„Rehabilitacja w chirurgii jamy brzusznej.”

Rehabilitacja w chirurgii

jamy brzusznej.



Rehabilitacja-od łac.

rehabilitatio

Przywrócenie aktywności chorym

fizycznie lub umysłowo, w wyniku

leczenia lub fizycznego i psychicznego

przystosowania chorego do

zmienionych warunków ( celem

rehabilitacji jest przywrócenie

choremu utraconych sprawności).



Rehabilitacja stanowi integralną część

postępowania leczniczego w chirurgii.



Często jednak chorzy nie są objęci

rehabilitacją przedoperacyjną i

pooperacyjną ze względów ekonomicznych.

Jest to błąd, bo w konsekwencji

rehabilitacja jest opłacalna, bowiem

znacznie skraca czas:



- pobytu chorego w szpitalu,



- powrotu chorych do sprawności

umożliwiającej podjęcie pracy zawodowej,



-skraca czas powrót do samodzielnego

życia.

Znaczenie rehabilitacji w

chirurgii



Okres przedoperacyjny:

-przygotowanie medyczne chorego do operacji,

-zmniejszenie aktywności chorego,

-zaburzenia czynności innych układów

( ryzyko wystąpienia i nasilenie zmian zależy od okresu trwania

tego okresu).

Następstwa zmniejszonej aktywności ruchowej:

1 doba - aktywacja układu krzepnięcia,

2-3 doba – zwiększenie diurezy i zmniejszenie objętości płynów

ustrojowych,

4-7 doba – zwiększenie stężenia fibrynogenu i aktywności

fibrynolitycznej osocza, skrócenie czasu krzepnięcia krwi,

Od 7 doby – ujemny bilans azotowy.

Jest to dla chorego okres dużego stresu wynikającego z choroby,

prowadzonych badań, oczekiwania na operację oraz strach przed

samą operacją

Znaczenie rehabilitacji w

chirurgii



Okres pooperacyjny:

wymaga czasowego pobytu w łóżku bez możliwości

wstawania,

przejściowo porażona perystaltyka jelit,

osłabiona funkcja mięśni oddechowych.

Prowadzi to do:

upośledzenia wentylacji płuc, odruchu kaszlu oraz

pooperacyjnego wzdęcia, które przez wysokie

ustawienie przepony oraz zmniejszenia jej

ruchomości jeszcze bardziej upośledza wentylację,

UWAGA:

po operacji wzrasta gwałtownie zapotrzebowanie

energetyczne ustroju.

Następstwa leczenia

chirurgicznego



Najczęstszymi powikłaniami u

chorych na oddziałach

chirurgicznych są powikłania:

- płucne,

zakrzepowo-zatorowe,

krążeniowe.

Przyczyny zaburzeń

wentylacji płuc



Ból pooperacyjny ograniczający aktywność ruchową

chorego, powodującego spłycenie oddechów oraz

unikanie kaszlu.



Unieruchomienie chorego w niekorzystnej z punktu

widzenia mechaniki oddychania pozycji.



Działanie środków narkotycznych i znieczulających

( w następstwie zaleganie wydzieliny i jej

zagęszczanie w oskrzelach, co utrudnia jej

odksztuszanie).



Odruchowego, wyższego ustawienia

przeponyzmniejszającego objętość moddechową

płuc oraz ograniczenia jej ruchopmości.



Pooperacyjne wzdęcie jelit

Następstwa zaburzeń

wentylacji płuc



Niedodma

może dotyczyć segmentu, płata

lub nawet całego płuca,



Może rozwinąć się w ciągu pierwszych

godzin po operacji.



Objawy



-ból w odpowiedniej połowie kl. piersiowej,



-suchy kaszel i duszność,



-wzrost ciepłoty ciała,



Przyśpieszenie czynności serca i rytmu

oddechowego

Następstwa zaburzeń

wentylacji płuc



UWAGA !!!



Powikłania płucne mogą być

przyczyną niewydolności

oddechowej, która pomimo

stosowania intensywnego

leczenia jest nadal przyczyną

zgonu ok.. 50% chorych

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe



W patogenezie zakrzepu biorą udział

czynniki tzw.

triady Virchowa

- zmiany w składzie krwi

;

uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

( uszkodzony w wyniku niedotlenienia jest

miejscem aktywacji układu krzepnięcia i

powstawania aktywnych postaci czynników

krzepnięcia;

zwolnienie przepływu krwi

( unieruchomienie na stole operacyjnym i

w okresie pooperacyjnym).

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe



Czynniki ryzyka powstania pooperacyjnej ch.

zakrzepowo-zatorowej to:

- wiek powyżej 40 rż.,

- przebyte procesy zakrzepowo-zatorowe,

- choroba nowotworowa,

- żylaki kończyn dolnych

oraz otyłość, wstrząs, operacje z dużą utratą

krwi i długotrwające, cukrzyca,

przyjmowanie doustnych środków

antykoncepcyjnych

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe



Częstość występowania pooperacyjnej

zakrzepicy żylnej waha się od 25 do 50%

zależnie od rodzaju zabiegu operacyjnego.



W 50% przypadków zakrzepica przebiega

bezobjawowo.



Najgroźniejszym następstwem jest zator

pnia tętnicy płucnej ( w 40% skrzepliny

pochodzą z żył głębokich podudzia oraz

żyły udowej i biodrowej).



Śmiertelność bardzo wysoka.

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe

OBJAWY !



Zator płucny-

narastająca duszność,

przyśpieszenie rytmu oddechowego,

szybka czynność serca, ból w

kl.piersiowej.

Zakrzepica głęboka kończyny:

obrzęk kończyny, bolesność,

zaczerwienienie, objaw Homansa.

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe



Najważniejsza profilaktyka!!!



Fraxiparini 0,3 ml podskórnie lub Clexane

0,4 ml podskórnie w powłoki brzuszne;



Pończochy p-zakrzepowe lub

bandażowanie kończyn dolnych;



Wczesna rehabilitacja ruchowa.

W leczeniu

: leki przeciwzakrzepowe w

dawkach leczniczych, leki nasercowe oraz

operacyjne usunięcie skrzepliny.

Powikłania krążeniowe



Wstrzas

–

który charakteryzuje się niedostatecznym przepływem

krwi przez ważne dla życia narządy lub utrudnieniem

użytkowaniu przez ich komórki tlenu

Rodzaje wstrząsu:



wstrząs hipowolemiczny

wywołany nagłą utratą krwi, osocza lub

wody;



- wstrząs kardiogenny

- wywołany niedostatecznym dopływem

krwi do ważnych narządów w3 wyniku zmniejszenia rzutu serca

przy prawidłowym ćiśnieniu krwi wypełniającej serce;



wstrząs septyczny

– charakteryzujący się zmniejszeniem zużycia

tleny przez komórki , przy dużym przepływie krwi i jej prawidłowym

wysyceniem tlenem.

Wstrzas

jest bezpośrednim zagrożeniem życia i wymaga intensywnego

leczenia zależnego od jego rodzaju

Cele i zadania rehabilitacji

w chirurgii



Zapobieganie pooperacyjnym

powikłaniom i następstwom operacji:



Leczenie pooperacyjnych powikłań i

zaburzeń czynnościowych;



Jak najszybsze przywrócenie

sprawności do stanu przed operacją.

Cele i zadania rehabilitacji

w chirurgii

Cele realizowane są przez :

Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc;

Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepon;

Zwiększenie siły mięśni oddechowych;

Pobudzenie do skutecznego kaszlu;

Zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z

kończyn dolnych;

Utrzymanie prawidłowej pompy mięśniowej kończyn

dolnych;

Wczesne uruchamianie i pionizację;

Ćwiczenia ogólnej sprawności.

Anatomia topograficzna



Jama brzuszna –to przestrzeń, w

której znajdują się narządy

wewnętrzne, ograniczona od góry

przeponą, od tyłu przez mięśnie i

kręgi lędzwiowe, a od dołu jej

granicę wyznacza kresa graniczna

miednicy.

I Stany chorobowe wymagające

pilnej interwencji chirurgicznej

to:



Ostre schorzenia jamy brzusznej;



Urazy jamy brzusznej.

II Choroby wymagające leczenia

operacyjnego w trybie planowym

zalicza się niepowikłane:



Choroby nowotworowe.



Kamicę żółciową i moczową.



Zapalenia przewlekłe trzustki.



Choroby żołądka, dwunastnicy i jelit.



Przepukliny.



Choroby układu moczowo-płciowego.

Ostre choroby jamy

brzusznej

Ostre choroby jamy brzusznej nazywane w

żargonie określeniem

„ostry brzuch”

nagle pojawiające się ch. narządów jamy

brzusznej, o burzliwym przebiegu, często

zagrażające życiu chorego, z reguły

wymagające

szybkiego postępowania diagnostycznego,

zdecydowanych i energicznych działań

terapeutycznych, w tym niejednokrotnie

doraźnego leczenia operacyjnego.

PODZIAŁ

Ostre chirurgiczne choroby jamy

brzusznej

można podzielić na dwie wyraźnie

różniące się grupy:



Niedrożność jelit – częstość

występowania 80%



Krwawienia do przewodu

pokarmowego - 20%

NIEDROŻNOŚĆ

PRZEWODU

POKARMOWEGO



Około 80% chorych operowanych jest

z powodu niedrożności porażennej

przewodu pokarmowego, której

przyczyną jest porażenie perystaltyki

jelit w przebiegu zapalenia otrzewnej.



Około 20% to obecność w jelitach

przeszkody uniemożliwiającej lub

utrudniającej prawidłowe

przesuwanie się treści jelitowej.

OBJAWY

Te dwie przyczyny różnią się pod względem

objawów przedmiotowych i podmiotowych

ale są następujące objawy wspólne dla obu

grup:



ostry ból brzucha,



nudności i wymioty,



zatrzymanie wiatrów i stolca

Powyższe objawy są

głównymi objawami

ostrych

ch.ch.j.b.

BÓL BRZUCHA



Stopniowo narastający ból w okolicy pępka

wskazuje na podrażnienie otrzewnej trzewnej, np. w

przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. W miarę

rozwoju choroby ból lokalizuje się nad narządem objętym

procesem chorobowym.



Znaczny, gwałtownie pojawiający się ból

jest objawem choroby powodującej nagłe podrażnienie

otrzewnej ściennej, np.w przypadku przedziurawienia

narządu

jamistego.



Powoli narastający , silny ból

wskazuje na nasilenie procesu chorobowego w jamie

brzuszne, np. w przypadku niedokrwiennej martwicy jelita lub

innego narządu.



W przebiegu rozlanego zapalenia otrzewnej

ból ma

charakter stały



W przebiegu niedrożności mechanicznej jelit

występują

bóle kurczowe.

Mają one charakter falowy, gdyż są wówczas

spowodowane nasilonymi ruchami robaczkowymi

jelita w odcinku powyżej przeszkody.

Bóle te początkowo narastają, a następnie po

okresie utrzymania się silnego bólu, powoli ustępują.

Do czasu wystąpienia następnego bólu kurczowego

chory może nie mieć dolegliwości.

Jeżeli bóle o charakterze kurczowym zmieniają się

na silne i stale utrzymujące się należy podejrzewać, że

powstały zmiany niedokrwiennie lub zgorzelinowe w

obrębie

zmienionej pętli jelita.

NUDNOŚCI I WYMIOTY,

BRAK ŁAKNIENIA



Nudności i wymioty występują zawsze

w przypadku ostrej ch. ch.j.b. mogą

stanowić jednak objaw choroby nie

wymagającej leczenia operacyjnego.



Nasilenie zależy od lokalizacji

przeszkody w przewodzie pokarmowym.



Wymioty kałowe- to gwałtowny rozwój

flory bakteryjne w treści długo

zalegającej w p. pokarmowym.

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

1. Badanie brzucha:



oglądanie,



badanie palpacyjne brzucha:



osłuchiwanie - można stwierdzić:



ciszę w jamie brzusznej



okresowo pojawiające się ruchy

perystaltyczne



opukiwanie.

2. Badanie per rectum.

3. Badanie ginekologiczne.

BADANIE OBRAZOWE

Badania radiologiczne:



przeglądowe zdjęcie brzucha (na stojąco,

na leżąco i na wznak),



zdjęcie klatki piersiowej ( w pozycji

stojącej)



USG jamy brzusznej-



KT jamy brzusznej-wykonuje się zazwyczaj

tylko wtedy gdy nie da się ustalić

rozpoznania innymi metodami.

Bardzo pomocne badanie w ostrym

zapaleniu trzustki

BADANIA

LABORATORYJNE

Do najważniejszych należą:



morfologia,



amylaza w osoczu krwi,



poziom cukru w surowicy,



poziom elektrolitów,



badanie gazometryczne krwi tętniczej

koagulogram,



badania czynności wątroby.

Konieczne jest również oznaczenie grupy

krwi i Rh.

CHOROBY NIE WYMAGAJĄCE

LECZENIA CHIRURGICZNEGO,

KTÓRE MOGĄ WYWOŁYWAĆ OBJAWY

OSTREGO BRZUCHA



ostre internistyczne stany zagrażające życiu, np.

zapalenie dolnego płata płuca, zawał mięśnia

sercowego, ketonową kwasicę cukrzycową, ostre

zapalenie wątroby.



Ostre zapalenie błon surowiczych(pojawiające się w

przebiegu kolagenowych chorób naczyniowych),

choroba reumatyczne, porfiria i przewlekłe zapalenie

ołowiem.



Choroby układu mieśniowo-szkieletowego zwłaszcza

przebiegające z uciskiem nerwów zaopatrujących

mięśnie jamu brzusznej.



U chorych otrzymujących leki immunosupresyjne

lub sterydy nadnerczowe.

ZAPALENIE

OTRZEWNEJ

Dwie postacie kliniczne:



ograniczone,



rozlane.

Podział z e względu na przyczynę wywołującą :



Chemiczne zapalenie otrzewnej



przedziurawienie wrzodu,



wylanie się krwi do jamy otrzewnej,



na skutek obrażeń brzucha.

Objawy i przebieg łagodniejszy niż bakteryjnego



Bakteryjne zapalenie otrzewnej



związane jest zazwyczaj z przedziurawieniem

p.pokarmowego poniżej dwunastnicy



dochodzi do zakażenia egzo i endotoksynami, przebieg

ciężki.

Zaniechanie leczenia operacyjnego kończy się śmiercią.

PRZYCZYNY ZAPALENIA

OTRZEWNEJ



zapalenie wyrostka robaczkowego,



przedziurawienie wrzodu

trawiennego/u mężczyzn/,



stany zapalne narządu rodnego/ u

kobiet/,



zapalenie trzustki i pęcherzyka

żółciowego

ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

Patofizjologia.

Rozpoznanie.

Skala Alvarado



Objawy:



Wędrowanie bólu z nadbrzusza do prawego dołu

biodrowego -1



Brak apetytu -1



Nudności i wymioty -1



Obrona mięśniowa -2



Objaw otrzewnowy Blumberga -1



Temperatura powyżej 37,3 C -1



Leukocytoza powyżej 10000 -2



Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo -1

Jeżeli suma punktów jest poniżej 4 – to nie jest zapal.w.rob.

Jeśli 5-6 należy obserwować.

Jeżeli jest powyżej 7 należy operować.

Leczenie.

Powikłania.

PRZEDZIURAWIENIE

WRZODU TRAWIENNEGO

Patofizjologia.

Rozpoznanie.

Leczenie.

Śmiertelność pooperacyjna 10 %

wrzód XII

- cy, 20% żołądka.

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

MARTWICA I PRZEDZIURAWIENIE

JELITA

OSTRE NIEDOKRWIENIE JELIT NA TLE

ZMIAN W NACZYNIACH KREZKOWYCH



Śmiertelność 20-50% w zakrzepicy żylnej

i od 70-90 w zatorze tętnicy krezkowej

górnej.

INNE PRZYCZYNY

ZAPALENIA OTRZEWNEJ



Zapalenie uchyłka Meckela.



Uchyłkowatość jelita grubego.



Wrzodziejące zapalenie j. grubego



Choroba Leśniowskiego Cohna

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

1. Niedrożność mechaniczna -

występuje

najczęściej.

Wymaga zwykle operacyjnego usunięcia przyczyny

wywołującej. Ostra niedrożność rozwija się wciągu kilku godzin do kilku

dni. Przewlekła niedrożność może rozwijać się powoli z postępującym

niedożywieniem, zaparciem i innymi objawami choroby przewlekłej.

Rodzaje niedrożności :



Niedrożność prosta,



Niedrożność z zadzierzgnięcia,



Niedrożność typu zamkniętej pętli,



Wgłobienie,



Niedrożność z przedziurawieniem.

PRZYCZYNY

NIEDROŻNOŚCI

MECHANICZNEJ

Przyczyny



Jelito cienkie

- 82%



uwięźnięcie przepukliny -50%



niedrożność zrostowa - 25%



wielopoziomowa niedrożność nowotworowa -5%



zatkanie -kamień żółciowy, nowotwór,-wgłobienie



Jelito grube

- 18%



rak jelita grubego,



guzy zapalne,



skręt esicy,kątnicy,poprzecznicy,



kamienie kałowe.



Guzy brzucha

–duże guzy wewnątrzbrzuszne lub

ropnie( najczęściej rak jajnika),



Uszkodzenia popromienne

- po terapii przebytego procesu

złośliwego

obejmującego narząd rodny lub guzy jelita.

POSTACIE KLINICZNE

NIEDROŻNOŚCI

PORAŻENNEJ



Niedrożność porażenna odruchowa



kolka żółciowa, nerkowa, u chorych

neurologicznych: po złamaniach

kręgosłupa, udarze mózgu,stwardnienie

rozsiane.



Niedrożność porażenna jelit wywołana

ogólnoustrojowymi chorobami

metabolicznymi:



Niewyrównana cukrzyca czy mocznica,



Niewyrównany potas w żywieniu

parenteralnym.



Rozpoznanie:



wywiad,



badanie przedmiotowe



badania dodatkowe



Leczenie



Niedrożność zrostową leczy się operacyjnym

uwolnieniem zrostów.



Przepukliny wymagają zaopatrzenia wrót po

odprowadzeniu zawartości do jamy brzusznej i

sprawdzeniu żywotności odprowadzonych narządów.



Nowotwory jelit należy usunąć operacyjnie.



Leczenie zmian wewnątrz i pozajelitowych zależy od

rodzaju uszkodzenia wywołującego niedrożność

KRWAWIENIE DO PRZEWODU

POKARMOWEGO



Uszkodzenie ściany p. pokarmowego

może być wynikiem:



toczącego się procesu

zapalnego(owrzodzenia trawiennne),



wstecznych zmian(rozpad) w obrębie

zmian nowotworowych,



malformacji naczyniowych

(angiodysplazje, zmiany naczyniakowate),



obrażeń mechanicznych (pęknięcie,

maceracja błony śluzowej).

ROZPOZNANIE

KRWAWIENIA

Jest zwykle oczywiste, lecz ustalenie jego

lokalizacji możę nastręczać wiele trudności.

Rodzaje krwawienia:



Krwawe wymioty i wymioty fusowate.



Obecność jasnoczerwonej krwi w stolcu.



Smoliste stolce.



Krew zmieszana ze stolcem i śluzem.

DIAGNOSTYKA



Endoskopia fiberooptyczna-

pozwala w

80% wykryć przyczynę krwawienia i jest

postępowaniem z wyboru.



Badanie kontrastowe górnego odcinka

p.pokarmowego.



Sonda nosowo-żołądkowa.



Angiografia i badanie scyntygraficzne

(bardziej przydatne w krwawieniach z

dolnego odcinka przewodu pokarmowego).

Leczenie

Celem jest podtrzymanie podstawowych funkcji

życiowych i zatrzymanie krwawienia.

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



założenie sondy nosowo-żołądkowej,



przetaczanie krwi i uzupełnianie płynów,



uzupełnianie czynników krzepnięcia,



leki neutralizujące kwaśną treść żołądkową,



wlew wazopresyny,



endoskopia zabiegowa.



angiografia,



tamponada krwawienia za pomocą sondy z balonami

W około 10% przypadków leczenie zachowawcze jest

nieskuteczne i należy chorego leczyć operacyjnie.

LECZENIE OPERACYJNE

Wskazanie do operacji:



Krwotok grożący wykrwawieniem

( chory traci krew szybciej niż może

być ona uzupełniana,



Obfite krwawienie z towarzyszącym

niedociśnieniem



Nawrót krwawienia,



Cechy patologiczne miejsca krwawienia.

KRWAWIENIE Z DOLNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

Wstępne leczenie zachowawcze ostrego krwawienia z

dolnego

odcinka p. pokarmowego nie różni się od leczenia

krwawienia

z górnego odcinka.



Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka p. pokarmowego:



proces nowotworowy,



uchyłkowatość jelita,



angiodysplazja,



polipy,



choroby zapalne jelita

BADANIE

DIAGNOSTYCZNE

(wstępne)



Badanie odbytu i odbytnicy,



Należy wykluczyć krwawienie z górnego odcinka p.

pokarmowego(sonda,endoskopia).



Konieczne jest ustalenie miejsca krwawienia w dolnym

odcinku p.pokarmowego poprzez wykonanie sigmoidoskopii,

anoskopii.



Dalsze postępowanie diagnostyczne:



Wlew doodbytniczy z barytem lub kolonoskopia lub obydwa

badania.

Jeżeli krwawienie jest nasilone wskazane jest wykonanie

angiografii i badania scyntygraficznego.

Wskazaniem do operacji jest utrzymujące się krwawienie i polega na

usunięciu przyczyny krwawienia.

Umieralność z powodu krwawienia z dolnego odcinka p.

pokarmowego

wynosi 10%.

Uwagi anatomiczne



Wątroba jest nieparzystym organem

leżą-cym głównie po prawej stronie

tuż pod przeponą



Dzielona jest zwykle na dwa płaty

(prawy i lewy)



Z wielu propozycji podziału

wewnętrznego stosuje się zwykle 8-

segmentalny podział wg Coinauda

Metody diagnostyczne



Badanie podmiotowe i przedmiotowe



Diagnostyka biochemiczna



Diagnostyka obrazowa



Diagnostyka histopatologiczna



biopsje



wycinki

Badanie podmiotowe



Objawy powodujące zgłoszenie się

do lekarza:



Żółtaczka (ciemny mocz jako objaw!)



Bóle w nadbrzuszu (tzw. wątrobowe)



Uczucie osłabienia, problemy z

koncentracją



Wyczuwalny guz lub powiększenie

obwodu brzucha



Przypadkowe znalezisko w USG, TK itp.

Badanie podmiotowe



Obecność pozawątrobowych

złośliwych lub potencjalnie złośliwych

(rakowiak!) guzów nowotworowych

nawet przed wielu laty



Narażenie na czynniki ryzyka -

aflatoksyny, PCV, Thorotrast, środki

antykoncepcyjne, anaboliki, alkohol



Marskość wątroby, przebyte

zakażenia HepB, HepC

Badanie przedmiotowe



Żółtaczka zaporowa



może się stać obiektem zainteresowania

chirurga



przeszkoda w głównej drodze żółciowej

(kamień, guz drogi żółciowej lub trzustki)



ERCP z protezowaniem ew. operacja



zaburzenia odpływu z mniejszych dróg

żółciowych w rozsiewie nowotworowym



Obserwacja, mediana czasu przeżycia 2 mies.



Marskość wątroby też czasem wymaga

leczenia chirurgicznego

Badanie przedmiotowe



Bóle w nadbrzuszu („wątroba mnie boli”)



Unerwienie czuciowe wątroby



jedynie torebka

reaguje na rozciąganie – tępym bólem



Można mieć wielki guz w wątrobie bez objawów

– czasem jego pęknięcie lub zawał wywołuje

bóle



ERGO



Jeśli kolka to zwykle z pęcherzyka lub dróg

żółciowych



Jeśli pobolewanie



szukaj gdzie indziej (jelito

grube?)

Powiększenie obwodu

brzucha



Wodobrzusze w przebiegu marskości



Wodobrzusze w rozsiewie choroby

nowotworowej



Wielki guz wyczuwalny przez

powłoki

Przypadkowe znalezisko



Częste w dobie łatwo dostępnych

badań obrazowych (przede wszystkim

USG)



Ujawnia się jako guz lity lub

torbielowaty



Zwykle radiolog wysuwa sugestię co

do rozpoznania – wymagana jest

decyzja co do ewentualnych badań

precyzujących diagnozę i leczenia

Badania obrazujące



USG



podstawowe badanie przesiewowe



tanie



czułe



Łatwo powtarzalne



tak dobre jak dobry jest sprzęt i człowiek,

który wykonuje badanie



czasem kłopoty anatomiczne

Doppler-USG



Rozszerza możliwości USG o pomiar

przepływów w naczyniach żylnych i

tętniczych wątroby



Może być pomocne w diagnostyce

marskości



W przypadku guzów pozwala na

ocenę unaczynienia jego wnętrza i

torebki

Tomografia komputerowa



Tomografia komputerowa (TK)

stosowana u pacjentów w celu oceny

miąższu wątroby, uwidocznienia

zmian ogniskowych, oceny łożyska

naczyniowego wątroby



Do diagnostyki wątroby wymagane

TK spiralne wielofazowe, zwykłe TK

wykrywa zaledwie 40-50 % dużych

zmian

Tomografia MRI



Stosowana wymiennie z TK i mająca

podobne zastosowanie



Diagnostyka guzów wątroby wymaga

aparatu co najmniej 0,5 T (zalecane 1,5T)



Wskazana u chorych z p-wskazaniami do

podania kontrastu a także do różnicowania

ze stłuszczeniem ogniskowym i krwiakami.



Różnicująca dla małych (do 3 cm)

naczyniaków.

Diagnostyka

biochemiczna



Parametry wydolności komórki wątrobowej



Swoiste markery choroby nowotworowej



HCC

- alfa-fetoproteina (AFP)



cholangiocarcinoma

- Ca 19-9



rak j. grubego

- CEA



Inne



Diagnostyka bąblowca



Opiera się na badaniu bioptatów lub

wycinków tkankowych

Diagnostyka

histopatologiczna



Biopsje cienko <--> gruboigłowe



czasami specjalne techniki barwienia



ryzyko krwawienia i rozsiewu

nowotworu

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Jedna z najczęstszych przyczyn

interwencji chirurgicznej



Częstość wiąże się z



płcią (K:M --- 2:1)



wiekiem



rasą



otyłością



innymi czynnikami

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Krystalizacja składników tzw. żółci

litogennej w pęcherzyku (po

zagęszczeniu)



W zależności od składu złogi

cholestero-lowe lub barwnikowe

uwapnione lub nie.



Skład żółci w dużej mierze

uwarunkowany genetycznie – trudny

do zmiany.

Patogeneza

Kamica pęcherzyka

żółciowego



WYWIAD



Bóle w nadbrzuszu o charakterze

kolkowym wywołane zaklinowaniem złogu

w szyi pęcherzyka



Mogą im towarzyszyć wymioty



Pobolewania w prawym podżebrzu, nawet

po stwierdzeniu obecności złogów w

pęcherzyku żółciowym w badaniach

dodatkowych, mogą być brane pod uwagę

jako spowodowane k.p.ż. jedynie po

wykluczeniu innych chorób

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Badanie przedmiotowe (nie powikłana k.p.ż.)



W czasie napadu kolkowego chory zwykle

niespokojny, kręci się w łóżku próbując przyjąć

dogodną pozycję



Bez gorączki, dreszczy



W badaniu brzuch miękki, tkliwy, szczególnie w

rzucie pęcherzyka, perystaltyka obecna.



Leki p/bólowe i rozkurczowe przynoszą szybką

ulgę

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego



USG – podstawowa metoda badania



Potwierdza obecność złogów w

pęcherzyku



Pozwala ustalić ich rozmiar i położenie

(w tym zaklinowanie w szyi)



Pozwala na ustalenie wielkości

pęcherzyka, grubości jego ścian i ew.

obecności zbiorników płynowych w

okolicy

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Inne metody diagnostyczne mają

znaczenie incydentalne lub

historyczne



Rtg przeglądowe j.brzusznej



Cholecystografia



Cholangiografia dożylna



Tomografia komputerowa



ERCP (ECPW)

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Podstawową metodą leczenia k.p.ż.

jest usunięcie pęcherzyka żółciowego

wraz ze złogami (cholecystektomia)



W przypadkach nie powikłanych jest

to operacja planowa i może być

wykonana w dowolnym terminie

ustaleniu wskazań.



Może być wykonana laparoskopowo

lub klasycznie (laparotomia)

Leczenie

Kamica pęcherzyka

żółciowego



WSKAZANIEM do leczenia operacyjnego

jest OBJAWOWA lub POWIKŁANA postać

kamicy pęcherzyka żółciowego.



OBJAWOWA to znaczy po

co najmniej

jednym ataku kolkowym



W wyjątkowych sytuacjach (np.

przygotowanie do przeszczepu, operacji

na otwartym sercu) można rozważyć

(ostrożnie) cholecystektomię w kamicy

bezobjawowej.

Leczenie - wskazania

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Powikłania dot. pęcherzyka



Zapalenie pęcherzyka żółciowego (uwaga! może

przebiegać bez kamicy)



Wodniak pęcherzyka żółciowego



Ropniak pęcherzyka żółciowego



Przedziurawienie pęcherzyka (do 30%

śmiertelności)



Powikłania inne



Kamica przewodowa



Zapalenie trzustki



Niedrożność j. cienkiego spowodowana

kamieniem (musi być przetoka)

Leczenie - wskazania

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Cholecystostomia

(przetoka między

pęcherzykiem żółciowym a

powłokami) jest zarezerwowana dla

najciężej chorych (z dużym ryzykiem

operacyjnym) u których zabieg musi

być wykonany ze wskazań życiowych

Leczenie - inne

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Podejmowane są próby leczenia kamicy bez

usuwania pęcherzyka (usunięcie złogów,

rozpuszczanie złogów wewnątrz p.ż.) lub w

ogóle nieoperacyjne (np. litotrypsja falą

uderzeniową lub ultradźwiękami).



Ze względu na patogenezę leczenie takie

musi być kontynuowane poprzez wieloletnie

przyjmowanie leków zmieniających skład

żółci (np. kwasu chenodezoksycholowego)

gdyż w innym przypadku dochodzi do

nawrotów kamicy

Leczenie - inne

Litotrypsja



Sprawdzona w leczeniu kamicy

nerkowej napotyka na problemy w

leczeniu k.p.ż.



Liczne złogi utrudniają zabieg



Charakter złogów powoduje, że nie zawsze

są podatne na działanie czynników

fizycznych



Drobne odłamki po przejściu przez

przewód pęcherzykowy mogą powodować

ostre zapalenie trzustki lub utknąć w

głównej drodze żółciowej

Cholecystektomia



Wycięcie pęcherzyka żółciowego w

całości wraz z zawartością



Dostęp klasyczny (laparotomia)

poprzez cięcie Kochera lub

przezprostne prawe górne dł. 6-15



Dostęp laparoskopowy przez 3-4

wkłucia 1 i 0,5 cm

Będzie pokazana w sesji wideo



Cholecystektomia laparoskopowa to

odmiana klasycznej cholecystektomii. W

obu metodach usuwa się pęcherzyk

żółciowy zawierający kamienie.



W cholecystektomii laparoskopowej dostęp

do pęcherzyka uzyskuje się przez 4 wkłucia,

którymi wprowadza się układ optyczny oraz

narzędzia. Dzięki temu w minimalnym

stopniu zaburzona zostaje czynność

przewodu pokarmowego, a niedrożność

porażenna ustępuje przed upływem 24 h od

operacji. Zmniejszyły się też znacznie

dolegliwości pooperacyjne i skrócił czas

pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.

Przeciwwskazania



Przy współczesnej technice laparoskopowej

bardzo trudno usunąć kamienie z przewodu

żółciowego wątrobowego i wspólnego dlatego

wybiera się wtedy zabieg klasyczny



Inne przeciwwskazania to:

• ciążą (I i II trymestr)

• ciężka niewydolność krążenia i oddechowa

• zapalenie trzustki

• zapalenie dróg żółciowych

• zapalenie otrzewnej

• ciężkie zaburzenia krzepnięcia

• zrosty wewnątrzotrzewnowe (względne)

Zalety

• mniejsza liczba powikłań zatorowych i

zakrzepowych

• mniejsze zagrożenie infekcją rany

• rzadko występujące przepukliny

pooperacyjne

• łatwiejsza operacja u osób otyłych

• lżejszy przebieg okresu pooperacyjnego

Cholecystektomia



Operacja rutynowa obarczona niewielką

śmiertelnością i liczbą powikłań



Uszkodzenie dróg żółciowych (0,2-0,4%)



b. ciężkie powikłanie wymaga operacji naprawczych i

czasami kończy się marskością wątroby a nawet zgonem



częściej przy dostępie laparoskopowym



Zaciek żółci i ew. zbiornik treści żółciowej (tzw.

biloma) zwykle na skutek wycieku żółci z łożyska

pęcherzyka



Zropienie rany i inne typowe dla zabiegów

otwartych i laparoskopowych

Powikłania

• krwawienie pooperacyjne

• uszkodzenie przewodu

pokarmowego

• obrażenia dużych naczyń

• zatory gazowe

• bóle barku

Cholecystektomia



Niepoprawna kwalifikacja do zabiegu może

spowodować opóźnienie leczenia właściwej przyczyny

dolegliwości chorych.

Sama obecność złogów w

pęcherzyku zwykle nie jest wskazaniem do jego

wycięcia.



Cholecystektomia łagodzi ok. 15% dolegliwości o typie

pobolewań w prawym nadbrzuszu. Ich przyczyną może

być (nie musi!) rak jelita grubego lub zarzucanie

dwunastniczo-żołądkowe nie do wychwycenia przez

chirurga, szczególnie w czasie operacji laparoskopowej.



Wciąż zdarza się, że w kontrolnym USG kilka miesięcy

po operacji w miejsce kamicy są przerzuty

Zżółkłem/am a mam

kamicę



Z zazdrości



tylko w romansach



Po długotrwałych bólach



zespół

Mirizzi



Po silnym, krótkim epizodzie bólowym



OK, pewnie kamica przewodowa



Bez żadnych bólów



niedobrze, guz

trzustki ?



Po operacji (6-32 tyg.)



te zarazy

wszczepiły mi WZW – idę do sądu

Kamica przewodowa



Określenie dotyczy stanu, w którym

dochodzi do obecności złogów w

zewnątrz- lub wewnątrzwątrobowych

drogach żółciowych.



Często współistnieje z kamicą pęcherzyka

żółciowego



złogi mogą przedostawać się do głównej drogi

żółciowej przez przewód pęcherzykowy



żółć litogenna



bakterie jako ośrodki krystalizacji

Kamica przewodowa



Panuje rozbieżność dotycząca

konieczności leczenia bezobjawowej

kamicy przewodowej, szczególnie po

cholecystektomii, przeważa jednak pogląd

o korzyściach wynikających z podjęcia

terapii



Leczenie mało inwazyjne (ERCP,

sfinkterotomia, litotrypsja mechaniczna i

usunięcie złogów „koszyczkiem Dormia”,

choledochoskopia)

Kamica przewodowa



Taktyka w przypadku współistnienia kamicy

pęcherzyka i dróg żółciowych polega na

endoskopowym usunięciu złogów z dróg

żółciowych z następową elektywną

cholecystektomią



Niepowodzenie leczenia endoskopowego

powoduje konieczność operacyjnego otwarcia

PŻW (choledochotomia). Jest to związane z

większą śmiertelnością okołooperacyjną i

dłuższym pobytem w szpitalu (obecność drenu

Kehra [T-tube])

Kamica

wewnątrzwątrobowa



Szczególnie trudna do leczenia jeśli daje

objawy



Powoduje stany zapalne wątroby i dróg

żółciowych (cholangiohepatitis) będące nawet

bezpośrednim zagrożeniem życia



W przypadku występowania jednostronnie

bywa wskazaniem do wycięcia połowy wątroby



Niektórzy chorzy byli leczeni transplantacją

wątroby – jest to problematyczne ze względu

na przetrwałe zakażenie wewnątrz dróg

żółciowych.

Nowotwory



Rak pęcherzyka żółciowego



Jeden z bardziej agresywnych biologicznie

nowotworów



Szybko daje przerzuty drogą chłonną, nerwową

krwionośną i bezpośrednio naciekając wątrobę



Rokowanie dobre gdy znaleziony przypadkowo w

preparacie po cholecystektomii z powodu kamicy i

nie przekracza poziomu błony podśluzowej –

bardziej zaawansowany rokuje źle



Brak skutecznego leczenia radio- i chemioterapią

Nowotwory



Cholangiocarcinoma (CCC)



Nowotwór pochodzący z nabłonka dróg

żółciowych, mogący rozwijać się

zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz

wątroby



Umiejscowiony we wnęce wątroby

nazywany jest guzem Klatskina



Rokowanie złe

CCC



Cholangiocarcinoma



Leczenie – wycięcie w granicach

zdrowych tkanek



Chemioterapia nieskuteczna



Czasami guz o charakterze

mieszanym (HCC + CCC)

Naczyniak



Epidemiologia :

guz łagodny, 2 – 5% populacji



Objawy :

w większości bezobjawowy

- bóle (krwawienie do guza, zmiany degeneracyjne)

- objawy uciskowe

- koagulopatia ze zużycia (zespół Kasabacha-Meritta)



Różnicujące

– małe



MRI

–

duże



scyntygrafia



Biopsja bez sensu (krew i ściana

naczynia)

Naczyniak



Leczenie:



Większość :

nie wymaga

(w szczególności znalezione

przypadkowo podczas operacji z innych przyczyn)



Resekcja

w przypadkach objawowych lub > 10 cm

wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach



W przypadkach pęknięcia (rzadko) – w ośrodkach nie

dysponujących doświadczeniem w chirurgii wątroby -

tamponada

połączona ew. z podwiązaniem odpowiedniej

gałęzi tętnicy wątrobowej --

leczenie definitywne w

ośrodku referencyjnym po wyrównaniu

hemodynamicznym.



W przetokach tętniczo-żylnych (

radiologia

interwencyjna

)

Gruczolak wątroby



Guz łagodny, może jednak złośliwieć



3-4 / 100 000 kobiet przyjmujących

doustne leki antykoncepcyjne i mniej niż

1/milion u tych, które nie przyjmują



U mężczyzn - częściej po hormonoterapii

(anaboliki, androgeny)



Zwykle bezobjawowy, pobolewania ze

względu na pokrwawianie do guza



Co 4–ty chory zakrwawi do jamy

otrzewnej

Naczyniak



Leczenie:



Większość :

nie wymaga

(w szczególności znalezione

przypadkowo podczas operacji z innych przyczyn)



Resekcja

w przypadkach objawowych lub > 10 cm

wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach



W przypadkach pęknięcia (rzadko) – w ośrodkach nie

dysponujących doświadczeniem w chirurgii wątroby -

tamponada

połączona ew. z podwiązaniem odpowiedniej

gałęzi tętnicy wątrobowej --

leczenie definitywne w

ośrodku referencyjnym po wyrównaniu

hemodynamicznym.



W przetokach tętniczo-żylnych (

radiologia

interwencyjna

)

Gruczolak wątroby



Guz łagodny, może jednak złośliwieć



3-4 / 100 000 kobiet przyjmujących

doustne leki antykoncepcyjne i mniej niż

1/milion u tych, które nie przyjmują



U mężczyzn - częściej po hormonoterapii

(anaboliki, androgeny)



Zwykle bezobjawowy, pobolewania ze

względu na pokrwawianie do guza



Co 4–ty chory zakrwawi do jamy

otrzewnej

Document Outline