Diabetes Mellitus - Management

Ostre powikłania cukrzycy

(

hyperglycemic crises

)

Przełomy hiperglikemiczne:



Cukrzycowa kwasica ketonowa (

diabetic

ketoacidosis

, DKA

); (

śpiączka ketonowa)

;

częściej w cukrzycy typu 1, u chorych

młodszych



Hiperglikemiczny stan hyperosmolarny

(

hyperglycemic hyperosmolar state, HHS

);

(

śpiączka hiperglikemiczna, hipermolalna

)

częściej w cukrzycy typu 2, u

chorych starszych

Przełomy hiperglikemiczne – kryteria

Kitabchi A.E i wsp.: Diabetes Care 2001; 24,1: 131-53.

DKA

HHS

Łagodna

Umiarko

Ciężka

Stężenie glukozy w osoczu

mg/dl

>250

>600

pH krwi tętniczej

7,25-

7,35

7,00-

7,24

<7,00

>7,30

Wodorowęglany osocza

mEq/l

15-18

10-14

<10

>15

Ciała ketonowe w moczu

dodatni

dodatn

+/-

Osmolalność osocza

mOsm/kg*

zmienna

zmien

>320

Luka anionowa **

>10

>12

<12

Stan psychiczny

czuwani

senność

stupor/

coma

stupor

coma

Obliczenie: * 2[zmierzony Na (mEq/l)] + glukoza (mg/dl) / 18;
norma 2855

**(Na

) – (Cl

+ HCO

) (mEq/l); norma 7-9 mEq/l

Patofizjologia cukrzycowej kwasicy

ketonowej

Glukoz

Acetylo-

CoA

Glikoliza

Szczawiooct

Pirogron

ian

Glukoneogene

FFA

Cykl kwasu

cytrynowego

Mewaloni

HMG-

CoA

Acetoacetylo-

CoA



Hydroksymaśl

Acetooctan

Aceton

Patofizjologia hiperglikemicznego

stanu hiperosmolarnego

Insulina





Glukoza

Diureza osmotyczna

Odwodnienie, hiperosmolalność osocza

Kwasica metaboliczna

Śpiączka

Ostra dekompensacja cukrzycy

Kliniczne postacie ‘przełomów

hiperglikemicznych’:



Krążeniowa (odwodnienie, hipowolemia,

hyperosmolarność, wstrząs)



Ostra niewydolność nerek



Rzekome zapalenie otrzewnej

(Pseudoperitonitis)

Postępowanie w przełomie

hiperglikemicznym (1)

Płyny i.v.



rozpocznij od 1,0 l 0,9% NaCl, 15-20 ml/kg/h,



określaj stan nawodnienia



oblicz skorygowane stężenie Na

osocza

(dodaj do

zmierzonego stężenia sodu 1,6 mEq Na na każde

100 mg glukozy osocza powyżej stężenia 100 mg/dl)



kontynuuj 0,9% NaCl 4-14 ml/kg/h jeśli stęż Na

jest

prawidłowe lub małe; 0,45% NaCl jeśli stęż Na

jest

duże;



zamień na 5% glukozę z 0,45% NaCl i odpowiednią

dawką insuliny (0,05-0,1 U/kg/h i.v.lub 5-10 U. co 2h

by utrzymywać stężenie glukozy w osoczu 150-200

mg/dl, aż do osiągnięcia kontroli metabolicznej

Postępowanie w przełomie

hiperglikemicznym (3)

Potas: sprawdzaj stężenie K

co 2h



Jeśli stężenie K

 5,5 mmol/l nie podawaj K



Kiedy stężenie K

spadnie poniżej 5,5 mmol/l

podawaj 20-30 mEq K

(2/3 KCl i 1/3 KPO

)

na każdy litr płynu



Jeśli stężenie K

< 3,3 mmol/l podawaj 40

mEq K

(2/3 KCl and 1/3 KPO

) na 1h



Utrzymuj stężenie K

4-5 mmol/l

Jeśli pH krwi tętniczej 7,0, podawaj roztwór

wodorowęglanu sodu NaHCO

Przewlekłe powikłania cukrzycy



Powikłania sercowo-naczyniowe



choroba wieńcowa



udar mózgowy



choroba naczyń obwodowych



kardiomiopatia i zastoinowa niewydolność krążenia



Retinopatia



ślepota



Nefropatia



mocznica



Neuropatia



zaburzenia autonomiczne,

owrzodzenia stóp, amputacja, stawy Charcota

Przewlekłe powikłania cukrzycy typu 2 -

epidemiologia



Powikłania sercowo-naczyniowe odpowiadają za 80%

nadmiaru śmiertelności (

Blendea M.C. i in.: Curr Diab Rep

2003; 3,3:223-9

)



W chwili rozpoznania 50% chorych ma powikłania zależne od

mikroangiopatii (

Lawrence J. i i.: Prev Cardiol 2003;6,2:78-

)



Retinopatia u 20 % chorych (

Millen A.E. i in.: Am J Epidemiol

2003;158,3:225-33

)



Ryzyko zaćmy wzrasta 4 x (

Jacques P.F. i in.: Am J Clin Nutr

2003;78,3:400-5

)



Miażdżyca tętnic kończyn dolnych (wiek



58 lat) 16%



40%

po 11 latach obserwacji (

Kallio M. i wsp.: Diabetes Care

2003;26,4:1241-5

)

Przewlekłe powikłania cukrzycy typu 2 -

rokowanie

Niemcy, badania rozpoczęte w 1990; 455

chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2,

wiek śr. 61,5; obserwacja 8,7 roku

(

Martin S. i in.: Dtsch Med Wochenschr 2003;

128,21:1173-8

)



zawał serca 9%



udar mózgowy 8%



ślepota / ciężkie uszkodzenie oczu 1,5%



amputacja 4,2 %



zgon 15,8 %

Mechanizmy uszkodzenia tkanek



Dysfunkcja śródbłonka



Zlepność płytek





Thromboksan A2





Prostacyklina





Nie-enzymatyczna glikacja białek



przegrupowanie

Amadori

ego (zasada Shiffa



ketoamina)



końcowe produkty zaawansowanej glikacji (

AGEs

advanced glycation end products

)



Stres oksydatywny



Nadmiar sorbitolu

(szlak poliolowy: glukoza



reduktaza aldozowa



sorbitol



fruktoza)

Aterogenna dyslipidemia cukrzycowa



cholesterol VLDL (

very-low-density

lipoprotein

)



trigl

cer

ydy

;



małe

gęste LDL (

low-density

lipoprotein

)

;



cholesterol HDL (

high-density

lipoprotein

)

Choroba dużych naczyń - makroangiopatia

cukrzycowa



Podłoże anatomiczne



miażdżyca



stwardnienie tętniczek (zwłóknienie i

odkładanie się w błonie środkowej

substancji szklistej



pogrubienie ściany

naczynia i zwężenie światła)



stwardnienie tętnic typu M

ckenberga

(odkładanie się złogów wapnia w błonie

środkowej tętnic typu mięśniowego,

zwłaszcza kończyn dolnych)

Miażdżyca u chorych na cukrzycę:

większy udział czynników zapalnych

Cipollone F. i in.: Circulation 2003; 108,9:1070-1077



Miażdżyca u chorych na cukrzycę: szybszy rozwój,

większa tendencja do niestabilności blaszki

miażdżycowej



Hiperglikemia



AGEs



nadekspresja RAGEs w ścianie

naczynia



indukcja syntaz COX-2 i (PG)E



zwiększenie

aktywności metaloproteinaz makrofagów



proteolityczna

degradacja blaszki



niestabilność blaszki



Blaszki cukrzycowe

większa ilość

komórek zapalnych

(

makrofagów, T-limfocytów

)

markerów stanu zapalnego (

NF-



B, COX-2/mPGES-1

MMPs

)

, mniejsz

zawartość kolagenu,

większ

zawartość lipidów i oxLDL.

Korelacja

RAGE, COX-

2/mPGES-1 i MMP

HbA

krwi

Choroba drobnych naczyń–mikroangiopatia

cukrzycowa



Podłoże anatomiczne – zmiany włośniczek



nierównomierne, rozlane pogrubienie błony

podstawnej



stopniowa utrata komórek ściennych (perycytów)



miejscowe zwiotczenia, mikrotętniaki



rozplem komórek śródbłonkowych



niedrożność i

obliteracja włośniczek



Znaczenie kliniczne:



retinopatia



nefropatia cukrzycowa



inne narządy (

vasa vasorum

, nerwy, mięśnie, skóra)

Choroba niedokrwienna serca



Rozwija się u ponad ¾ osób z cukrzycą typu 2 i

jest przyczyną śmierci 50% chorych



Często:



przebiega bezobjawowo lub nietypowo



współistnieje z niewydolnością krążenia



efekty leczenia metodami inwazyjnymi (angioplastyka

wieńcowa, pomosty aortalno-wieńcowe) są gorsze



Mikroalbuminuria

jest ważnym wskaźnikiem

ryzyka



Cukrzyca typu 2 jest traktowana jak

równoważnik

choroby wieńcowej

w zakresie celów

terapeutycznych dotyczących korygowania

zaburzeń metabolicznych (nadciśnienia,

dyslipidemii)

Document Outline