Metody diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w onkologii

Metody diagnostyczne i

terapeutyczne stosowane w

onkologii

Igor Madej

Katedra Onkologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we

Wrocławiu

na bazie DCO

II Oddział Chirurgii Onkologicznej

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

DIAGNOSTYKA NOWOTWORÓW

Rozpoznanie i dokładna ocena

rozległości choroby za pomocą
dostępnych metod diagnostycznych

1. Wywiad: socjalny, rodzinny, narażenia,

seksualny, nałogi, przyzwyczajenia, nawyki
żywieniowe, ekspozycja na promieniowanie
jonizujące, UV. Objawy kancerofobii nie
wykluczają choroby nowotworowej.

DIAGNOSTYKA

NOWOTWORÓW

2. Badanie fizykalne:
badać należy całego chorego, m.in.
węzły chłonne obwodowe
badanie per rectum
badanie piersi
badanie ginekologiczne

Metody diagnostyczne

• Metody obrazowania

– RTG

• Klasyczne
• Tomografia (zdjęcia warstwowe)
• Wlewy kontrastowe
• angiografia

– CT
– NMR

Metody diagnostyczne c.d.

• Metody obrazowania c.d.

– mammografia
– USG
– Scyntygrafia
– Badania endoskopowe

• Cytologia

Metody diagnostyczne c.d.

• Biopsja

– Cienkoigłowa (BCI=BAC)
– Gruboigłowa
– Biopsja otwarta

• Intra

– Biopsja aspiracyjna
– mammotomiczna

Markery biologiczne

• CEA
• AFP
• βhCG
• CA 125, CA 19-9, CA-50, CA 15-3, CA 72-

• Kwaśna fosfataza
• SCG-Ag
• TPA
• Cyfra 21-1, α

-M

Stopniowanie kliniczne

• Staging

– 0 – rak in situ (nieinwazyjny, bez zmian

przerzutowych w węzłach chłonnych)

– I – wczesne i ograniczone miejscowo

naciekanie, brak przerzutów

– II – ograniczone się szerzenie nowotworu

i/lub mała ilość zmienionych przerzutowo
okolicznych węzłów chłonnych

Stopniowanie kliniczne c.d.

• Staging c.d.

– III – znaczne zaawansowanie miejscowe

(rozległy miejscowo nowotwór i/lub
większa ilość zmienionych przerzutowo
okolicznych węzłów chłonnych

– IV – znaczne zaawansowanie miejscowe

i/lub bez względu na wielkość zmiany
miejscowej obecność przerzutów
odległych

System TNM

• System stopniowania (AJCC-

2003)

– T (guz)
– N (węzły chłonne)
– M (przerzuty odległe)

Cecha T

• Tx- guz pierwotny nie może być

oceniony

• T0- brak tu
• Tis- carcinoma in situ
• T1, -2, -3, -4 odpowiadają

wzrastającej masie guza

Cecha T (rak piersi)

• T1- tu < 2 cm

• T2 - tu >2 cm, ale > 5 cm

• T3 - tu > 5 cm

• T4- tu każdej wielkości naciekający ścianę

klp lub skórę

–

T4a- naciek ściany klp

– T4b-obrzęk, owrzodzenie, guzki

satelitarne w skórze

– T4c- T4a i T4b

– T4d- rak zapalny

Cecha N

• Nx- regionalnych LN nie można

ocenić

• N0- brak przerzutów w LN
• N1, -2, -3, -4 odpowiadają

wzrastającej ilości węzłów objętych
procesem nowotworowym

Cecha N – raki okolicy głowy i szyi

Wszystkie umiejscowienia (z wyjątkiem nosogardła

)

Nx- brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych

• N0-brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

• N1-Przerzutowo zmienione pojedyncze węzły chłonne po

stronie guza o największym wymiarze nie przekraczającym

3 cm.

• N2a-Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym o

największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm, ale

większym niż 3 cm po tej samej stronieN2a

• N2b-przerzuty w licznych węzłach chłonnych po tej samej

stronie o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm,

• N2c liczne przerzuty obustronne lub po tej samej stronie o

największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm

• N3-Przerzuty pojedyncze lub mnogie obustronne lub tylko

po tej samej stronie o największym wymiarze

przekraczającym 6 cm.

Cecha M

• Mx – nie można ocenić obecności

przerzutów,

• M0 – nie stwierdza się obecności

przerzutów odległych

• M1 – obecność przerzutów odległych

UWAGA

• STAGING –

zawansowanie kliniczne

• GRADING –

stopień złośliwości

histologicznej:

– Gx – nie do oceny
– G1 – nowotwór dobrze zróżnicowany
– G2 – średnio zróżnicowany
– G3 – mało zróżnicowany
– G4 – niezróżnicowany – carcinoma indifferentiatum

Zasady leczenia

onkologicznego

1. Ustalenie rozpoznania hist. - pat.
2. Określenie stopnia zaawansowania

klinicznego.

3. Ocena stanu ogólnego chorego.
4. Znajomość przebiegu naturalnego

choroby.

5. Ustalenie strategii postępowania.

Zasady leczenia

onkologicznego

6. Ocena technicznych możliwości

przeprowa- dzenia leczenia

(chirurgia, RTH, CHTH).
7. Uzyskanie zgody chorego na

leczenie.
8. Ocena odpowiedzi na leczenie.
9. Rehabilitacja i protezowanie.

Zasady leczenia

• Leczenie zespołowe
• Leczenie planowane
• Ocena skuteczności leczenia

– Całkowita remisja
– Częściowa remisja
– Brak zmian
– Progresja choroby

Chirurgia

Jest stosowana u większości chorych

(75 - 80 %), u których
przewiduje się wyleczenie.

Przez wiele stuleci była to jedyna

metoda leczenia.

Aseptyka onkologiczna w

chirurgii:

 usuwanie nowotworu w całości
 usuwa się ognisko wraz z dorzeczem

węzłów chłonnych w jednym bloku
(„en block”)

Leczenie systemowe

•

Chemioterapia

•

Hormonoterapia

•

Immunoterapia

– Przeciwciała

– Immunotoksyny

– Radioimmunoterapia

– IL, IFN, LAK

•

Leczenie celowane

– Inhibitory przekazu sygnału

– Inhibitory angiogenezy

– Przeciwutleniacze

– Inhibitory metallomatriksproteinaz

•

Terapia genowa

Chemioterapia

• CT monolekowa vs wielolekowa
• Zasady doboru cytostatyków
• Cel leczenia
• Współczynnik ryzyko/korzyść
• Toksyczność leczenia
• Leczenie systemowe vs miejscowe
• Leczenie systemowe + miejscowe=

leczenie skojarzone

Chemioterapia

• Zasady doboru cytostatyków:

– Leki o różnym mechaniźmie działania
– Leki nie dające oporności krzyżowej
– Których toksyczność nie nakłada się
– Podawane w maksymalnych

tolerowanych dawkach w odpowiednim
rytmie

Chemioterapia

•

Cele leczenia:

– Radykalna vs paliatywna
• CT choroby w stadium uogólnienia (pierwotna)
• CT uzupełniająca

Rak piersi
Rak jelita grubego
Rak jajnika

• CT neoadiuwantowa

Rak piersi
NDRP
Nowotwory u dzieci

• Skojarzona z RT

DRP
Nowotwory regionu głowy i szyi

Chemioterapia

• Nowotwory, w których CT- jako

samodzielna metoda leczenia

stosowana jest z intencją wyleczenia:

– Ostre białaczki
– Chłoniaki
– Choroba trofoblastyczna
– Nowotwory germinalne
– Nowotwory u dzieci

Chemioterapia

• Nowotwory, w których CT w skojarzeniu

z innymi metodami leczenia

onkologicznego jest stosowana z

założeniem radykalnym:

– Rak piersi
– Rak jajnika
– Rak jelita grubego
– Mięsaki tkanek miękkich u dzieci
– DRP
– Nowotwory u dzieci

POWIKŁANIA PO CT

0(dni)

mies,lata

Neutropenia

Zespół śluzówkowy

Infekcje

Powikłania metaboliczne

Niedokrwistość

Kolejny cykl CT

Powikłania późne

Toksyczność CT, CT/RT w

leczeniu nowotworów regionu

głowy i szyi

•Zapalenie śluzówek

– CT- 40-50%
– RT- 60%
– CT+RT- 80%

Radioterapia

• 1985-Wilhelm Conrad Roentgen odkrył promieniowanie

elektromagnetyczne mające zdolność przenikania

przez ciała stałe (promieniowanie rentgenowskie)

• 1898-Maria Skłodowska-Curie, Piotr Curie wyizolowali z

rud uranu radioaktywny pierwiastek polon, następnie

odkryli rad.

• 1900- promieniowanie radioaktywne emitowane przez

rad (promieniowanie gamma niszczy tkanki żywe).

• 1912-pierwsza bomba radowa-do teleterapii –Szpital

Kobiecy we Wrocławiu

• 1932-Instytut Radowy-Warszawa
• 1951- bomby Kobaltowe
• 1952-Przyśpieszacz Liniowy-Londyn

Teleterapia

• źródło promieniowania znajduje się w

odległości od napromienianego obiektu

• promieniowanie gamma (Bomby

kobaltowe) -otrzymywane z rozpadu
kobaltu o energii1,25 MeV. T1/2 Co60-5,27
lat-spadek aktywności-korekta mocy dawki

• fotony X 4-25 MeV (Przyspieszacze

Liniowe)- napromienianie zmian
położonych w głębi ciała

Teleterapia

• elektrony – (Przyspieszacze Liniowe) - do

napromieniania zmian położonych

powierzchownie, zasięg wiązki zależy od jej

energii (ok.1/3-np.elektrony o energii 9 MeV-

pochłaniane są na drodze 3 cm, oszczędzając

tkanki leżące >3 cm). Krótki zasięg

• promieniowanie protonowe-charakterystyczny

rozkład dawki-pik-gałka oczna

• promieniowanie neutronowe-które działa

również w tkankach słabo- lub

nieutlenowanych

Promieniowanie 

Co 1,25 MeV

Promieniowanie X
6 MeV 100 keV

Procentowe dawki głębokościowe dla różnych energii promieniowania elektromagnetycznego

100

Promieniowanie

megawoltowe

• Odczyny popromienne ze strony skóry

słabsze

• Wiązka promieniowania ostro ograniczona w

obrębie napromienianej objętości, lepszy

rozkład dawki

• Mniejsze pochłanianie promieniowania

• Mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia

popromiennego kości

• Mniejsze odczyny ogólne

• Wydajność aparatów lepsza, czasy

napromieniania krótsze, napromieniana

większa liczba pacjentów

4 2 0 2 4 (cm) 4 2 0 2 4 (cm)

4 2 0 2 4 (cm)

26 cm

Rozkład izodoz pojedynczej wiązki promieniowania o róznej energii

Promieniownie rtg

WP: 1,5 mm Cu



Akcelerator

23 MeV

100

Brachyterapia

• źródło promieniowania w obrębie

tkanek (terapia śródtkankowa)

• jam ciała (terapia wewnątrzjamowa)
• na powierzchni ciała- terapia

kontaktowa

Brachyterapia

• Źródła izotopowe: kobalt, cez, iryd
• Wysoka dawka frakcyjna. Zaoszczędzenie

tkanek zdrowych

• Selektrony LDR-cez kobalt; na rozkład

dawki-kształt izodoz wpływa sekwencja
peletek aktywnych i nieaktywnych

• Selektron HDR-iryd- źródło kroczące-na

rozkład dawki wpływa czas postoju i
odległość między poszczególnymi
miejscami postoju

• Leczenie radykalne-leczenie z założeniem

wyleczenia, w nowotworach

lokoregionalnych, dostatecznie

promienioczułych i z określoną lokalizacją

• Paliatywne- cel zahamowanie procesu

nowotworowego, zmniejszenie masy

nowotworu, w nowotworach o wysokim

zaawansowaniu, lub o niskim stopniu

promienioczułości.

• Leczenie objawowe- zmniejszenie lub

okresowe zniesienie dolegliwości.

Niezbędne

• Rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne

• Określenie stopnia zaawansowania. Precyzyjne

ustalenie lokalizacji i zasięgu nowotworu

• wyleczenie stanów zapalnych w obszarze który

będzie objęty leczeniem promieniami

• wyleczenie zębów, ekstrakcja, zagojone

zębodoły

• usunięcie elementów metalowych- aby

zapobiec powikłaniom popromiennym

– wczesnym w trakcie radioterapii,

– póżnym występującym po zakończeniu radioterapii-

np. martwica popromienna żuchwy, złamanie

żuchwy

radioterapia uzupełniająca

Wskazania na podstawie stopnia

zaawansowania miejscowego przed
zabiegiem, opis zabiegu operacyjnego,
wynik badania histopatologicznego
uwzględniający zmianę pierwotną, rodzaj
histologiczny nowotworu złośliwego,
grading i stan węzłów chłonnych-komórki
raka w węzłach chłonnych, naciekanie
torebki węzła ,tkanki tłuszczowej
okołowezłowej, zatory w naczyniach
chłonnych i zatory w naczyniach żylnych.

Dawka w narządach

krytycznych

• Dawki tolerancji dla narządów

krytycznych-TD5/5 i TD50/5

• Wartość dawek całkowitych, z

którymi wiąże się odsetkowe (5% lub
50%) ryzyko wystąpienia późnych
powikłań popromiennych do 5 lat od
zakończenia leczenia.

Leczenie radykalne

• Dawka frakcyjna-1,8-2,0 Gy /frakcję
• Grey-wielkość dawki pochłoniętej
• Dawka całkowita w terenie głowy szyi

dla nowotworów nabłonkowych
złośliwych =raków

– 60-66-70 Gy/30-33-35 frakcji.

podawanych codziennie przez 5 dni w
tygodniu Czas leczenia promieniami – 6-
7 tygodni.

Hiperfrakcjonacja

• podanie dwóch lub więcej frakcji dziennie z

przerwą co 4-6 godzin.

• Zmniejszona dawka frakcyjna-zwiększona

całkowita. Czas leczenia j.w.

• Frakcjonowanie przyspieszone-skrócenie

czasu leczenia przy niezmienionej lub

nieznacznie zmniejszonej wysokości dawki

frakcyjnej i całkowitej. Frakcje 2-3x dziennie

• W nowotworach o wysokim potencjale

repopulacyjnym

Dawka

A B

Miejscowe
wyleczenie guza

Poważne powikłania
popromienne

Wykreślone teoretyczne krzywe obrazujące prawdopodobieństwo miejscowego wyleczenia guza
i ryzyko poważnych powikłań popromiennych w zależności od dawki promieniowania.
Odległość pomiędzy krzywymi określa tzw. współczynnik terapeutyczny.