Zatrucia ostre lekami,
Zatrucia ostre lekami,
trójpierścieniowe leki
trójpierścieniowe leki
antydepresyjne oraz
antydepresyjne oraz
fenotiazyny,
fenotiazyny,
postępowanie w
postępowanie w
zatruciach ostrych
zatruciach ostrych
tymi lekami.
tymi lekami.
Rocznie z powodu ostrych zatruć
Rocznie z powodu ostrych zatruć
umiera na świecie ok. 0,5 mln ludzi.
umiera na świecie ok. 0,5 mln ludzi.
W Polsce liczba ostrych zatruć wynosi
W Polsce liczba ostrych zatruć wynosi
ok. 50 tys. Przypadków rocznie
ok. 50 tys. Przypadków rocznie
Ostre zatrucia są powszechnym i stale
Ostre zatrucia są powszechnym i stale
narastającym problemem,
narastającym problemem,
spowodowanym rozwojem przemysłu,
spowodowanym rozwojem przemysłu,
chemizacją wszystkich dziedzin życia,
chemizacją wszystkich dziedzin życia,
zwiększeniem obciążeń pcychicznych.
zwiększeniem obciążeń pcychicznych.
Rozpoznawanie ostrych
Rozpoznawanie ostrych
zatruć
zatruć
Obraz kliniczny wczesnego okresu
Obraz kliniczny wczesnego okresu
zatrucia w większości przypadków nie
zatrucia w większości przypadków nie
jest charakterystyczny dla danej trucizny.
jest charakterystyczny dla danej trucizny.
Obserwowane w tym czasie objawy: brak
Obserwowane w tym czasie objawy: brak
łaknienia, bóle brzucha, nudności,
łaknienia, bóle brzucha, nudności,
wymioty, zaburzenia świadomości,
wymioty, zaburzenia świadomości,
zaburzenia czynności układu
zaburzenia czynności układu
oddechowego, śpiączka, nie są objawami
oddechowego, śpiączka, nie są objawami
typowymi dla danego zartrucia i równie
typowymi dla danego zartrucia i równie
dobrze mogą być zwiastunami chorób o
dobrze mogą być zwiastunami chorób o
różnej etiologii.
różnej etiologii.
Rozpoznawanie ostrych
Rozpoznawanie ostrych
zatruć – ocena stanu
zatruć – ocena stanu
pacjenta
pacjenta
Śpiączka
Śpiączka
Ośrodkowe zaburzenia oddychania
Ośrodkowe zaburzenia oddychania
Woń powietrza wydechowego lub potu
Woń powietrza wydechowego lub potu
Ciśnienie tętnicze krwi i temperatura ciała
Ciśnienie tętnicze krwi i temperatura ciała
Ubytek wagi ciała – w przypadku zatruć
Ubytek wagi ciała – w przypadku zatruć
przewlekłych
przewlekłych
Wygląd i stan skóry
Wygląd i stan skóry
Ocena narządu wzroku
Ocena narządu wzroku
Ocena stanu neurologicznego
Ocena stanu neurologicznego
Objawy ze strony układu pokarmowego
Objawy ze strony układu pokarmowego
Ogólne zasady leczenia
Ogólne zasady leczenia
ostrych zatruć
ostrych zatruć
Leczenie objawowe
Leczenie objawowe
Resuscytacja
Resuscytacja
oddechowo-
oddechowo-
krążeniowa
krążeniowa
Wyrównanie
Wyrównanie
zaburzeń
zaburzeń
gospodarki wodno-
gospodarki wodno-
elektrolitowej i
elektrolitowej i
kwasowo-
kwasowo-
zasadowej
zasadowej
Leczenie
Leczenie
przyczynowe
przyczynowe
Przerwanie
Przerwanie
narażenia
narażenia
Usunięcie trucizny
Usunięcie trucizny
nie wchłoniętej
nie wchłoniętej
Przyspieszenie
Przyspieszenie
eliminacji trucizny
eliminacji trucizny
Stosowanie
Stosowanie
odtrutek
odtrutek
Laboratoryjna diagnostyka
Laboratoryjna diagnostyka
ostrych zatruć
ostrych zatruć
Materiał do badań:
Materiał do badań:
mocz
mocz
zawartość żołądka
zawartość żołądka
krew
krew
Trójpierścieniowe leki
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
przeciwdepresyjne
Pochodne
Pochodne
dibenzodiazepiny –
dibenzodiazepiny –
imipramina,
imipramina,
desmetyloimipramina,
desmetyloimipramina,
trimipramina,
trimipramina,
protryptylina
protryptylina
Pochodne
Pochodne
dibenzocykloheptadienu
dibenzocykloheptadienu
– amitryptylina,
– amitryptylina,
nortryptylina
nortryptylina
Pochodne
Pochodne
dibenzoksepiny -
dibenzoksepiny -
doksepina
doksepina
TLPD
TLPD
należą do najczęściej stosowanych
należą do najczęściej stosowanych
w terapii schorzeń psychicznych o
w terapii schorzeń psychicznych o
charakterze depresji. Zastosowane u osób
charakterze depresji. Zastosowane u osób
zdrowych wywołują zahamowanie
zdrowych wywołują zahamowanie
czynności psychicznych i nieznaczne
czynności psychicznych i nieznaczne
działanie uspokajające. U chorych
działanie uspokajające. U chorych
natomiast znoszą objawy depresji, działają
natomiast znoszą objawy depresji, działają
silnie pobudzająco psychomotorycznie lub
silnie pobudzająco psychomotorycznie lub
przeciwdepresyjnie uspokajająco, znoszą
przeciwdepresyjnie uspokajająco, znoszą
uczucie lęku, nieprzyjemnego napięcia
uczucie lęku, nieprzyjemnego napięcia
psychicznego.
psychicznego.
Farmakokinetyka TLPD
Farmakokinetyka TLPD
Łatwo wchłaniają się z przewodu
Łatwo wchłaniają się z przewodu
pokarmowego (ułamek dawki wchł. 0,6-0,7)
pokarmowego (ułamek dawki wchł. 0,6-0,7)
Silnie wiążą się z białkami krwi, a
Silnie wiążą się z białkami krwi, a
szczególnie z tkankami (87-96,5%), co
szczególnie z tkankami (87-96,5%), co
powoduje, że stężenie w tkankach jest
powoduje, że stężenie w tkankach jest
znacznie wyższe niż we krwi
znacznie wyższe niż we krwi
Metabolizowane są w wątrobie poprzez
Metabolizowane są w wątrobie poprzez
procesy demetylacji, N-oksydacji i
procesy demetylacji, N-oksydacji i
hydroksylacji, a następnie ulegają
hydroksylacji, a następnie ulegają
sprzężeniu z kwasem glukuronowym
sprzężeniu z kwasem glukuronowym
Mechanizm działania
Mechanizm działania
TLPD
TLPD
Polega na hamowaniu wychwytu
Polega na hamowaniu wychwytu
zwrotnego
zwrotnego
noradrenaliny i serotoniny
noradrenaliny i serotoniny
ze
ze
szczeliny synaptycznej, zwie kszając tym
szczeliny synaptycznej, zwie kszając tym
samym stężenie neuromediatorów wokół
samym stężenie neuromediatorów wokół
odpowiednich neuroreceptorów
odpowiednich neuroreceptorów
Aminy 3
Aminy 3
o
o
(amitryptylina, imipramina)
(amitryptylina, imipramina)
silniej hamują wychwyt zwrotny
silniej hamują wychwyt zwrotny
serotoniny
serotoniny
(powoduje to poprawę nastroju, natomiast
(powoduje to poprawę nastroju, natomiast
aminy 2
aminy 2
o
o
(nortryptylina)
(nortryptylina)
noradrenaliny
noradrenaliny
(działanie pobudzające psychomotorycznie)
(działanie pobudzające psychomotorycznie)
Zatrucie TLPD
Zatrucie TLPD
Zaburzenia rytmu pracy serca
Zaburzenia rytmu pracy serca
(blok zatokowo-
(blok zatokowo-
komorowy, częstoskurcz przedsionkowy,
komorowy, częstoskurcz przedsionkowy,
trzepotanie i migotanie komór)
trzepotanie i migotanie komór)
Objawy ze strony OUN
Objawy ze strony OUN
(senność, nawet
(senność, nawet
śpiączka, zaburzenia pamięci drgawki, zmiany
śpiączka, zaburzenia pamięci drgawki, zmiany
w EEG, halucynacje)
w EEG, halucynacje)
Objawy dział. antycholinergicznego
Objawy dział. antycholinergicznego
(rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych,
(rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych,
zatrzymanie moczu, atonia jelit, zaburzenia
zatrzymanie moczu, atonia jelit, zaburzenia
świadomości w postaci majaczenia – delirium)
świadomości w postaci majaczenia – delirium)
Kwasica, hipokaliemia, zapalenie wątroby
Kwasica, hipokaliemia, zapalenie wątroby
Diagnostyka
Diagnostyka
Wstępna analiza jakościowa: testy
Wstępna analiza jakościowa: testy
płytkowe (TRIAGE)
płytkowe (TRIAGE)
Oznaczanie ilościowe: HPLC i GC
Oznaczanie ilościowe: HPLC i GC
Bad. biochemiczne (wzrost akt.
Bad. biochemiczne (wzrost akt.
aminotransferaz i kinazy
aminotransferaz i kinazy
kreatyninowej)
kreatyninowej)
Klinicznie: zmiany w EKG
Klinicznie: zmiany w EKG
Amitryptylina:
Amitryptylina:
nieb
nieb
-
-
ziel
ziel
zab. moczu
zab. moczu
Postępowanie lecznicze
Postępowanie lecznicze
Leczenie objawowe
Leczenie objawowe
Jak najszybciej podać
Jak najszybciej podać
fizostygminę
fizostygminę
–
–
inhib. Acetylocholinoesterazy, która
inhib. Acetylocholinoesterazy, która
łagodzi lub całkowicie znosi objawy
łagodzi lub całkowicie znosi objawy
zespołu cholinolitycznego
zespołu cholinolitycznego
(1-2 mg i.v. pod kontrolą EKG)
(1-2 mg i.v. pod kontrolą EKG)
Płukanie żołądka do 10h od przyjęcia
Płukanie żołądka do 10h od przyjęcia
(TLPD wydzielają się powtórnie do
(TLPD wydzielają się powtórnie do
żołądka
żołądka
Fenotiazyny
Fenotiazyny
Pocodne alkiloaminy
Pocodne alkiloaminy
(chloropromazyna,
(chloropromazyna,
promazyna,
promazyna,
lewopromazyna)
lewopromazyna)
Poch. piperydynowe
Poch. piperydynowe
(tiorydazyna)
(tiorydazyna)
Poch. piperazynowe
Poch. piperazynowe
(chloroperazyna,
(chloroperazyna,
flufenazyna)
flufenazyna)
Fenotiazyny należą do grupy leków
Fenotiazyny należą do grupy leków
neuroleptycznych
neuroleptycznych
Stosowane są w leczeniu psychoz
Stosowane są w leczeniu psychoz
schizofrenicznych i maniakalno –
schizofrenicznych i maniakalno –
depresyjnych
depresyjnych
Wykorzystywane jest również ich
Wykorzystywane jest również ich
działanie p/wymiotne i p/kaszlowe
działanie p/wymiotne i p/kaszlowe
Farmakokinetyka
Farmakokinetyka
Łatwo wchłaniają się po podaniu doustnym
Łatwo wchłaniają się po podaniu doustnym
Ulegają szybkiej dystrybucji we wszystkich
Ulegają szybkiej dystrybucji we wszystkich
tkankach organizmu
tkankach organizmu
Duża lipofilność powoduje, że gromadzą się w
Duża lipofilność powoduje, że gromadzą się w
znacznych ilościach w mózgu, płucach,
znacznych ilościach w mózgu, płucach,
wątrobie i śledzionie
wątrobie i śledzionie
Ok.. 60% dawki ulega biotransformacji w
Ok.. 60% dawki ulega biotransformacji w
wątrobie
wątrobie
T
T
0,5
0,5
jest długi, ślady ich metabolitów spotykane
jest długi, ślady ich metabolitów spotykane
w moczu nawet po 12 miesiącach (!)
w moczu nawet po 12 miesiącach (!)
Wydalane są z moczem i kałem gł. w postaci
Wydalane są z moczem i kałem gł. w postaci
sulfotlenków
sulfotlenków
Mechanizm działania
Mechanizm działania
Polega na blokowaniu
Polega na blokowaniu
receptorów
receptorów
dopaminergicznych,
dopaminergicznych,
noradrenergicznych
noradrenergicznych
w ośrodkach
w ośrodkach
podkorowych mózgu, zwłaszcza w
podkorowych mózgu, zwłaszcza w
układzie limbicznym, podwzgórzu i
układzie limbicznym, podwzgórzu i
układzie siatkowatympnia mózgu
układzie siatkowatympnia mózgu
W mniejszym stopniu blokują
W mniejszym stopniu blokują
receptory muskarynowe i
receptory muskarynowe i
serotoninowe
serotoninowe
Zatrucie fenotiazynami
Zatrucie fenotiazynami
Zahamowanie czynności OUN
Zahamowanie czynności OUN
(zaburzenia świadomości,
(zaburzenia świadomości,
narastająca senność przechodząca w śpiączkę, w
narastająca senność przechodząca w śpiączkę, w
ciężkich przypadkach silne pobudzenie psychoruchowe,
ciężkich przypadkach silne pobudzenie psychoruchowe,
drgawki o charakterze parkinsoidalnym)
drgawki o charakterze parkinsoidalnym)
Hamowanie wszystkich ośrodków autonomicznych z
Hamowanie wszystkich ośrodków autonomicznych z
wyjątkiem ośrodka łaknienia
wyjątkiem ośrodka łaknienia
Zaburzenia oddychania
Zaburzenia oddychania
– nagłe wstrzymanie oddechu
– nagłe wstrzymanie oddechu
Utrata zdolności termoregulacyjnych organizmu
Utrata zdolności termoregulacyjnych organizmu
– hipo-
– hipo-
lub hipertermia
lub hipertermia
Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego
Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego
-
-
↓
↓
ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu i
ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu i
przewodnictwa serca
przewodnictwa serca
Silne dz. antycholinergiczne-
Silne dz. antycholinergiczne-
rozszerzenie źrenic,
rozszerzenie źrenic,
zaburzenie wzroku, kolorowe widzenie, suchość w jamie
zaburzenie wzroku, kolorowe widzenie, suchość w jamie
ustnej,zaparcia, zatrzymanie moczu
ustnej,zaparcia, zatrzymanie moczu
Diagnostyka
Diagnostyka
Jakościowe oznaczanie w moczu:
Jakościowe oznaczanie w moczu:
różowo
różowo
czerwone
czerwone
zabarwienie moczu,
zabarwienie moczu,
obecność barwników
obecność barwników
Określenie stężenia leku w surowicy nie ma
Określenie stężenia leku w surowicy nie ma
uzasadnienia: brak korelacji między st.
uzasadnienia: brak korelacji między st.
fenotiazyn a efektami toksycznymi
fenotiazyn a efektami toksycznymi
Klinicznie:
Klinicznie:
↑
↑
poziomu bilirubiny, cholesterolu i glukozy
poziomu bilirubiny, cholesterolu i glukozy
we krwi we krwi
we krwi we krwi
Zmiany w EKG
Zmiany w EKG
Leczenie
Leczenie
Leczenie objawowe (zabezpieczenie
Leczenie objawowe (zabezpieczenie
czynności ukł. Krążenia, oddychania,
czynności ukł. Krążenia, oddychania,
wyrównanie zab. wodno-elektr.,
wyrównanie zab. wodno-elektr.,
zwalczanie drgawek)
zwalczanie drgawek)
Płukanie żołądka do 48h od przyjęcia
Płukanie żołądka do 48h od przyjęcia
leku
leku
Wczesna hemoperfuzja lub
Wczesna hemoperfuzja lub
plazmafereza może poprawić stan
plazmafereza może poprawić stan
pacjenta
pacjenta
Literatura
Literatura
„
„
Toksykologia. Wybrane
Toksykologia. Wybrane
zagadnienia”, J. Brandys, U.J.
zagadnienia”, J. Brandys, U.J.
„
„
Toksykologia”, Seńczuk
Toksykologia”, Seńczuk
„
„
Medycyna sądowa”, S. Raszeja, W.
Medycyna sądowa”, S. Raszeja, W.
Nasiłowski, N. Markiewicz
Nasiłowski, N. Markiewicz
„
„
Chemia leków”, A. Zejc, M.
Chemia leków”, A. Zejc, M.
Gorczyca
Gorczyca