Współistnienie osteopenii i osteoporozy z chorobą zwyrodnieniową stawów (425 kobiet

Średni czas trwania cukrzycy przed

rozpoznaniem, wynosi około 10 lat, w

populacji nie objętej metodami

przesiewowymi

M.I.Harris, Diabetes Care,

1994,17:440

Połowa chorych ze świeżo wykrytą

cukrzycą ma już oznaki

późnych powikłań

UKPDS 33, Lancet,

1998, Vol. 352, No 9(3), 837- 853

Wskazane badania

diagnostyczne w kierunku

cukrzycy u osób:

•

powyżej 45 r.ż. co 3 lata

•

w przypadku otyłości - BMI >27 kg/m2

•

w przypadku cukrzycy u krewnego I stopnia

•

u kobiet, które urodziły dziecko o masie

urodzeniowej >4 kg lub z cukrzycą ciężarnych

•

RR>140/90

•

HDL-ch <35mg/dl i/lub TG >250mg/dl.

Diabetes Care, 1997

Algorytm diagnostyczny

cukrzycy

Algorytm diagnostyczny

cukrzycy

glukoza we krwi żylnej w dowolnym

czasie

objawy hiperglikemii, glukozuria lub hiperglikemia

przygodna

glikemia na czczo

cukrzyca

> 5,5 mmol/l

( 100 mg/dl)

> 11,0 mmol/l

( 200 mg/dl)

> 6 mmol/l

( 100 mg/dl)

 7,0 mmol/l

(> 125 mg/dl)

> 5,0 mmol/l

(> 90 mg/dl)

cukrzyc

cukrzyca

OGTT

coroczne badanie w

kierunku czynników

ryzyka miażdżycy

(w tym glikemia)

2 x

Na czczo stężenie glukozy we krwi kapilarnej jest około 1,0 mmol/l (18 mg/dl) mniejsze niż w osoczu krwi
żylnej, natomiast po posiłkach - takie samo.

 11,0 mmol/l (< 200

mg/dl)

 7,8 mmol/l ( 140

mg/dl)

Kryteria rozpoznania cukrzycy i

upośledzonej regulacji glukozy na

podstawie wyników OGTT

Kryteria rozpoznania cukrzycy i

upośledzonej regulacji glukozy na

podstawie wyników OGTT

wykonać OGTT, 2 godz.

> 6,0 mmol/l ( 100 mg/dl)

cukrzyca

< 7,8 mmol/l (< 140

mg/dl)

11,0 mmol/l ( 200

mg/dl)

upośledzona

tolerancja

glukozy (IGT)

nieprawidłowa

glikemia

na czczo (IFG)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

oznaczyć glikemię na czczo

Klasyfikacja cukrzycy

wg EDPG 1999

I. Cukrzyca typu 1

II. Cukrzyca typu 2

III. Inne specyficzne typy cukrzycy

IV. Cukrzyca ciężarnych

V. Upośledzona tolerancja glukozy

VI. Podwyższony poziom glukozy na czczo

I. Typ 1 cukrzycy

- uszkodzenie komórek 

wysp trzustkowych prowadzące do
bezwzględnego niedoboru insuliny

- o podłożu autoimmunologicznym

- postać szybko postępująca

- postać wolno postępująca (LADA)

- idiopatyczny

II. Typ 2 cukrzycy

- zaburzenia wydzielania

insuliny, insulinooporność, względny niedobór

endogennej insuliny:

- etiologia nieznana

Schemat patogenezy cukrzycy insulinozależnej

PREDYSPOZYCJA GENETYCZNA

(region HLA na krótkim ramieniu

chromosomu 6)

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

• wirusy

• toksyny

• składniki pokarmowe

• interleukina 1

UKŁAD IMMUNOLOGICZNY

USZKODZENIE KOMÓREK 

WYSP TRZUSTKOWYCH

AKTYWACJA ODPOWIEDZI

HUMORALNEJ

AKTYWACJA ODPOWIEDZI

KOMÓRKOWEJ

Produkcja przeciwciał przeciwko:

• wyspom trzustki,

• insulinie,

• dekarboksylazie kwasu glutaminowego,

• fosfatazie tyrozyny białkowej.

• naciek wysp trzustkowych przez

komórki jednojądrowe,

• produkcja i sekrecja cytokin przez

pobudzone makrofagi i limfocyty
(IL-1b, TNF-a, INF-g),

• produkcja wolnych rodników.

Patogeneza cukrzycy typu 2

Zaburzenia sekrecji insuliny

(niedobór insuliny endogennej)

insulinooporność (hiperinsulinizm)

CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE

CZYNNIKI

GENETYCZNE

CZYNNIKI

ŚRODOWISKOWE

otyłość

insulinooporność



glikemii

hiperinsulinemia



apetytu



wydzielania insuliny

Błędne koło chorobowe w cukrzycy typu 2

Markery ryzyka rozwoju cukrzycy

o etiologii autoimmunologicznej

• humoralne markery immunologiczne:

- przeciwciała: przeciwwyspowe - ICA,

- przeciwinsulinowe - IAA, - przeciwko

dekarboksylazie kwasu glutaminowego - GADA, -

przeciwko fosfatazie tyrozyny białkowej - IA2;

• komórkowe markery immunologiczne:

interleukiny wydzielane przez subpopulację

limfocytów

Th1, Th2 i makrofagi;

• marker metaboliczny

pierwsza faza wydzielania

insuliny po dożylnym obciążeniu glukozą.

Knip i wsp. Diabetologia, 1994

Gale, Diabetes

Rev. 1994

Kinalska i wsp. Diabetol. Pol.1995

•

60% przypadków cukrzycy typu 1

rozpoznawanych jest po 20 r.ż.

P.Zimmet Intern. Diab.

Inst. 1996

•

u 10% osób po 60 r.ż. rozwija się typowa

cukrzyca t. 1

H.Keen i D.J.Barnes, 1997

•

5-10% osób > 40 r.ż. rozwija się cukrzyca o

podłożu autoimmunologicznym

Kawasaki E. i

wsp.,Diabetes Care, 2000, 22:541

•

wśród osób z rozpoznaną cukrzycą typu 2,

15% stanowią dorośli szczupli, najczęściej w

wieku 30-50 lat z hipoinsulinemią

T.Tuomi i wsp.

Diabetes, 1993, 42: 359

Definicja LADA

•

cukrzyca rozpoznawana u osób powyżej 35 r.ż.

•

cukrzyca nie wymaga leczenia insuliną w ciągu

pierwszych 6 miesięcy od rozpoznania

•

obecność w surowicy przeciwciał anty-GAD i/lub

ICA

T.Tuomi i wsp. Diabetes 1999, 48: 150

Definicja LADA

•

cukrzyca rozpoznawana u osób powyżej 35 r.ż.

•

kliniczna manifestacja choroby naśladująca

cukrzycę typu 2 bez otyłości

•

początkowo prawidłowa odpowiedź na dietę

i/lub doustne leki hipoglikemizujące

•

konieczność insulinoterapii w czasie 1- 3 lat

•

cechy cukrzycy typu 1:

- niski poziom

peptydu C

- obecność autoprzeciwciał

związek z genami HLA klasy II

J.Bodalska-Lipińska Diabetol. Pol. 1999,6: 62

Auto-niszczenie komórek



w zależności

od wieku wystąpienia objawów

klinicznych

Wiek wystąpienia objawów klinicznych

Pozzilli P., Di Mario U.: Diabetes Care 2001

100

Ilość

komórek 

(%)

dzieciństwo

okres dojrzewania

dojrzałość (LADA)

diagnoza

Stopniowe

niszczenie i/lub

regeneracja

Ostro

Regularnie

Etiopatogeneza LADA

•

tło genetyczne

- genotypy HLA-DQB1:

0201/0302 – predysponujące do cukrzycy t. 1, częściej

występują w LADA niż w typie 2, rzadziej niż w typie 1

T.Tuomi i wsp. Diabetes 1999, 48: 150

- u potomstwa osób z LADA stwierdzono częściej genotypy

HLA-DQB1 o niskim ryzyku wystąpienia cukrzycy t.1, a

rzadziej chroniące 0602/0603, niż u osób zdrowych

I.Vauhkonen i wsp. Diabetologia 2000, 43: 69

•

tło autoimmunologiczne

- obecność

przeciwciał anty-GAD i ICA w surowicy

P.Z.Zimmet i wsp.

Diabetes Care, 1999, 20

Różnicowanie postaci granicznych

•

bez nadwagi

•

wywiad rodzinny - brak

lub choroby

autoimmunologiczne

•

bez nadciśnienia

•

peptyd C niski

(na czczo i w

6 min. po i.v. 1mg glukagonu

< 0,5-1,0 ng/ml)

•

brak powikłań

•

obecne przeciwciała

GADA / ICA

•

nadwaga i otyłość

•

cukrzyca typu 2 w

rodzinie

•

obecne nadciśnienie lub

inne cechy zespołu

metabolicznego

•

peptyd C wysoki

•

częste powikłania przy

wykryciu

•

brak przeciwciał

LADA

Typ 2

Późne powikłania w LADA

•

neuropatia – jednakowo często w LADA i cukrzycy t. 2,

rzadziej niż w cukrzycy t. 1

•

retinopatia - jednakowo często w LADA i cukrzycy t. 2,

znacząco częściej w cukrzycy t. 1

•

mikroalbuminuria – równie często we wszystkich

typach cukrzycy

•

choroby układu sercowo-naczyniowego - jednakowo

często w LADA i cukrzycy t. 2, rzadziej w cukrzycy t. 1

B.Isomaa i wsp. Diabetes Care 1999, 22: 1347

Cukrzyca typu MODY

wcześnie ujawniająca się cukrzyca

typu 2

•

uwarunkowana genetycznie, w sposób autosomalny,

dominujący;

–

zidentyfikowano pięć mutacji chromosomalnych ( MODY

1- 5)

•

znaczna hiperglikemia około 20 r.ż., konieczne włączenie

leczenia, szybki rozwój powikłań naczyniowych - MODY 1;

•

umiarkowana hiperglikemia poposiłkowa, nie wymagająca

leczenia farmakologicznego, brak powikłań - MODY 2;

•

obraz kliniczny jak w MODY 1 - jawne objawy cukrzycy

później - MODY 4;

Hemoglobina + glukoza 

HbA

Czas życia krwinki czerwonej



100 dni

ocena kontroli metabolicznej cukrzycy

w okresie poprzedzających 2 - 3 miesięcy

Hemoglobina glikowana

Zmodyfikowane wg Czyżyk A. Patofizjologia i Klinika Cukrzycy. PWN 1997

HbA



HbA

Wykładnik:

kontroli metabolicznej cukrzycy.

Koreluje z:

glikemią na czczo,

średnią glikemią dobową,

glukozurią dobową,

występowaniem powikłań cukrzycy.

Tatoń J. Czech A. Diabetologia PZWL 2001

Mechanizm powstawania

zaawansowanych produktów glikacji

AGE

Advanced Glycation End Products

KETOAMINA + KETOAMINA =

AGE

- trwała zmiana struktury białka o charakterze nieodwracalnym

Zmodyfikowane wg Czyżyk A. Patofizjologia i Klinika Cukrzycy. PWN 1997

Białka podlegające glikacji:

DNA

kolagen

laminina

elastyna

hemoglobina

albuminy

immunoglobuliny

lipoproteiny

białka krwi

białka błony podstawnej naczyń

krystalina - białko soczewki oka

Czyżyk A. Patofizjologia i Klinika Cukrzycy. PWN 1997,

Tatoń J. Czech A. Diabetologia PZWL 2001

HbA

- zalecenia ADA

oznaczyć u wszystkich chorych podczas wstępnego badania;

oznaczać przynajmniej 2 x w roku,

u osób osiągających wyznaczone cele leczenia;

oznaczać co 3 miesiące u chorych, u których:

- zmieniono sposób leczenia,

- nie zrealizowano celów leczenia.



Standards of medical care in diabetes American Diabetes Association.

Diabetes Care, 2004; 27 (suppl. 1): S5 - S35

Cele terapeutyczne

EDPG 1999

ADA 2004

HbA

6,5%

(6,0%)*

* wartości referencyjne odsetka HbA

stanowią przedział

wartości u osób

nie chorujących na cukrzycę (HbA

)

przy użyciu metody zastosowanej w DCCT

Standards of medical care in diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care, 2004; 27

(suppl. 1): S5 - S35 Consensus Guidelines EDPG 1999

Poziom HbA1c a stosowane

leczenie

•

HbA1c



6,5 - leczenie dietetyczne

•

6,5 < HbA1c < 7,5 - dieta, leki doustne

•

HbA1c



7,5 - dieta, (leki doustne),

insulina

Cele terapeutyczne w leczeniu

cukrzycy

Parametr oceniany

EDPG 1999 r.

ADA

2004 r.

HbA

< 6,5 %

< 7



glikemia na czczo

<110 mg/dl

90 - 130 mg/dl

 6 mmol/l

5,0 – 7,2 mmol/l
glikemia przed posiłkami

< 100 mg/dl

 5,5 mmol/l

szczytowa

< 135 mg/dl

180 mg/dl
glikemia po posiłkach

< 7,5 mmol/l

10 mmol/l

Na czczo stężenie glukozy we krwi kapilarnej jest około 1,0 mmol/l (18 mg/dl) mniejsze niż w osoczu krwi żylnej,

natomiast po posiłkach - takie samo.

Cele terapeutyczne w leczeniu

cukrzycy

Parametr oceniany

EDPG 1999 r.

ADA 2004 r

ADA 2004 r.

cholesterol całkowity

< 185 mg%

< 4,8 mmol/l

LDL - cholesterol

<115 mg/dl

< 100 mg/dl

< 3,0 mmol/l

< 2,6 mmol/l

HDL - cholesterol

> 46 mg/dl

> 40 mg/dl

> 1,2 mmol/l

> 1,1 mmol/l

triglicerydy

< 150 mg/dl

< 1,7 mmol/l

ciśnienie tętnicze

< 140/85 mmHg

< 130/80 mmHg

BMI

< 24/25 kg/m

< 25 kg/m

Kryteria wyrównania gospodarki

węglowodanowej

HbA

(standard DCCT przy kontroli IFCC)

Glikemia na czczo mg/dl (mmol/l)
w osoczu żylnym

Glikemia na czczo – podczas samokontroli
mg/dl (mmol/l)

Glikemia po posiłku – podczas

samokontroli

mg/dl (mmol/l)

w cukrzycy typu 1 można się liczyć ze zwiększonym

ryzykiem

hipoglikemii przy zbyt szybkiej normalizacji glikemii

 6,1*

 110 ( 6,1)

70-90 (3,9–5,0)

70-135 (3,9–7,5)

Kryteria wyrównania gospodarki

lipidowej

Stężenie cholesterolu całkowitego

mg/dl (mmol/l)

Stężenie cholesterolu LDL

mg/dl (mmol/l)

Stężenie cholesterolu LDL mg/dl (mmol/l)

u chorych na cukrzycę i chorobę

niedokrwienną mięśnia sercowego

Stężenie cholesterolu HDL

mg/dl (mmol/L)

Stężenie triglicerydów

mg/dl (mmol/l)

* dla kobiet wyższy o 10 mg/dl (o 0,275 mmol/l)

< 175 (<
4,5)

< 100 (<
2,6)

< 70 (<
1,9)

> 40 (>
1,0)*

< 150 (<
1,7)

Kryteria wyrównania ciśnienia

tętniczego

RR skurczowe (mmHg)

RR rozkurczowe (mmHg)

Przy wartościach 130-139/80-89 mmHg
można prowadzić leczenie behawioralne
przez 3 miesiące do osiągnięcia ciśnienia <
130/80 mmHg

* Ciśnienie > 115/75 mmHg łączy się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-

naczyniowym.

Ciśnienie można obniżać do granic dobrej tolerancji.

< 130*

< 80*

Kryteria kontroli glikemii

•

HbA

(standaryzacja wg

DCCT)

%Hb

•

Stężenie glukozy w osoczu
krwi żylnej na czczo / przed
posiłkami

mmol/l
mg/dl

•

Samodzielne oznaczane
stężenie glukozy we krwi na
czczo / przed posiłkami

mmol/l
mg/dl

•

Po posiłkach (szczyt)

mmol/l
mg/dl

 6,5

 6,0

< 110

 5,5

< 100

< 7,5

< 135

> 6,5

> 6,0

 110

> 5,5



100

 7,5



135

> 7,5

 7,0

> 125

> 6,0



110

> 9,0

> 160

małe

ryzyko

miażdżycy

ryzyko

mikroangiop

atii

Na czczo stężenie glukozy we krwi kapilarnej jest około 1,0 mmol/l (18 mg/dl) mniejsze
niż w osoczu krwi żylnej, natomiast po posiłkach - takie samo.

Kryteria kontroli lipidów we krwi

•

Cholesterol całkowity w
surowicy

mmol/l
mg/dl

•

Cholesterol LDL w surowicy

mmol/l
mg/dl

•

Cholesterol HDL w surowicy

mmol/l
mg/dl

•

Triglicerydy w surowicy

mmol/l
mg/dl

< 4,8
< 185

< 3,0

< 115

> 1,2

> 46

< 1,7

< 150

4,8 -

6,0

185 -

230

3,0 -

4,0

115 -

155

1,0 -

1,2

39 - 46

1,7 -

2,2

150 -

200

> 6,0

> 230

> 4,0

> 155

< 1,0

< 39

> 2,2

> 200

małe

ryzyko

duże ryzyko

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes

Study

–

Korzyści wynikające z dobrej kontroli glikemii:

- powikłania związane z cukrzycą

12%

- zawał mięśnia sercowego

16%

- choroby małych naczyń

25%

–

Korzyści wynikające z dobrej kontroli RR:

- powikłania związane z cukrzycą

24%

- umieralność

32%

- udar

44%

- choroby serca

56%

- choroby małych naczyń

37%

Document Outline