Kontrowersje dotyczące
patogenezy i leczenia
trądziku pospolitego
Waldemar Placek
Waldemar Placek
Katedra i Klinika Dermatologii,
Katedra i Klinika Dermatologii,
Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i
Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i
Immunodermatologii
Immunodermatologii
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
TRĄDZIKA
TRĄDZIKA
80% POPULACJI W WIEKU
80% POPULACJI W WIEKU
11-30 ROKU ŻYCIA
11-30 ROKU ŻYCIA
100% (KLIGMAN)
100% (KLIGMAN)
15% PRZEBIEG CIĘŻKI
15% PRZEBIEG CIĘŻKI
ETIOPATOGENEZA
ETIOPATOGENEZA
TRĄDZIKA
TRĄDZIKA
czynniki genetyczne
czynniki genetyczne
czynniki hormonalne
czynniki hormonalne
łojotok (+nieprawidłowy skład
łojotok (+nieprawidłowy skład
łoju)
łoju)
tworzenie zaskórników
tworzenie zaskórników
kolonizacja
kolonizacja
propionibacterim
propionibacterim
acnes
acnes
odczyn zapalny
odczyn zapalny
CZYNNIKI GENETYCZNE
CZYNNIKI GENETYCZNE
Cięższy przebieg u dzieci rodziców
Cięższy przebieg u dzieci rodziców
z tradzikiem
z tradzikiem
Nadekspresja 200 genów
Nadekspresja 200 genów
- geny kodujace metaloproteinazy
- geny kodujace metaloproteinazy
1 i 3
1 i 3
- interleukina 8
- interleukina 8
- ludzka betadefenzyna 4
- ludzka betadefenzyna 4
- granzym B
- granzym B
CZYNNIKI HORMONALNE
CZYNNIKI HORMONALNE
ANDROGENY PRODUKCJA ŁOJU
ANDROGENY PRODUKCJA ŁOJU
POWIĘKSZENIE
POWIĘKSZENIE
GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH
GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH
TESTOSTERON DIHYDROTESTOSTERON
TESTOSTERON DIHYDROTESTOSTERON
5αREDUKTAZA
5αREDUKTAZA
EKSPRESJI 5αREDUKTAZY W
EKSPRESJI 5αREDUKTAZY W
GRUCZOŁACH ŁOJOWYCH
GRUCZOŁACH ŁOJOWYCH
PRODUKCJI DIHYDROTESTOSTERONU
PRODUKCJI DIHYDROTESTOSTERONU
Czynniki
genetyczne
+
Nadmiar
androgenów
Ligandy
PPAR
Nadmierny
łojotok
z lipidów
prozapalnych
Neuropept
ydy
regulatoro
we
Zapalenie
Nadmierna
proliferacja
naskórka
Ductus seboglandularis,
acroinfundibulum
P. acnes
Lipidy
pokarmowe
?
Palenie?
Inne?
HAMOWANIE
HAMOWANIE
AKTYWNOŚCI
AKTYWNOŚCI
CYNK
CYNK
WITAMINA B6
WITAMINA B6
KWAS AZELAINOWY
KWAS AZELAINOWY
NIEPRAWIDŁOWY SKŁAD
NIEPRAWIDŁOWY SKŁAD
ŁOJU
ŁOJU
Łojotok
Łojotok
Szybki przepływ łoju rozpuszcza
Szybki przepływ łoju rozpuszcza
płaszcz lipidowy mieszka włosowego,
płaszcz lipidowy mieszka włosowego,
obniża poziomy cholesterolu,
obniża poziomy cholesterolu,
ceramidów i kwasu linolowego
ceramidów i kwasu linolowego
Wzmożone nieprawidłowe
Wzmożone nieprawidłowe
rogowacenie przewodów
rogowacenie przewodów
wyprowadzających gruczołów
wyprowadzających gruczołów
łojowych ujść mieszków włosowych
łojowych ujść mieszków włosowych
Nieprawidłowe
Nieprawidłowe
rogowacenie
rogowacenie
Produkcja cytokin przez keratynocyty
Produkcja cytokin przez keratynocyty
przewodu wyprowadzającego
przewodu wyprowadzającego
Ekspresja inerleukiny 1α
Ekspresja inerleukiny 1α
Indukcja stanu zapalnego
Indukcja stanu zapalnego
EGF i TGF
EGF i TGF
in vitro
in vitro
powodują
powodują
uszkodzenie przewodu
uszkodzenie przewodu
wyprowadzającego
wyprowadzającego
Zaburzenia w metabolizmie
Zaburzenia w metabolizmie
endogennych retinoidów
endogennych retinoidów
Zaskórniki
Zaskórniki
BAKTERIE W TRĄDZIKU
BAKTERIE W TRĄDZIKU
PROPIONIBACTERIUM ACNES
PROPIONIBACTERIUM ACNES
-
-
korelacja liczebności ze skuteczną terapią
korelacja liczebności ze skuteczną terapią
-korelacja pomiędzy nasileniem stanu zapalnego a
-korelacja pomiędzy nasileniem stanu zapalnego a
mianem przeciwciał
mianem przeciwciał
-aktywacja TLR-2 produkcja cytokin
-aktywacja TLR-2 produkcja cytokin
prozapalnych IL12 i IL8
prozapalnych IL12 i IL8
-działanie chemotaktyczne nacieki zapalne
-działanie chemotaktyczne nacieki zapalne
-wyzwalanie przez PMN enzymów hydrolitycznych
-wyzwalanie przez PMN enzymów hydrolitycznych
-immunologiczne reakcje
-immunologiczne reakcje
STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
PITHYROSPORUM OVALE
PITHYROSPORUM OVALE
BAKTERIE W TRĄDZIKU
BAKTERIE W TRĄDZIKU
biofilm P. acnes tworzy klej
biofilm P. acnes tworzy klej
pozwalający na przyleganie do sciany
pozwalający na przyleganie do sciany
mieszka
mieszka
niszczenie ścian gruczołów łojowych
niszczenie ścian gruczołów łojowych
wydostawanie się treści zaskórników
wydostawanie się treści zaskórników
do otaczających tkanek
do otaczających tkanek
reakcja na ciało obce
reakcja na ciało obce
nasilenie odczynu zapalnego
nasilenie odczynu zapalnego
Burkhart CG, Burhardt CN. J.
AM. Acad. Dermatol 2007, 57,
722-4
PODZIAŁ KLINICZNY
PODZIAŁ KLINICZNY
TRĄDZIKA
TRĄDZIKA
Trądzik zaskórnikowo-grudkowo-
Trądzik zaskórnikowo-grudkowo-
krostkowy
krostkowy
Trądzik ropowiczy
Trądzik ropowiczy
acne nodulo-cysticum
acne nodulo-cysticum
acne conglobata
acne conglobata
Trądzik odwrócony
Trądzik odwrócony
Acne fulminans
Acne fulminans
HISTORIA
HISTORIA
ZEWNĘTRZNEGO
ZEWNĘTRZNEGO
LECZENIA TRĄDZIKA
LECZENIA TRĄDZIKA
1957 Hollander - tetracyklina
1957 Hollander - tetracyklina
1961 Robinson - neomycyna
1961 Robinson - neomycyna
1963 Miroliubov - chloramphenicol
1963 Miroliubov - chloramphenicol
1974 Fulton i Pablo - erytromycyna
1974 Fulton i Pablo - erytromycyna
LECZENIE MIEJSCOWE
LECZENIE MIEJSCOWE
MONOTERAPIA
MONOTERAPIA
TERAPIA SKOJARZONA
TERAPIA SKOJARZONA
LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE
LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE
DO LECZENIA OGÓLNEGO
DO LECZENIA OGÓLNEGO
LECZENIE
LECZENIE
PODTRZYMUJĄCE
PODTRZYMUJĄCE
LECZENIE MIEJSCOWE
LECZENIE MIEJSCOWE
KERATOLITYCZNE I
KERATOLITYCZNE I
PRZECIWZASKÓRNIKOWE
PRZECIWZASKÓRNIKOWE
-kwas
-kwas
salicylowy
salicylowy
-retinoidy
-retinoidy
-nadtlenek
-nadtlenek
benzoilu
benzoilu
-kwas azelainowy
-kwas azelainowy
PRZECIWBAKTERYJNE
PRZECIWBAKTERYJNE
-
-
antybiotyki
antybiotyki
-nadtlenek
-nadtlenek
benzoilu
benzoilu
-kwas azelainowy
-kwas azelainowy
DZIAŁANIE PRZECIWZAPALNE
DZIAŁANIE PRZECIWZAPALNE
-
-
retinoidy zewnętrzne
retinoidy zewnętrzne
-antybiotyki
-antybiotyki
-kwas azelainowy
-kwas azelainowy
-nadtlenek
-nadtlenek
benzoilu
benzoilu
DZIAŁANIE PRZECIWŁOJOTOKOWE
DZIAŁANIE PRZECIWŁOJOTOKOWE
-
-
kwas azelainowy
kwas azelainowy
DZIAŁANIE ANTYANDROGENOWE
DZIAŁANIE ANTYANDROGENOWE
- 17
- 17
β
β
-estradiol
-estradiol
LECZENIE ZEWNĘTRZNE
LECZENIE ZEWNĘTRZNE
Antybiotyki stosowane
Antybiotyki stosowane
miejscowo
miejscowo
KLINDAMYCYNA
KLINDAMYCYNA
ERYTROMYCYNA
ERYTROMYCYNA
CYKLICZNY WĘGLAN
CYKLICZNY WĘGLAN
ERYTROMYCYNY (DAVERCIN)
ERYTROMYCYNY (DAVERCIN)
KLINDAMYCYNA
KLINDAMYCYNA
H
H
3
C
CH
3
CH
3
H
H
H
N
HO
OH
OH
OH
SCH
3
Cl
H
O
O
O
P
N
O
ERYTROMYCYNA
ERYTROMYCYNA
ANTYBIOTYKI -
ANTYBIOTYKI -
ZASTOSOWANIE
ZASTOSOWANIE
KLINICZNE
KLINICZNE
ustępowanie grudek i krostek
ustępowanie grudek i krostek
zmniejszenie ilości
zmniejszenie ilości
Propionibacterium acnes
Propionibacterium acnes
w
w
gruczołach łojowych
gruczołach łojowych
zmiana stosunku wolnych kwasów
zmiana stosunku wolnych kwasów
tłuszczowych do trójglicerydów na
tłuszczowych do trójglicerydów na
korzyść estrów - poprzez
korzyść estrów - poprzez
ograniczenie aktywności lipaz
ograniczenie aktywności lipaz
bakteryjnych
bakteryjnych
ANTYBIOTYKI
ANTYBIOTYKI
ZASTOSOWANIE
ZASTOSOWANIE
KLINICZNE
KLINICZNE
prawdopodobne
prawdopodobne
działanie przeciwzapalne
działanie przeciwzapalne
- wykazane
- wykazane
doświadczalnie
doświadczalnie
zahamowanie
zahamowanie
chemotaksji neutrofili
chemotaksji neutrofili
RETINOIDY ZEWNĘTRZNE
RETINOIDY ZEWNĘTRZNE
TRETYNOINA ((kwas all-trans wit
TRETYNOINA ((kwas all-trans wit
A)
A)
IZOTRETYNOINA (kwas 13 cis wit
IZOTRETYNOINA (kwas 13 cis wit
A)
A)
TAZAROTENE
TAZAROTENE
ADAPALENE
ADAPALENE
RETINALDEHYD
RETINALDEHYD
RETINOIDY
RETINOIDY
OBJAWY NIEPOŻĄDANE
OBJAWY NIEPOŻĄDANE
DZIAŁANIE DRAŻNIĄCE
DZIAŁANIE DRAŻNIĄCE
WYSUSZENIE
WYSUSZENIE
ZACZERWIENIENIE
ZACZERWIENIENIE
NASILENIE RUMIENIA
NASILENIE RUMIENIA
POSŁONECZNEGO
POSŁONECZNEGO
NASILENIE WYSTĘPOWANIA
NASILENIE WYSTĘPOWANIA
WYKWITÓW ZAPALNYCH
WYKWITÓW ZAPALNYCH
NADTLENEK BENZOILU
NADTLENEK BENZOILU
CZY
CZY
ADAPALEN
ADAPALEN
?
?
LEKI STOSOWANE
LEKI STOSOWANE
OGÓLNIE
OGÓLNIE
IZOTRETINOINA
IZOTRETINOINA
ANTYBIOTYKI
ANTYBIOTYKI
LEKI ANTYANDROGENOWE
LEKI ANTYANDROGENOWE
SULFONAMIDY
SULFONAMIDY
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
KETOKONAZOL
KETOKONAZOL
OGÓLNE LECZENIE
OGÓLNE LECZENIE
PRZECIWBAKTERYJNE
PRZECIWBAKTERYJNE
TETRACYKLINA
TETRACYKLINA
DOXYCYKLINA
DOXYCYKLINA
MINOCYKLINA
MINOCYKLINA
ERYTROMYCYNA
ERYTROMYCYNA
KLINDAMYCYNA
KLINDAMYCYNA
BISEPTOL
BISEPTOL
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
TETRACYKLINA
TETRACYKLINA
Hamowanie procesu zapalnego
Hamowanie procesu zapalnego
(
(
hamowanie proliferacji limfocytów,
hamowanie proliferacji limfocytów,
supresja migracji i chemotaksji neutrofili,
supresja migracji i chemotaksji neutrofili,
hamowanie fosfolipazy A
hamowanie fosfolipazy A
2
2
, stymulacja
, stymulacja
produkcji IL 10, hamowanie ekspresji i
produkcji IL 10, hamowanie ekspresji i
niszczenie syntetazy NO
niszczenie syntetazy NO
)
)
Proteoliza (
Proteoliza (
hamowanie metaloproteinaz:
hamowanie metaloproteinaz:
kolagenazy i gelatinazy
kolagenazy i gelatinazy
)
)
Angiogeneza
Angiogeneza
Apoptoza
Apoptoza
Leczenie hormonalne
Leczenie hormonalne
U kobiet po 20 roku życia
U kobiet po 20 roku życia
Nasilony łojotok i cechy
Nasilony łojotok i cechy
androgenizacji
androgenizacji
Spironolacton
Spironolacton
Octan cyproteronu
Octan cyproteronu
Drospirenon
Drospirenon
Flutamid
Flutamid
WSKAZANIA DO
WSKAZANIA DO
LECZENIA
LECZENIA
IZOTRETINOINĄ
IZOTRETINOINĄ
Trądzik ropowiczy
Trądzik ropowiczy
Acne fulminans
Acne fulminans
Trądzik krostkowy ze skłonnością do tworzenia
Trądzik krostkowy ze skłonnością do tworzenia
keloidów
keloidów
Nietolerancja antybiotyków w wywiadzie
Nietolerancja antybiotyków w wywiadzie
Trądzik po 2 miesiącach antybiotykoterapii bez
Trądzik po 2 miesiącach antybiotykoterapii bez
widocznej poprawy
widocznej poprawy
Pacjenci depresyjni
Pacjenci depresyjni
Trądzik grudkowo-krostkowy z dużym łojotokiem
Trądzik grudkowo-krostkowy z dużym łojotokiem
Acne tetrata
Acne tetrata
Doping acne
Doping acne
PRZECIWWSKAZANIA DO
PRZECIWWSKAZANIA DO
LECZENIA
LECZENIA
IZOTRETINOINĄ
IZOTRETINOINĄ
•
Ciąża
Ciąża
•
Karmienie piersią
Karmienie piersią
•
Niewydolność wątroby i nerek
Niewydolność wątroby i nerek
•
Hyperwitaminoza A
Hyperwitaminoza A
•
Nadwrażliwość na retinoidy
Nadwrażliwość na retinoidy
•
Znamiennie podwyższony poziom
Znamiennie podwyższony poziom
lipidów we krwi
lipidów we krwi
•
Zmiany w EKG
Zmiany w EKG
•
Niedostateczność mózgowa
Niedostateczność mózgowa
WZGLĘDNE
WZGLĘDNE
PRZECIWWSKAZANIA
PRZECIWWSKAZANIA
•
Rodzinna hyperlipidemia
Rodzinna hyperlipidemia
•
Otyłość
Otyłość
•
Cukrzyca
Cukrzyca
•
Równoczesne podawanie
Równoczesne podawanie
tetracyklin
tetracyklin
•
Vitamina A
Vitamina A
Dawkowanie izotretinoiny
Dawkowanie izotretinoiny
Leczenie dużymi dawkami 0,5-1
Leczenie dużymi dawkami 0,5-1
mg/kg m.c/dobę
mg/kg m.c/dobę
Dawka całkowita 120-150 mg/kg
Dawka całkowita 120-150 mg/kg
m.c/kurację
m.c/kurację
Leczenie średnimi dawkami (31,4
Leczenie średnimi dawkami (31,4
mg/dobę)
mg/dobę)
Niskie dawki 0,15-0,4 mg/kg m.c
Niskie dawki 0,15-0,4 mg/kg m.c
dobę do > 120 mg/kg/kurację
dobę do > 120 mg/kg/kurację
1.Mandecou-Lefaki, Delli i wsp. Int. J.
Clin. Pharmacol.Res. 2003, 23, 41-6
2. Amichai G., Shemer A., Grunvald
MH, J.Am. Acad. Dermatol. 2006, 54,
644-6
Antykoncepcja
Antykoncepcja
Niemcy nie ma obowiazku antykoncepcji przy
Niemcy nie ma obowiazku antykoncepcji przy
stosowaniu miejscowym
stosowaniu miejscowym
W USA obowiazek stosowania antykoncepcji
W USA obowiazek stosowania antykoncepcji
W Polsce temat nie istnieje
W Polsce temat nie istnieje
Zawsze obowiązek antykoncepcji przy
Zawsze obowiązek antykoncepcji przy
stosowaniu doustnym
stosowaniu doustnym
Czy stosować antykoncepcje u dziewcząt
Czy stosować antykoncepcje u dziewcząt
poniżej 15 roku zycia?
poniżej 15 roku zycia?
Czy można stosować izotretinoinę doustną u
Czy można stosować izotretinoinę doustną u
kobiet nie stosujących antykoncepcji
kobiet nie stosujących antykoncepcji
doustnej i świadomie nie wyrażających zgody
doustnej i świadomie nie wyrażających zgody
na jej stosowanie?
na jej stosowanie?
Wniosek
Wniosek
Prawidłowe postępowanie w
Prawidłowe postępowanie w
tradziku polega na
tradziku polega na
zapobieganiu
zapobieganiu
bliznowacenia.
bliznowacenia.
Można to osiągnąć przez jak
Można to osiągnąć przez jak
najwcześniejsze rozpoczęcie
najwcześniejsze rozpoczęcie
skutecznego leczenia
skutecznego leczenia