Nadciśnienie
wrotne
Konrad Pajączkowski
Konrad Szczęś
Michał Wojciechowski
Nadciśnienie
wrotne
Konrad Pajączkowski
Konrad Szczęś
Michał Wojciechowski
Nadciśnienie
wrotne
Zespół kliniczny charakteryzujący się
zaburzeniami hemodynamicznymi ,
powstającymi w wyniku utrudnionego
odpływu krwi z układu wrotnego do
układu żyły głównej dolnej.
NORMA 7-11 mmHg (0,98 -1,47 kPa)
(10 -15
cm H
2
O)
NADCIŚNIENIE > 15 mmHg (2,0 kPa)
(20 cm
H
2
O)
ANATOMIA
UKŁADU
WROTNEGO
3 główne korzenie
dł.8-10cm,
śred.15-20cm
brak zastawek
gałęzie boczne
oraz żż.wrotne
dodatkowe
ZESPOLENIA
PRZEŁYKOWE:
połączenie ż. żołądkowej lewej (ż.
wrotna)
z żż. przełykowymi oraz z żż.
przeponowymi dolnymi (ż.gł.dolna).
ODBYTNICZE:
ż. odbytnicza górna odprowadza krew do
ż.krezkowej dolnej i dalej do ż.wrotnej
ZESPOLENIA
c.d.
PĘPKOWE:
część żż.przypępkowych wnika do
przewodu w więzadle obłym wątroby i
uchodzi do lewej gałęzi ż.wrotnej
ZAOTRZEWNOWE (ścienne):
połączenie żż. wstępnicy , zstępnicy i
dwunastnicy z ż.krezkową górną i dolną
(tzw. Zespół RETZIUSA)
PODZIAŁ I PRZYCZYNY
Blok
przedwątrobowy
Blok wątrobowy
Blok nadwątrobowy
PODZIAŁ I PRZYCZYNY
c.d.
Blok przedwątrobowy:
- niedorozwój żyły wrotnej
- przekształcenie jamiste żyły
wrotnej
- ucisk z zewnątrz
- zakrzepica żyły wrotnej
PODZIAŁ I PRZYCZYNY
c.d.
Blok wątrobowy:
- marskość wątroby
Blok nadwątrobowy:
- niedrożność żył wątrobowych
- następstwo zaciskającego zap.
osierdzia
Schemat różnicowania
postaci nadciśnienia
wrotnego
ETAPY ROZWOJU
nadciśnienia wrotnego
Zwiększenie oporu przepływu dla krwi
wrotnej
Tworzenie się krążenia obocznego wrotno
- systemowego
Poszerzenie naczyń krążenia trzewnego i
zwiększenie przepływu
Zwiększenie objętości osocza
Poszerzenie naczyń systemowych
(krążenie hiperkinetyczne)
Następstwa nadciśnienia
wrotnego
objawy krążenia obocznego
splenomegalia (powiększenie
śledziony)
hipersplenizm (wzmożona
czynność śledziony)
wodobrzusze
Następstwa nadciśnienia
wrotnego
c.d.
Objawy krążenia obocznego
- żylaki przełyku oraz trzonu i dna
żołądka - krwawienie !
- żylaki odbytu
- widoczne żyły krążenia obocznego
pod skórą brzucha - głowa Meduzy
( 1%)
Następstwa nadciśnienia
wrotnego
c.d.
Splenomegalia
- śledziona tym większa,im bliżej jej
wnęki znajduje się przeszkoda
Następstwa nadciśnienia
wrotnego
c.d.
Hipersplenizm
-
zmniejszenie liczby krwinek czerwonych
(niedokrwistość)
-
zmniejszenie liczby krwinek białych
-
zmniejszenie liczby płytek krwi
Wycięcie śledziony prowadzi do szybkiego
ustąpienia tych zmian
Rozpoznanie
Stwierdzenie żylaków przełyku i
dna żołądka
Stwierdzenie splenomegalii i
wodobrzusza
Stwierdzenie portokawalnego
krążenia obocznego
Pomiar ciśnienia w żyle wrotnej
Stwierdzenie krążenia obocznego
w angiografii
DIAGNOSTYKA
nadciśnienia wrotnego
I. Endoskopia górnego odcinka
pp.
1. Żylaki przełyku
2. Żylaki żołądka (żż.żołądkowe
krótkie)
DIAGNOSTYKA
nadciśnienia wrotnego
c.d.
II. Pomiar ciś. w układzie wrotnym
1. splenomanometria
2. cewnikowanie żż. wątrobowych
III. Badania angiograficzne
1. splenoportografia
2. angiografia pnia trzewnego
3. hepatoportografia
DIAGNOSTYKA
nadciśnienia wrotnego
c.d.
IV. USG jamy brzusznej
- ocena drożności naczyń , kierunku
przepływu krwi i jej prędkości
- duże naczynia krążenia obocznego
- ocena struktury i wielkości wątroby
Leczenie
Leczenie choroby podstawowej
Leczenie krwotoków z żylaków
Leczenie wodobrzusza
Leczenie krwotoków z
żylaków
przetoczenie krwi jednoimiennej
tamponada żylaków za pomocą
zgłębnika Sengstakena-Blakmoore’a
leczenia farmakologiczne
- preparaty wazopresyny
(Terlipresyna,
Remestyp
- somatostatyna
- środki zwiększające krzepliwość
(EACA , witamina K)
Leczenie krwotoków z
żylaków
Leczenie endoskopowe
- skleroterapia (skuteczność 75-
93%). Ponowne krwawienie
występuje u 50-66% chorych
- endoskopowe podwiązywanie
żylaków gumowymi podwiązkami.
Leczenie operacyjne.
LECZENIE OPERACYJNE
Cel: zmniejszenie nadciśnienia w układzie
wrotnym lub ograniczenie dopływu krwi
wrotnej do żylaków przełyku
- najlepiej w trybie planowym , poza
okresem bezpośredniego zagrożenia
krwotokiem
- po wyrównaniu skutków poprzedniego
krwotoku
- gdy zawodzi próba leczenia
zachowawczego (tryb przyspieszony)
LECZENIE OPERACYJNE
c.d.
Przeciwwskazania:
1. Bezwzględne:
- stała puchlina brzuszna
- albuminy mniej niż 3mg%
- uszkodzony układ krzepnięcia
- śpiączka wątrobowa , zmiany w
EEG
LECZENIE OPERACYJNE
c.d.
Przeciwwskazania:
2. Względne:
- przebyte operacje w nadbrzuszu
- okresowa dekompensacja czynności
wątroby
- przedoperacyjne cechy encefalopatii
- cukrzyca (zwłaszcza rozchwiana)
KLASYFIKACJA OCENY RYZYKA
OPERACYJNEGO
wg Childa
A (znikome)
B (średnie)
C (wysokie)
Bilirubina w
Sur. (mg%)
<2,0
2 - 3
>3,0
Albumina w
Sur. (g%)
>3,5
3 - 3,5
<3,0
Wodobrzusze
-
Przemijające
Uporczywe
Zaburzenia
Neurologiczne
-
Zaznaczone
śpiączka
Odżywienie
b.dobre
Dobre
wyniszczenie
Śmiertelność w gr. A+B = 4,3% , w gr. C =
53%
RODZAJE OPERACJI
I.
Zespolenie ż.wrotnej z ż.gł.dolną
(tzw. przetoka Ecka) (zespol. „portokawalne”)
Wg. Whipple’a
Wg. Longmire’a
RODZAJE OPERACJI
c.d.
II. Zespolenie ż.śledzionowej z ż.nerkową
(z usunięciem śledziony) (zespol.”splenorenalne”)
- ok.. 1,5% zakrzepów pooperacyjnych , ok. 20% nawrotów krwawienia
RODZAJE OPERACJI
c.d.
III. Zespolenie ż.śledzionowej z ż.nerkową
(obwodowe) z zachowaniem śledziony
(operacja Warrena)
Niedrożność zespolenia w wyniku zmian
zakrzepowych w ok. 10%.
RODZAJE OPERACJI
c.d.
IV. Zespolenie ż.krezkowej górnej z
ż.gł.dolną
(operacja Drapanasa) (zespol.
„mezokawalne”)
- wszycie protezy naczyniowej pomiędzy pnie żylne
(zespol.typu H)
- głównie u chorych z niedrożną ż.wrotną po usuniętej
śledzionie
W przypadku nawracających krwotoków po
operacji zespol., posługujemy się metodami
zmniejszającymi dopływ krwi do żylaków
przełyku:
- operacja Tannera (wycięcie śledziony oraz
poprzeczne przecięcie i następcze zeszycie żołądka
poniżej wpustu)
- wycięcie dolnego odcinka przełyku i wpustu
- wycięcie 1cm odcinka dolnej części przełyku i
ponowne zespolenie przy użyciu staplera
- podwiązanie i przecięcie wszystkich żż.dolnego
odcinka przełyku i górnej części żołądka oraz
wycięcie śledziony.
RODZAJE OPERACJI
c.d.
V. TIPS (1989) - przezszyjne przezwątrobowe zespol.
wrotno-czcze za pomocą stentów (skutecz. 92-99%)
Przeciwwskazania :
1. Bezwzględne :
- prawokomorowa niewydolność serca
- ciężka niewydolność wątroby
- torbielowatość wątroby (ryzyko powikłań
krwotocznych)
2. Względne :
- nadmiernie ukrwione guzy wątroby
- encefalopatia wątrobowa
- zakrzepica ż.wrotnej .