Leki zwiększające
kurczliwość mięśnia
sercowego
Leki zwiększające
kurczliwość mięśnia
sercowego
Miarą wydajności pracy serca jest
objętość wyrzutowa i objętość
minutowa
Objętość wyrzutowa
jest to ilość
krwi wyrzuconej do krwiobiegu
podczas jednego skurczu serca.
Objętość minutowa
jest to ilość
krwi wyrzuconej do krwiobiegu
przez komorę serca w ciągu
l minuty.
Przewlekła zastoinowa
niewydolność serca jest złożonym
zaburzeniem czynności układu
krążenia, które pojawia się
w sytuacji, gdy serce nie jest już
w stanie przepompować na
obwód krwi dopływającej z
układu żylnego
W niewydolności krążenia
pochodzenia sercowego
występuje stopniowo narastające
osłabienie pracy serca,
spowodowane głównie
zwiększaniem oporów w krążeniu
obwodowym, a także
zmniejszeniem dopływu krwi do
tkanek.
W przebiegu niewydolności krążenia
pochodzenia sercowego występuje:
pobudzenie układu RAA
retencja sodu, obrzęki
zwiększenie obciążenia
wstępnego i następczego
przerost mięśnia sercowego
zastój krążenia
niedotlenienie krwi
duszność, sinica, zmęczenie
Skala NYHA przyjęta do określenia
stopnia niewydolności serca
I° - brak duszności i zmęczenia przy
wykonywaniu codziennych wysiłków oraz
(w stopniu Ia) występowanie duszności
przy większych wysiłkach
II° - występowanie duszności i zmęczenia
przy zwykłych, codziennych czynnościach
III° - występowanie duszności i zmęczenia
przy drobnych czynnościach codziennych
oraz brak tych objawów w spoczynku
IV° - występowanie duszności i zmęczenia
przy jakimkolwiek wysiłku i podczas
spoczynku
Niewydolność krążenia
pochodzenia sercowego może być
leczona ambulatoryjnie
w przypadkach I°, II° lub III° oraz
w szpitalu - przy niewydolności
serca IV° według skali NYHA
W leczeniu niewydolności krążenia
pochodzenia sercowego dąży się
do ułatwienia pracy serca i
polepszenia obiegu krwi przez
zmniejszenie oporów przepływu
krwi w krążeniu obwodowym,
polepszenie przepływu
wieńcowego, umiarowienie pracy
serca oraz zwiększenie
kurczliwości mięśnia sercowego
W celu uzyskania powyższych założeń,
w leczeniu ambulatoryjnym stosuje
się:
ograniczenie podaży NaCl
pętlowe leki moczopędne
tiazydowe leki moczopędne
leki moczopędne oszczędzające potas
inhibitory konwertazy angiotensyny I
leki blokujące kanały wapniowe
leki blokujące receptory angiotensyny II
pochodne hydralazynoftalazyny
leki blokujące receptory β-adrenergiczne
nitraty
leki przeciwarytmiczne
glikozydy nasercowe
W leczeniu szpitalnym
dodatkowo wykorzystuje się:
inhibitory fosfodiesterazy – 3
dopaminę
dobutaminę
nitroprusydek sodu
Glikozydy nasercowe
Glikozydy nasercowe składają się z aglikonu (geniny)
oraz części cukrowej
Aglikon jest związkiem steroidowym o ugrupowaniu
cyklopentanoperhydrofenantrenu połączonego
w pozycji 17β z nienasyconym pierścieniem
butenolidowym (glikozydy kardenolidowe) lub
kumalinowym (glikozydy bufadienolidowe). Zawiera
grupy hydroksylowe przy C3 i C14 oraz grupę
metylową lub aldehydową przy C10. Przestrzenne
ułożenie pierścieni w części steroidowej jest cis (A-B),
trans (B-C) i cis (C-D)
Część cukrowa glikozydów nasercowych zawiera
monosacharydy składające się z 6 atomów węgla
w układzie piranowym - najczęściej występują
metylopentozy (D-digitaloza, D-cymaroza),
metylodeoksypentozy (D-digitoksoza, D-oleandroza)
oraz D-glukoza
Aktywność leczniczą wykazują
tylko połączenia aglikonu z częścią
cukrową - aglikon warunkuje
działanie nasercowe, natomiast
część cukrowa siłę i czas działania,
rozpuszczalność, wchłanianie,
a także odpowiada za łączenie się
glikozydów z białkami krwi
i tkanek
Klasyfikacja glikozydów
nasercowych
Glikozydy grupy I - krótko działające,
niekumulujące się, stosowane pomocniczo
glikozydy: konwalii, miłka wiosennego,
oleandra, cebuli morskiej oraz do niedawna
stosowane w ostrej postaci niewydolności
krążenia pochodzenia sercowego glikozydy
strofantusa
Glikozydy grupy II - mające średni czas
działania, średnią zdolność kumulacji. Są to:
lanatozyd C, digoksyna, gitoksyna
Glikozydy grupy III - działające długo, silnie
kumulujące się. Zaliczamy do nich: lanatozyd A,
acetylodigitoksynę, digitoksynę
Właściwości glikozydów
nasercowych
glikozydy dobrze rozpuszczalne
w wodzie (strofantyna) praktycznie nie
wchłaniają się w przewodzie
pokarmowym i dlatego muszą być
podawane dożylnie
glikozydy rozpuszczalne w lipidach
wchłaniają się dobrze, np. digitoksyna
jest wchłaniana z przewodu
pokarmowego w około 100%
Leczenie glikozydami jest
prowadzone na pograniczu dawki
toksycznej
Glikozydy wykazują działanie:
kardiotropowe
moczopędne
parasympatykomimetyczne
zwężające naczynia
Działanie kardiotropowe
glikozydów nasercowych
batmotropowe dodatnie
tonotropowe dodatnie
inotropowe dodatnie
chronotropowe ujemne
dromotropowe ujemne
Działanie kardiotropowe
glikozydów nasercowych
działanie batmotropowe
dodatnie – zwiększenie
pobudliwości mięśnia
sercowego
działanie tonotropowe dodatnie
- zwiększenie napięcia mięśnia
sercowego
Działanie kardiotropowe
glikozydów nasercowych
działanie inotropowe dodatnie -
zwiększenie siły skurczów
mięśnia sercowego
działanie chronotropowe ujemne -
zmniejszenie częstości skurczów
serca
działanie dromotropowe ujemne -
zwolnienie przewodnictwa w
układzie przewodzącym serca
Zwiększenie stężenia potasu
osłabia działanie glikozydów,
natomiast zmniejszenie nasila.
W przypadku wapnia -
zwiększenie jego stężenia nasila
ich siłę działania, zaś
zmniejszenie osłabia.
Mechanizm działania
glikozydów nesercowych
Oddziaływanie glikozydów
nasercowych jest związane
z ich wpływem na aktywność
Na+, K+-ATPazy w błonie
komórkowej oraz
z oddziaływaniem na procesy
gromadzenia i uwalniania Ca2+
w komórce
Mechanizm działania
glikozydów nesercowych
Glikozydy nasercowe wiążą się
z Na+, K+- ATP-azą (w miejscu
wiązania potasu) i hamują jej
aktywność. To prowadzi do zwolnienia
procesu repolaryzacji
i utrudnia wydalanie jonów wapnia na
zewnątrz komórki. Zatrzymanie jonów
wapnia sprzyja zwiększeniu
kurczliwości
i pobudliwości komórki.
Działania niepożądane
glikozydów nasercowych
bezsenność
zaburzenia widzenia w postaci widzenia
barwnego i występowania mroczków
zaburzenia akomodacji
zaburzenia słuchu
bóle brzucha
nudności, wymioty, niekiedy biegunka
zaburzenia rytmu serca (rzadkoskurcz, blok
przedsionkowo-komorowy, a nawet blok
całkowity, zaburzenie rytmu przedsionków,
przedwczesne skurcze komór)
nasilenie niewydolności krążenia
ginekomastia
Wskazania do stosowania
glikozydów nasercowych
niewydolność krążenia
pochodzenia sercowego
niewydolność krążenia
z migotaniem przedsionków
i szybką czynnością komór
częstoskurcz nadkomorowy
Dawka stosowanych glikozydów
jest określana
w miligramach (rzadko
w jednostkach kocich, gołębich
lub międzynarodowych)
Zasadą dawkowania glikozydów
nasercowych jest podawanie
pierwszych dużych dawek
zwanych dawkami nasycającymi,
a następnie, kierując się obrazem
klinicznym i zapisem EKG, stosuje
się mniejsze dawki, tzw.
podtrzymujące
Leczenie zatruć
spowodowanych glikozydami
nasercowymi
podawanie we wlewie jonów
potasowych
zmniejszenie stężenia jonów
wapnia we krwi za pomocą
związków chelatujących
w zatruciach digoksyną -
stosowanie immunoglobulin
przeciwko glikozydom
naparstnicy
Digitalis purpurea (Naparstnica
purpurowa)
W świeżych
liściach
naparstnicy
purpurowej występuje
purpureaglikozyd A
i purpureaglikozyd B
. Podczas
suszenia po odszczepieniu od części
cukrowej cząsteczki glukozy ten
pierwszy ulega przekształceniu
w
digitoksynę
, a drugi w
gitoksynę
.
Digitalis lanata (Naparstnica
wełnista)
Pierwotnymi glikozydami
otrzymywanymi z liści naparstnicy
wełnistej są: lanatozyd A, lanatozyd B,
lanatozyd C. Glikozydami wtórnymi są
acetylodigitoksyna, deslanozyd
i digoksyna
Glikozydy strofantusa
W
nasionach Strophantus Kombe
podstawowym glikozydem jest
strofantozyd K
, składający się
z aglikonu - strofantydyny - oraz
z części cukrowej, zawierającej
cymarozę i dwie cząsteczki
glukozy.
Glikozydy strofantusa
W
nasionach Strophantus gratus
występuje glikozyd -
strofantyna G
(ouabaina) składająca się z aglikonu
ouabaigeniny oraz z reszty cukrowej
zawierającej jedną cząsteczkę
ramnozy
Nerium oleander
Surowiec zielarski: liść oleandra
(Folium Nerii Oleandri) zawiera
glikozydy nasercowe: m.in. oleandrynę
Convallaria majalis
Ziele zawiera ok. 40 różnych
glikozydów kardenolidowych.
Najwięcej jest ich w kwiatach, mniej
w liściach.
Konwalatoksyna stanowi największą
zawartość procentową wszystkich
glikozydów.
Miłek wiosenny (Adonis
vernalis)
Zielę miłka zawiera adonitoksynę
i cymarynę
Urginea maritima(Scilla
maritima)
Urginia morska (cebula morska)
zawiera glikozydy bufadienolidowe, do
których należą scylaren A,
proscylarydyna
Leki zwiększające kurczliwość mięśnia
sercowego przez hamowanie aktywności
fosfodiesterazy-3
Fosfodiesteraza-3 (PDE3) jest
enzymem, który w mięśniu sercowym
powoduje hydrolizę cAMP do 5-AMP.
cAMP pobudza podczas skurczu
fosforylację kanałów wapniowych typu
L, zwiększa uwalnianie jonów
wapniowych z siateczki
sarkoplazmatycznej oraz pobudza siłę
skurczu przez zwiększenie stężenia
jonów wapnia w cytoplazmie komórek.
Leki zwiększające kurczliwość mięśnia
sercowego przez hamowanie aktywności
fosfodiesterazy-3
Amrinon
Milrinon
Leki zwiększające kurczliwość mięśnia
sercowego przez hamowanie aktywności
fosfodiesterazy-3
Stosowanie tej grupy leków
ograniczają liczne działania
niepożądane, do których należą:
zaburzenia rytmu serca, hipotensja,
trombocytopenia, zaburzenia
gastryczne. Leki te mają zastosowanie
w ciężkiej ostrej niewydolności
krążenia, której nie można opanować
innymi lekami. Podaje się je wyłącznie
dożylnie w ciągłym wlewie nie dłużej
niż 48 h.
Leki sensytyzujące mięsień sercowy
na działanie jonów wapnia
Mechanizm działania leków na działanie jonów
wapnia polega na wiązaniu się tych leków z TnC
(Troponin Calcium-binding) i nasileniu reakcji
wyzwalającej skurcz miofibryli przez stabilizację
struktury TnC
w procesie wiązania wapnia oraz na zwiększeniu
wiązania wapnia przez TnC.
Wiązanie tych leków z TnC zależy od stężenia
Ca2+
w cytoplazmie komórek mięśniowych: nasila się
przy zwiększonym stężeniu jonów Ca2+ w okresie
poprzedzającym skurcz i w czasie skurczu,
natomiast zmniejsza się w okresie rozkurczu, gdy
dochodzi do spadku stężenia Ca2+.
Leki sensytyzujące mięsień sercowy
na działanie jonów wapnia
Pimobendan
Lewosimendan
Leki przywracają reaktywność TnC na
jony wapnia w niewydolnym mięśniu
sercowym. Związki wykazują również
w niewielkim stopniu właściwość
hamowania aktywności
fosfodiesterazy-3 i zwiększania
stężenia jonów wapnia w miocytach
mięśni.
Inne leki zwiększające kurczliwość
mięśnia sercowego
Glukagon
Dopamina
Dobutamina
Dopeksamina
Glukagon
zwiększa siłę skurczu i objętość
wyrzutową serca oraz podnosi
ciśnienie krwi; działa przez swoiste
receptory glukagonowe zwiększając
w mięśniu sercowym stężenie cAMP.
wzrost stężenia cAMP aktywuje
zależne od cAMP kinazy, które
prowadzą do fosforylacji podjednostek
kanału wapniowego typu L i do
fosforylacji lekkich łańcuchów miozyny
glukagon zwiększa stężenie glukozy
we krwi
Dopamina i dobutamina
działają sympatykomimetycznie
i pobudzają w sercu receptory β1,
zwiększają częstość oraz siłę
skurczów mięśnia sercowego; są
podawane we wlewie dożylnym;
działają krótko
Dopeksamina
Pobudza układ współczulny przez stymulację
receptorów β2 receptorów, hamuje wychwyt
zwrotny noradrenaliny. Przyspiesza akcję serca,
zwiększa jego wydajność minutową, powoduje
rozszerzenie naczyń krwionośnych na obwodzie
oraz zwiększa przepływ krwi w nerkach.
Jest stosowana do krótkotrwałego podtrzymania
krążenia w czasie zabiegów chirurgicznych na
sercu.
Może powodować wiele działań niepożądanych,
m.in. tachykardię, przejściową hipotensję,
zaburzenia rytmu serca, wymioty, drżenie,
bezdech, bóle głowy, swędzenie skóry.