

Unikać przyjmowania za chorym gotowych

rozpoznań choroby, zapytać o objawy

podmiotowe charakterystyczne dla danej

jednostki chorobowej.

Wywiad – dolegliwości ze strony

innych narządów

• Głowa – bóle, zawroty, urazy
• Oczy, wzrok – bóle oczu, podwójne

widzenie, czy nosi okulary

• Uszy – słuch, bóle uszu, wyciek
• Nos, węch - utrudnienie oddychania

przez nos, krwotoki z nosa, nieżyt, urazy

• Jama ustna - uzębienie, dziąsła, język,

zaburzenia smak

• Gardło - zapalenie gardła, migdałki

Wywiad – dolegliwości ze strony

innych narządów – układ

oddechowy i krążenia

• duszność – w spoczynku, po wysiłku, w nocy,

napadowa, stała, pozycja w czasie duszności,

towarzyszące objawy – lęk, kaszel, granie w

piersiach, odksztuszanie plwociny (jakiej),

bladość i sinica, ból w klatce piersiowej,

oddech świszczący, czas trwania duszności,

częstość, w jakich okolicznościach powstaje,

• kaszel - czas trwania, częstość, co nasila:

wysiłek fizyczny, zmiana pozycji, nocny,

napadowy, suchy, z odksztuszaniem plwociny

Wywiad – dolegliwości ze strony

innych narządów – układ

oddechowy i krążenia

• Plwocina – jaka, ilość, ropna, śluzowa, krwawa,

zależna od pozycji ciała

• Krew w plwocinie – świeża, skrzepy, żyłki krwi,

plwocina rdzawa, różowa, pienista, malinowa

• Krwotoki płucne – ilość krwi, częstość, objawy

towarzyszące – kłucie w kl. piersiowej, gorączka,

• Chrypka – od kiedy
• Kłucie w kl. piersiowej – zależne od oddychania,

stałe, zależne od wysiłku

• Gorączka, poty
• Bicie serca: kołatanie, po wysiłku, w spoczynku,

zdenerwowaniu, napadowe.

Wywiad – dolegliwości ze strony

innych narządów – układ

oddechowy i krążenia

• Ból i ściskanie w kl. piersiowej – lokalizacje, związek z

wysiłkiem, charakter (kłujący, ściskający, gniotący,

rozrywający), czas trwania, promieniowanie, natężenie,

czy ustępuje po nitroglicerynie, po jakim czasie.

• Ciśnienie krwi – skoki ciśnienia, towarzyszące bóle za

mostkiem, bóle głowy, od kiedy podwyższone ciśnienie

• Obrzęki – lokalizacja, występowanie rano czy wieczorem
• Omdlenie – czy towarzyszą inne dolegliwości czas

trwania, utrata przytomności – zupełna, czy częściowa,

objawy towarzyszące – bladość, sinica, drgawki, oddanie

bezwiedne moczu, stolca, przygryzienie języka, bóle za

mostkiem, oddanie czarnego stolca

• Objawy naczynioruchowe – cierpnięcie palców rąk i

nóg, zimne ręce, nogi, (martwe), bóle kończyn wysiłkowe,

zaczerwienienia skóry, uderzenia gorąca do głowy,

napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu

Wywiad – dolegliwości ze strony

innych narządów – układ

pokarmowy

• Łaknienie – brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do

mięsa, pewnych pokarm,

• Pragnienie – prawidłowe, zmniejszone, wzmożone
• Utrudnione połykanie – pokarmów stałych,

płynnych, ból przy połykaniu, kula histeryczna

• Odbijanie – puste, kwaśne, po jedzeniu, niezależne

od jedzenia, po zdenerwowaniu, zwracanie pokarmów

• Zgaga – po jakich pokarmach
• Bóle - w dołku podsercowym, w prawym, lewym

podżebrzu, inne miejsce, zależne i niezależne od

jedzenia, charakter – gniecenie, ucisk, silony, słaby

ból, czas trwania, ustępowanie samoistne po lekach,

promieniowanie pod lewą i prawą łopatkę, wzdłuż

ściany kl. piersiowej, w dół w kierunku j. brzusznej,

pachwiny, krzyża, bóle napadowe, stałe, zależne od

pory roku i dnia

Wywiad – dolegliwości ze strony

innych narządów – układ

pokarmowy

• Nudności – częstość i nasilenie
• Wymioty – rano na czczo, po jedzeniu, niezależnie od

posiłku, częstotliwość, okoliczności, objawy towarzyszące

• Wymiociny – ilość i wygląd, wymioty fusowate, krwią,

spożytymi pokarmami, treścią kwaśną, treścią zalegającą,

• Czkawka, wzdęcie brzucha – zależne i niezależne od

posiłku, czas trwania czkawki, objawy towarzyszące

• Stolec – częstość, normalne, biegunkowe, zaparte, ilość

obfite, skąpe, jakość, zbite, papkowate, płynne, bobkowate,

ołówkowate, zabarwienie normalne, smołowate, krwawe,

odbarwione, krwawienie z odbytnicy, guzki krwawnicowe,

• Żółtaczka – czas trwania, okoliczności pojawienia się,

objawy towarzyszące

Wywiad – dolegliwości ze strony

innych narządów – układ

moczowo-płciowy

• Ilość dobowa moczu

anuria (bezmocz) < 100ml /dobę
oliguria (skapomocz) 100 – 500 ml/dobę
polyuria (wielomocz) >2000ml/dobę, (10l/dobę w

moczówce prostej)

• Częstość – częste oddawanie (pollakisuria), nocne

oddawanie moczu (nycturia)

• Sposób oddawania – normalny, z przerwami, parcie na

mocz,

• Bóle przy oddawaniu moczu – pieczenie w cewce

(dysuria),

• Zatrzymanie moczu – (retentio urinae), bezwiedne

oddawanie moczu (incontinentia urinae),

• Wygląd moczu – jasnożółty, ciemny, krwawy, zabarwiony

(po lekach), kolor popłuczyn mięsnych

• Życie płciowe – PM, OM, skąpe, obfite, regularne

miesiączki, ciąża, porody,

Wywiad – dolegliwości ze strony innych

narządów – układ ruchu

• Bóle stawów, mięśni, kości, obrzmienie

stawów, zniekształcenia stawów

• Upośledzenie ruchów – czynnych ,

biernych, bóle przy ruchach, usztywnienie,
niemożność poruszania się, zaniki
mięśniowe,

• Przebieg – początek ostry, powolny, z

towarzysząca lub nie temperaturą.

• Lokalizacja zmian

Wywiad – dolegliwości ze strony innych

narządów – układ nerwowy

• Samopoczucie chorego, pamięć,

nerwowość, pobudzenie psychiczne,

ruchowe, apatia, omdlenia, zamroczenie,

śpiaczki, majaczenia,

• Bóle głowy, zawroty głowy, uderzenie

gorąca do głowy,

• Bezsenność – senność, lęki,
• Nerwobóle – brak czucia, przeczulica,
• Drgawki
• Zaniki mięśniowe, porażenie

Wywiad – dolegliwości ze strony innych

narządów – układ

wewnątrzwydzielniczy

• Pragnienie – wzmożone, wydalanie moczu

zwiększone,

• Łaknienie - wzmożone, brak łaknienia
• Zmiana głosu
• Zmiana barwy skóry
• Ciężar ciała - utrata, nadmierny,
• Owłosienie – utrata włosów, nadmierne

owłosienie,

• Zaburzenie wzrostu olbrzymi, karłowaty,

senność.

• Zaburzenia barwy głosu,
• Bóle głowy, drgawki

Wywiad – dotyczący życia

chorego

•

Choroby przebyte – od wczesnego

dzieciństwa – choroby zakaźne, gruźlica,

choroby weneryczne,

•

Urazy

•

Zabiegi operacyjne

•

Warunki mieszkaniowe

•

Zajęcia chorego (zawód wyuczony, zawód

wykonywany)

•

Odżywianie

•

Napoje,

•

Ubytek wagi ciała

•

Używki

•

Sen

Wywiad – dotyczący życia

rodzinnego

• Stan zdrowia rodziców – choroby,

jeżeli nie żyją – przyczyny śmierci,
(choroby układu krążenia – zawał serca,
nadciśnienie, choroby nowotworowe,
choroby przemiany materii, gruźlica,

• Choroby rodzeństwa: choroby

dziedziczne,

• liczba dzieci – ewentualne choroby

Badanie przedmiotowe

• Zapewnić odpowiednie warunki badania:

oddzielne pomieszczenie, parawan itp

(zapewnić intymność ale w obecności

pielęgniarki)
dobre oświetlenie, pomocna latarka,

ophtalmoskop, otoskop

• Oglądanie całego ciała i poszczególnych

części

• Obmacywanie – badanie palpacyjne
• Opukiwanie
• Osłuchiwanie

Badanie przedmiotowe

Badanie palpacyjne:
• ciepłe i suche ręce
• końcami palców
• całą dłonią
• badanie powierzchowne – obrona

mięśniowa, bolesność dotykowa, płyn

• badanie głębokie – narządów – wielkość,

ruchomość

• badanie jedną ręka lub dwoma
• badanie balotowania – płyn w j. brzusznej,

torbiel. powiększenie wątroby, badanie

nerki

Badanie przedmiotowe

Opukiwanie

• Natężenie odgłosu opukowego

jawny - narząd powietrzny
(odgłos głośny, długi i niski ) np. płuco
stłumiony - narząd bezpowietrzny

(odgłos cichy, krótki i wysoki) np. serce,
wątroba)
patologia – naciek zapalny w płucu (>5cm
ściany) - płyn w opłucnej
charakter bębenkowy
np. nad żołądkiem, jelitami,
metaliczny: jama o średnicy > 6cm

Badanie przedmiotowe

• Opukiwanie płuc

Porównawcze
linie orientacyjne na kl. piersiowej
stałe miejsca
Topograficzne granice płuc

• Badanie drżenia głosowego

Osłabione ludzie otyli, płyn w jamie
opłucnej, odma
Wzmożone – naciek

Badanie przedmiotowe

• Osłuchiwanie

bezpośrednie
pośrednie – za pomocą słuchawek

• Szmer oddechowy

pęcherzykowy prawidłowy, zaostrzony,

osłabiony
oskrzelowy, cichy, głośny, amforyczny
szmery oddechowe dodatkowe
rzężenia wilgotne: grubobańkowe,

średniobańkowe,
drobnobańkowe
rzężenia suche: furczenia, świsty
trzeszczenia
tarcie opłucnej

Document Outline