Koagulopatią nazywamy zaburzenia
krzepnięcia krwi, a zatem z jednej
strony upośledzenie procesu
krzepnięcia krwi i zatrzymania
krwawienia oraz z drugiej strony
nadmierną krzepliwość krwi, co
prowadzi do powstawania
wewnątrznaczyniowych zakrzepów.
•
Proces krzepnięcia krwi jest bardzo
złożony. Wyróżnia się 4 jego fazy - fazę
wstępną, fazę 1, fazę 2 i fazę 3.
•
W fazie wstępnej powstaje aktywna
tromboplastyna.
•
Proces wytwarzania się tromboplastyny
jest wypadkową kaskadowej reakcji
poszczególnych składników układu
zewnątrz- i wewnątrzpochodnego, w
której uczestniczy kilkanaście różnych
czynników, m.in. czynnik IV (jony
wapnia).
•
Faza 1 polega na powstawaniu trombiny.
Aktywna tromboplastyna działa na
protrombinę wytwarzaną w wątrobie
przekształcając ją w trombinę.
•
W fazie 2 trombina działając na
fibrynogen przekształca go w fibrynę
(włóknik). Tworzy się tzw. czop
hemostatyczny - siatka fibryny, w której
oczkach zostają uwięzione elementy
morfotyczne krwi.
•
Skrzep ten po pewnym czasie kurczy się -
występuje tzw. retrakcja skrzepu.
W fazie 3 dochodzi do rozpuszczenia
skrzepu (fibrynolizy) pod wpływem
plazminy powstałej z plazminogenu.
Plazmina (fibrynolizyna) jest enzymem
proteolitycznym - karboksypeptydazą.
Pod wpływem różnych czynników oraz
w różnych stanach chorobowych może
dojść do zaburzeń krzepnięcia krwi -
koagulopatii.
Leki przeciwkrwotoczne (haemosiatica)
są to leki hamujące krwotoki i
krwawienia.
Leki przeciwkrwotoczne można
podzielić w zależności od punktu
uchwytu i mechanizmu działania na 3
grupy:
1. Leki zwiększające krzepliwość krwi
- zwiększenie zawartości składników
biorących udział w procesie krzepnięcia
krwi.
2. Leki hamujące fibrynolizę
(rozpuszczanie się wytworzonego
skrzepu).
3. Leki kurczące i uszczelniające
naczynia krwionośne (leki zwężające
naczynia i zmniejszające ich
przepuszczalność).
Zwiększenie krzepliwości krwi można
osiągnąć przez zwiększenie zawartości
składników biorących udział w
krzepnięciu krwi, ich aktywacji lub
hamowania inaktywatorów krzepnięcia
krwi oraz hamowania procesu
fibrynolizy (inhibitory fibrynolizyny-
plazminy).
1. Leki zawierające tromboplastynę
(preparaty z tkanek lub płytek
zwierzęcych) - wzmagają przechodzenie
protrombiny w trombinę; wyciągi z
tkanek są stosowane zwykle miejscowo.
2. Leki wzmagające wyzwalanie się
tromboplastyny płytkowej -
hipertoniczne roztwory NaCI i glukozy
mogą powodować uszkodzenie na
drodze fizykochemicznej krwinek
płytkowych, a w następstwie
wyzwolenie z nich tromboplastyny i
zwiększenie jej stężenia we krwi
(działanie niepewne).
3. Leki wzmagające wytwarzanie
protrombiny - witaminy K; skuteczne
głównie w stanach hipoprotrombinemii.
4. Leki zawierające trombinę (preparaty z
krwi bydlęcej) powodują
natychmiastowe przechodzenie
fibrynogenu w fibrynę i powstawanie
skrzepu; stosowane wyłącznie
miejscowo lub doustnie (w
krwawieniach z przewodu
pokarmowego).
5. Leki unieczynniające inaktywatory
protrombiny (heparynę) - siarczan
protaminy, błękit toluidynowy;
skuteczność głównie w
hiperheparynemii.
6. Leki zwiększające liczbę krwinek
płytkowych - wzmagają krzepliwość
prawdopodobnie również przez
zwiększenie stężenia tromboplastyny
płytkowej.
7. Leki zawierające fibrynę - gąbki i błony
fibrynowe (często nasączone trombiną),
stosowane miejscowo do tamowania
krwawień; podobnie działają gąbki z
oksycelulozy i gąbki żelatynowe.
8. Leki osoczopodobne.
9. Sole wapniowe - działanie niepewne.
10. Inhibitory układu fibrynolitycznego
(antifihrinolyrica).
Ostatnio w szczególnych postaciach
skaz krwotocznych stosuje się
wyizolowane czynniki biorące udział w
krzepnięciu krwi - np. czynnik VIII w
hemofilii typu A, czynnik IX w hemofilii
typu B oraz inne czynniki (np. czynnik
VII i X w niedoborach).
Środki zwiększające rozpad krwinek
płytkowych
Leki zwiększające liczbę krwinek
płytkowych
Leki zwiększające wytwarzanie
protrombiny - witaminy K
Leki osoczopochodne
Środki unieczynniające heparynę
Sole wapniowe
Roztwory hipertoniczne wprowadzone
dożylnie w większych ilościach
powodują wzmożony rozpad krwinek
płytkowych, wskutek czego zwiększa się
zawartość tromboplastyny we krwi, a
tym samym krzepliwość krwi.
Do tamowania krwawień używa się
niekiedy 40% roztworu glukozy i 10%
roztworu chlorku sodowego
podawanych dożylnie w ilości 10-50 ml.
Praktyczna wartość ich jest niewielka.
Miejscowo stosuje się czasem gazę
chirurgiczną, poddaną działaniu
dwutlenku azotu. Szorstkość
powierzchni tej gazy przyspiesza rozpad
krwinek płytkowych i uwalnianie się
tromboplastyny.
Lekiem zwiększającym krzepliwość
krwi, głównie przez wzmożenie
wytwarzania krwinek płytkowych, jest
etamsylat.
Uszczelnia on również śródbłonki
naczyń i zmniejsza ich łamliwość.
Skraca także czas krwawienia bez
zmiany czasu protrombinowego.
•
Stosuje się go w plamicach
naczyniowych, pozakaźnych, w
krwotokach jako lek wspomagający oraz
przed i po zabiegach chirurgicznych.
•
Cyclonamine - etamsylat, tabletki 0,25 g
oraz ampułki 0,25 g/2 ml; stosuje się
doustnie co 8 godz. 0,5 g oraz im. lub iv.
0,5-1,0 g (w krwotokach ostrych
dodatkowo 0,5 g co 4-6 godzin).
•
Witaminy K są niezbędne do wytwarzania
protrombiny w wątrobie.
•
Brak lub niedobór witaminy K powoduje skazę
krwotoczną - znaczne przedłużenie, a nawet
zahamowanie procesu krzepnięcia krwi.
•
Do awitaminozy K dochodzi najczęściej w
żółtaczkach mechanicznych, kiedy z powodu
braku żółci w przewodzie pokarmowym
witamina K nie ulega wchłonięciu, poza tym
przy wyjałowieniu przewodu pokarmowego
antybiotykami o szerokim zakresie działania i
w zatruciu antywitaminami K.
Podobne właściwości farmakologiczne
do witamin K (wzmaganie syntezy
protrombiny w wątrobie) ma wiele
związków. pochodnych naftochinonu.
Niektóre z nich są rozpuszczalne w
wodzie, a zatem wchłaniają się z
przewodu pokarmowego również w
nieobecności żółci.
Skazy krwotoczne na tle hipoprotrombinemii,
zahamowania syntezy czynnika VII, IX i X w
wątrobie oraz w upośledzonym wchłanianiu
witaminy K z jelit.
Przeciwwskazaniem do podawania witaminy K
jest hemofilia, plamica oraz
hiperprotrombinemia na tle ostrych chorób
wątroby.
1. Vitaminum K - menadion; stosuje się
doustnie w tabletkach 0,01 g co 8-24
godz. 1 tabletkę oraz we
wstrzyknięciach domięśniowych w
ampułkach 0,01 g/1 ml i 0,05 g/l ml w
dawkach 0,01-0,05 g dziennie.
2. Vitacon (Konakion, Kanaiit) -
fitomenadion (syntetyczna pochodna
naftochinonu), ampułki 0,01 g/0,5 ml;
0,01 g/1 ml; stosuje się i.m. 0,01 g lub
iv. 0,01 g we wlewie kroplowym.
Trombina jest enzymem
proteolitycznym trawiącym fibrynogen i
wytwarzającym z niego wysoko
spolimeryzowany włóknik - fibrynę,
której siatka tworzy skrzep krwi.
Trombina handlowa jest to suchy
proszek otrzymywany z krwi.
•
Trombina dodana do pełnej krwi
powoduje jej natychmiastowe
skrzepnięcie, dlatego może być
stosowana wyłącznie miejscowo,
najczęściej w chirurgii.
•
Roztworem trombiny nasyca się
gąbczaste płytki sporządzane z włóknika
ludzkiego, przykłada na krwawiącą
wątrobę czy nerkę i zaszywa ranę.
Krwawienie ustaje prawie natychmiast.
•
Gąbki fibrynowe lub żelatynowe
nasycane trombina stosuje się również
po ekstrakcji zębów.
Podobnie działają inne enzymy
proteolityczne, jak papaina i trypsyna.
Szczególny wpływ na krzepnięcie krwi
wywierają jady niektórych wężów, m.in.
jad żmii, jad węża mokasyna, jad
grzechotnika, działające tylko po
podaniu pozajelitowym.
Większe zastosowanie w lecznictwie
znalazł preparat, uzyskany z węża
Bollrops jararaca - stosowany
miejscowo i ogólnie, zwłaszcza w
chirurgii przy trudnych do opanowania
krwawieniach, poza tym w skazach
krwotocznych.
•
Gastrotrombina 500, -10 000 - trombina
(preparat z krwi bydlęcej), proszek 10 000 j.m.;
stosowana doustnie po rozpuszczeniu torebki w
1/2 szklanki wody w leczeniu krwawień z
przewodu pokarmowego.
•
Trombina 400, -5000 (Thrumbostat, Thrombostat
Kił) - ampułki 400 i 5000 j.m. fiolki 1000, 5000,
10 000 i 20 000 j.m. oraz zestawy; stosuje się
miejscowo w hamowaniu zewnętrznych krwawień
w ginekologii, chirurgii, laryngologii i
stomatologii. Uwaga - nie podawać donaczyniowo
(możliwość powstania masywnego zakrzepu!).
•
Spongostan anal (Spongostan Dental, Spongoslan
film, Spongostan special, Spongostan standard) -
gąbki żelatynowe różnych rozmiarów stosowane
miejscowo w celu zahamowania krwawienia.
•
Jest to naturalne białko organizmu
biorące udział w krzepnięciu krwi, w
fazie zwanej fibrynogenezą.
•
Cząsteczka fibrynogenu jest dimerem
złożonym z dwóch podjednostek
polipeptydowych. Pod wpływem
trombiny fibrynogen ulega
rozszczepieniu z wytworzeniem fibryny,
która polimeryzując tworzy skrzep.
•
Są schorzenia, w których istnieje
wrodzony niedobór lub brak
fibrynogenu (afibrynogenemia).
Fibrynogen jest lekiem
osoczopochodnym, który stosuje się w
krwawieniach u chorych z wrodzoną
hipo-, dys- i afibrynogenemią oraz w
nabytych zespołach niedoboru
fibrynogenu (niewydolność wątroby,
DIC, hiperfibrynoliza), a także u
chorych z ww. zagrożeniami
poddawanych zabiegowi
chirurgicznemu.
Rzadko mogą wystąpić reakcje
alergiczne, gdy jest szybko podawany
może spowodować zakrzep
śródnaczyniowy, częstoskurcz i sinicę.
Fibrynogenu nie należy stosować w
objawowej chorobie zakrzepowo-
zatorowej, w obrzęku płuc i w
bezmoczu.
1 Fibrinogen Immuno (Haemocomplettan
P) - fiolki 1,0 g; stosuje się we wlewie iv.
1,0-2,0 g pod kontrolą stężenia
fibrynogenu w osoczu.
2. Beriplast P 0,5 ml, 1,0 ml, -3,0 ml -
koncentrat fibrynogenu + czynnik XII (1.
fiolka), aprotynina (2. fiolka) trombina (3.
fiolka), chlorek wapnia (4. fiolka); zestaw
4 fiolek; klej tkankowy stosowany
miejscowo (po zmieszaniu wszystkich
fiolek) w niewielkich krwawieniach
tętniczych i żylnych, a zwłaszcza w
krwawieniach powierzchniowych.
•
W koagulopatiach spowodowanych wrodzonymi
(hemofilia A i B, hipo-prokonwertynemia i in.) lub
nabytymi (w przebiegu marskości wątroby, u
chorych leczonych doustnymi antykoagulantami,
w niedoborach witaminy K i in.) niedoborami
różnych czynników krzepnięcia stosuje się
preparaty osoczopochodne zawierające
koncentraty jednego bądź kilku czynników
krzepnięcia. Podaje się je zarówno
profilaktycznie, jak i leczniczo (w przypadku
krwawień lub konieczności natychmiastowego
zabiegu chirurgicznego).
•
Najczęściej stosuje się koncentraty czynnika VIII
(hemofilia A), koncentraty czynnika IX (hemofilia
B), koncentraty czynników krzepnięcia grupy
protrombiny i opisany powyżej fibrynogen.
•
Koncentrat czynnika IX (Bebulin Faktor IX,
Koncentrat Humań, Bio-koag IX, Factor IX P.
Behring) - flakon 400, 500 i 600 j., fiolki 200, 250,
300, 500, 600, 1000 i 1200 j.m.
•
Bio-koag VIII Czynnik VIII (Metoda M) , Factonord
(Nordiocto), Faktor VIII CP Behring, Kryobulin
Factor VIII concentrate) - fiolki 250, 500 i 1000 j.m.
•
Factor VII Konzentrat TIM IV - fiolki 500 j.m.
•
Beriplex P (Prothomplex Total TIM IV, Prothromplex
TIM IV) - koncentrat osoczowych czynników
krzepnięcia grupy protrombiny (czynnik II, czynnik
VII, czynnik IX, i czynnik X) + heparyna i
antytrombina III (stabilizatory) - fiolki 200, 240, 400
i 600 j.m.
•
Feiba Tim 4 Immuno – preparat zawiera aktywatory
i prekursory czynników krzepnięcia zespołu
protrombiny, w tym aktywowany czynnik VII i
czynnik IX; fiolki 500 i 1000 j.m.
•
Heparyna jest enzymem
unieczynniającym protrombinę.
•
Środki, które z kolei unieczynniają
heparynę, doprowadzają wtórnie do
zwiększenia stężenia protrombiny
(zasadowe białko).
•
Środki te są stosowane w zwalczaniu
krwawień wywołanych
przedawkowaniem heparyny lub
hiperheparynemii na innym tle (np. we
wstrząsie anafilaktycznym).
Protaminum sulfuricum - siarczan
protaminy, ampułki 0,05 g/5 ml; stosuje
się we wlewie dożylnym w 250-500 ml
izotonicznego roztworu chlorku
sodowego.
•
Sole wapniowe są niepewnie działającymi
lekami przeciwkrwotocznymi.
•
Działanie ich polega przede wszystkim na
zwiększaniu we krwi stężenia wapnia
zjonizowanego, biorącego udział w
procesie krzepnięcia krwi, co może mieć
znaczenie przeciwkrwotoczne jedynie w
hipokalcemii.
•
Poza tym jony wapniowe zmniejszają
przepuszczalność nabłonków naczyń
włosowatych („uszczelniają włośniczki"),
co również, w pewnej mierze zapobiega
powstawaniu wybroczyn.
•
Calcium chloratum - chlorek wapniowy,
ampułki 1,0 g/10 ml; stosuje się i.v. we
wstrząsie anafilaktycznym, skazie
wysiękowej, tężyczce, hipokalcemii i w
obrzęku naczynioruchowym w dawce
1,0 g.
•
Calcium 10% „Polfa" - glukobionian
wapniowy, ampułka 10% 5 i 10 ml;
stosuje sie i.m. lub i.v. w stanach
niedoboru wapnia i chorobach
alergicznych 5-10 ml co 8-24 godz.
•
Proces fibrynolizy decyduje o
rozpuszczeniu wytworzonego skrzepu
ogólne składającego się głównie z fibryny.
Fibrynoliza zachodzi pod wpływem
uwalniania tkankowych aktywatorów
plazminogenu, co powoduje
przekształcenie go w plazminę.
•
Nadmierna fibrynoliza prowadzi do skazy
krwotocznej.
•
Przyczyną mogą być różne stany
chorobowe, m.in. choroby wątroby, zabiegi
chirurgiczne. Istnieje zespół, zwany
zespołem wewnątrznaczyniowego
wykrzepiania, w wyniku którego następuje
wtórne uczynnienie fibrynolizy.
W tych wszystkich stanach stosuje się
środki antyfibrynolityczne.
Należą do nich m.in.:
kwas e-aminokapronowy,
kwas traneksamowy
aprotynina.
Mogą wywoływać nudności, wymioty,
bóle i zawroty głowy oraz ortostatyczne
spadki ciśnienia krwi.
•
Jest to związek syntetyczny zbliżony do
aminokwasu lizyny.
•
Jest bardzo silnym inhibitorem proteaz,
przy czym szczególnie silnie hamuje
aktywatory plazminogenu,
streptokinazę i urokinazę oraz w
mniejszym stopniu inne enzymy
proteolityczne.
•
Główne jego działanie polega na
ochronie wytworzonego skrzepu i jego
stabilizacji.
EACA stosuje się profilaktycznie przed
niektórymi zabiegami operacyjnymi
poza tym u kobiet z nadmiernym
krwawieniem miesiączkowym, u
chorych na hemofilię (z wyjątkiem
krwiomoczu w przebiegu hemofilii,
kiedy to podanie EACA może
spowodować powstanie skrzepów w
drogach moczowych i ich
zablokowanie), przed ekstrakcją zębów
i in.
Acidum -aminocapronicum - proszek,
syrop 20%, granulat 50% i ampułki 4.0
g/20 ml; Preparat i
stosuje się doustnie w dawce 0,05
g/kg/24 h w 4-6 porcjach oraz iv.
Początkowo 4,0 g. dawkowanie
następnie co godz. 1,0-1,5 g do dawki
30,0 g/dobę.
Działa silniej anty fibrynolitycznie niż
EACA, jest lepiej tolerowany i mniej
toksyczny.
Bezpośrednio hamuje aktywatory
plazminogenu (streptokinazę) oraz
pośrednio aktywatory tkankowe i
urokinazę.
Stosuje sie go w zapobieganiu i leczeniu
stanów wzmożonej fibrynolizy
(krwawieniach z przewodu
pokarmowego oraz przed zabiegami
urologicznymi).
Esacyl - tabletki powlekane 0,25 i 0,5 g.
płyn do picia 1,0 g/10 ml oraz ampułki
0,5 g; stosuje się doustnie 2,0-4,0
g/dobę w dawkach podzielonych oraz
im. lub iv. 0,5 g co 8-24 godz.
Polipeplyd wyizolowany z płuc wołu,
zawierający podobnie jak dwa inne
środki antyfibrynolityczne lizynę.
Działa hamująco na wiele układów
enzymatycznych - przede wszystkim na
układ fibrynolityczny, na układ
krzepnięcia krwi, układ kininowy i
trypsynę.
Głównym zastosowaniem aprotyniny
jest zespół wewnątrznaczyniowego
wykrzepiania.
Stosowana jest również w ostrym
zapaleniu trzustki.
Aprotynina hamuje zarówno krzepnięcie
krwi, jak i fibrynolizę.
Trascolan - ampułki
•
Większość leków kurczących naczynia
podwyższa równocześnie ciśnienie krwi,
co wzmaga krwawienie.
•
Do tamowania krwawienia stosujemy
zatem leki naczyniowe bezpośrednio na
miejsce broczące, w przypadku
powierzchownych krwawień ze skóry i
błon śluzowych, np. adrenalinę
(epinefrynę) lub środki ściągające
(jodynę, wodę utlenioną, taninę, ałuny i
in.).
•
Z leków działających ogólnie stosuje się
alkaloidy sporyszu, jednak wyłącznie w
krwawieniach z macicy (krwotoki
poporodowe, nadmierne krwawienia
miesiączkowe i krwawienia spowodowane
nowotworami lub stanami zapalnymi
macicy).
•
Alkaloidy te kurczą nie tylko zranione
naczynia, ale równocześnie i mięsień
macicy, który zaciska broczące naczynie.
•
Najczęściej stosuje się preparaty
ergotaminy.
Jedną z przyczyn skaz krwotocznych
naczyniopochodnych, tzn. zależnych od
łamliwości, kruchości i wzmożonej
przepuszczalności naczyń
krwionośnych, jest hipowitaminoza C.
Witaminę C (kwas askorbinowy) podaje
się przede wszystkim w przypadkach
krwawień na tle gnilca.