Opieka nad pacjentem z ostrą niewydolnością oddechową

Opieka nad

pacjentem z ostrą

niewydolnością

oddechową

Opieka nad

pacjentem z ostrą

niewydolnością

oddechową

Ostra niewydolność

oddechowa

• Sytuacja, w której układ

oddechowy jest niezdolny do
zapewnienia odpowiedniej
wymiany gazowej między
otoczeniem, a tkankami

przebieg

• OSTRY niewydolność górnych dróg

oddechowych

• PRZEWLEKŁY zaawansowane

choroby płuc

Na podstawie

gazometrii

• Wyróżniamy 2 postacie
• Częściowa z hipoksemią

PaO2,PaCO2 (alkaloza oddechowa)

• Całkowita z hipoksemią i

hiperkapnią (kwasica ketonowa)

Nie ma jednej definicji

• Większość autorów podaje

kryteria do rozpoznania

• 2 kryteria kliniczne
• 2 kryteria laboratoryjne

kliniczne

• duszność
• tachypnoe
• zaburzenia świadomości
• osłabienie szmeru pęcherzykowego
• uruchomienie dodatkowych mięśni
• sinica

przyczyny

• Zaburzenia wentylacji
• Zaburzona wymiana wentylacji
• Zaburzenia hemodynamiczne
• Zaburzenia metaboliczne

Zaburzenia wentylacji

• CENTRALNE-zmniejszona rektywność na

CO2(wpływ leków, PNO,uszkodzenie
OUN, przewlekłe serce płucne

• OBWODOWE-niewydolność

mechaniczna(sch.nerwowo-mięniowe,
leki, urazy kl.pierś,schorzenia płuc,
niedrożność górnych dróg odd,
znieczulenia przewodowe

Niewydolna wymiana

gazowa

• zaburzenia stosunku wentylacja-

perfuzja/zatorowość płucna

• Przeciek śrudpłucny-niedodma,

odma płucna

• wzrost przestrzeni martwej-rozedma
• zaburzenia dyfuzji gazów-schorzenia

miąższu płucnego

Zaburzenia

hemodynamiczne

• niewydolność krążenia
• hipowolemia

Zaburzenia

metaboliczne

• Wzrost zużycia O2
• Wzrost produkcji O2 hipertermia

złośliwa

• Przesunięcie krzywej dysocjacji
-prawo: kwasica, -lewo: zasadowica

Ocena stanu chorego z

ONO

• wywiad
• badanie fizykalne
• gazometria tętnicza-badanie gazów krwi
• RTG kl.pierś, EKG
• badania biochemiczne, CRP,

prokalcytonina(marker st zap)

• OCŻ,diureza,posiewy(krew, drzewo

oskrzelowe)

Leczenie osób nie

wymagających

mechanicznej wentylacji

• Tlenoterapia
• Mobilizacja i usuwanie wydzieliny
• Leczenie skurczu krtani i oskrzeli
• Odwracanie działania leków
• Fizykoterapia
• Analgezja
• CPAP(oddychanie spontaniczne z ciągłym

dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym)

tlenoterapia

• Cewnik nosowy-przep 1-6l,

stO2:25-45%

• Maska prosta-przep 6-15l stO2:35-

65%

• Maska z nawilżaczem przep 6-15l

stO2:40-70%

• Maska VENTURIEGO, przepływ w/g

zlecenia, stO224-40%

• Maska z częściowym oddechem

zwrotnym, przepływ tak by worek
byłpełny, st O2 60-80%

• Maska z zastawką bezzwrotną,

przepływ tak by worek był pełny, st
O2 85-95%

Objawy uboczne

tlenoterapii

• Stężenie tlenu w gazach

wdechowych>0,6 przez okres dłuższy
niż 24 g jest toksyczne

• Tworzenie się niedodmy resorpcyjnej (O2

resorbuje się do krwi z nie
wentylowanych pęcherzyków)

• Zwiększone tworzenie rodników

tlenowych

• Zwiększona przepuszczalność

śródbłonka-wzrost objętości płynu

obrzękowego (śródmiąższowo w

pęcherzykach)

• Uszkodzenie rzęsek błony śluzowej
• Zniszczenie surfaktantu
• Aktywacja makrofagów z

uwalnianiem czynników

chemotaktycznych, co prowadzi do

zatrzymania granulocytów w płucach

• U noworodka-dysplazja oskrzelowo-

płucna

Leczenie

• Mobilizacja i uwalnianie wybzieliny
-nawilżanie gazów oddechowych
-nawadnianie chorego
-leki mukolityczne (mistabron)
-odrywanie wydzieliny cewnikiem
-bronchoskopia

fizykoterapia

•  drenaż ułożeniowy
•  oklepywanie, opukiwanie
•  prowokowanie kaszlu
•  ćw.odd. –oddychanie przeponą,

dmuchanie w butelkę

• eliminacja wzdęć brzucha(odsysanie

treści żołądkowej, poprawa perystaltyki)

• uruchamianie

Wentylacja

mechaniczna-

wskazania

• Wygląd chorego
spocone, uniesione czoło z uniesionymi

brwiami,otwarte usta, często zwilżane,
sinica wokół ust, uruchomienie mięśni
szyi, szybki nieregularny oddech,
trudności w mówieniu, nieefektywny
kaszel, pobudzenie, apatia, dezorientacja,
centralizacja, tachykardia, spadek RR

Nieprawidłowa

gazometria

• Hipoksemia-nieprawidłowe utlenowanie

• PaO2 <50mmHg, podczas spontanicznego

oddychania powietrzem atmosferycznym

• PaO2<60-70mmHg przy tlenoterapii

• Hipowentylacja(nieprawidłowa eliminacja)

wzrost PaCO2>55mmHg

• Hiperwentylacja prowadząca do ciężkiej

alkalozy z pH>7,6 i obniżoną

prężnościąCO2

Cele wspomagania

oddechowego

• Poprawa utlenowania krwi tętniczej
• Poprawa wentylacji pęcherzykowej
• Zmniejszenie kwasicy oddechowej
• Zmniejszenie pracy oddychania
• Redukcja wysiłku mięśni oddechowych
• Zapobieganie i zmniejszenie niedodmy
• Ochrona dróg oddechowych

Klasyfikacja wentylacji

mechanicznej

• Wentylacja ciśnieniami dodatnimi

lib ujemnymi

• Wentylacja inwazyjna i

nieinwazyjna

• Wentylacja kontrolowana ,

wspomagana

Wentylacja

mechaniczna

• Przy stosowaniu wentylacji

zastępczej-mechanicznej-
konieczna jest intubacja, a po kilku
dniach – korzystnie jest wykonać
tracheotomię

Stopniowe

wspomaganie

wentylacji

• Zachowanie własnej aktywności oddechowej
• Zmniejszenie zaburzeń wentylacji

(ASB,BIPAP)-dodatkowy mięsień oddechowy

• Aktywność ruchowa przepony: zapobieganie

niedodmie, atrofii mięśni oddechowych

• Rekrutacja zapadniętych pęcherzyków

płucnych-CPAP,BIPAP,APRV

• Zapobieganie objawom ubocznym związanym

z wentylacją mechaniczną

• Dodatkowa podaż tlenu
• Ciągłe dodatnie ciśnienie w

drogach oddechowych (CPAP)

• Oddychania z dwufazowym

dodatnim ciśnieniem w drogach
oddechowych BIPAP

• Wspomagane ciśnieniowe oddechu

spontanicznego (PSV, ASB)

• Synchronizowana przerywana

wentylacja obowiązkowa - SIMV

• Obowiązkowa wentylacja minutowa

MMV

• Wentylacja kontrolowana CMV

(VCV lub PCV)

• Wentylacja kontrolowana CMV z

PEEP =0 to IPPV ( z przerywanym
ciśnieniem dodatnim), a jeżeli
PEEP>0 to CPPV ( ze stałym
ciśnieniem dodatnim)

• Wentylacja kontrolowana z PEEP i

odwróceniem I:E (CMV+IRV)

PEEP positive end

expiratory pressure

• peep=dodatnie ciśnienie w końcowej

fazie wydechu

• peep-powoduje
-otwarcie pęcherzyków płucnych, a

następnie utrzymuje je w stanie otwarcia

-zwiększa czynnościową pojemność

zalegającą

-upowietrzenie niedodmowych obszarów

płuc( rekrutacja pęcherzyków)

-zmniejszenie przecieku płucnego
-zapobiega zapadaniu się

pęcherzyków w końcowej fazie
wydechu

-poprawia V/Q
-zwiększa powierzchnię wymiany

gazowej

CPAP continuous

positive airway

pressure

• WSKAZANIA
-pourazowe stłuczenie płuc
-pooperacyjne zaburzenia wymiany

gazowej ( niedodma, zwłaszcza po

zabiegach w nadbrzuszu))

-obrzęk płuc
-zapalenie płuc
-odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej

CPAP

• W zasadzie nie jest to tryb

wentylacji, a jedynie technika
wspomagania własnego oddechu.
W celu rozprężenia pęcherzyków
płucnych

Powikłania wentylacji

mechanicznej

• Wzrost ciśnienia w klatce piersiowej
• Spadek powrotu żylnego
• Wzrost płucnego oporu naczyniowego
• Spadek rzutu serca
• Zmniejszenie perfuzji nerek, wątroby,

trzewi

• Utrudniony spływ krwi żylnej z mózgu i

wzrost ciśnienia śródczaszkowego

CMV controlled

mechanical ventilation

• Do dróg oddechowych jest

podawana sztywnie określona
objętość oddechowa (VT) z góry
określoną ilością oddechów/f/, ma
zastosowanie u chorych
zwiotczonych, bez napędu
oddechowego.

SIMV

• Najczęściej używany tryb wentylacji z

powodu możliwości włączenia własnych
oddechów pacjenta.(na respiratorze
ustawia się z góry nadaną częstość
oddechów, którą chcemy aby chory
wykonał, nastawiamy także objętość
oddechową, którą respirator poda gdy
chory nie będzie oddychał prawidłowo.

ARDS

• Adult Respiratory Distress Syndrome
Zespół ostrej niewydolności oddechowej

-jest wynikiem procesu zapalnego
- Towarzyszy wielu sytuacjom klinicznym, tj:
- zakażenie bakteriami, grzybami, wirusami,

pasożytami (zapalenie płuc, otrzewnej)

- Wstrząs septyczny

ARDS

• Wstrząs septyczny, traumatyczny,

oparzeniowy

• Zespół niewydolności

wielonarządowej (MODS)

• Wdychanie toksycznych gazów w

tym tlenu w wysokich stężeniach

• Zachłyśnięcie treścią żołądkową

ARDS

• Zatrucie lekami
• Zapalenie trzutki
• ECC
• Masywnie przetoczenie krwi
• Złamania kości długich
• Zakażenia cewników żylnych
• DIC
• Niewydolność nerek i wątroby
• Stan przedrzucawkowy/rzucawka

Objawy - ARDS

• Niecharakterystyczne
• Ostry początek, gorączka
• Duża duszność z tachypnoe jako wynik

silnego niedotlenienia (hipoksji) ze

słabą reakcją na tlenoterapię

• Początkowo hipoksji towarzyszą

niewielkie zmiany w RTG-płuc, z czasem

nacieki śródmiąższowe

Objawy-ARDS

• Ciśnienie zaklinowania PCWP<18mmHg-

niekardiogenny obrzęk płuc

• Niedodma-wzrost przecieku płucnego

(obszar tylno-podstawowy)

• Wzrost pęcherzykowo-tętniczej różnicy

pO2

• Spadek podatności płuc

• Nadciśnienie płucne i wzrost

naczyniowego oporu płucnego

Diagnozowanie ARDS

• Obecność czynników ryzyka
• Objawy śródmiąższowego obrzęku płuc

w RTG

• Konieczność wentylacji mechanicznej z

FiO2>0,4

• Brak klinicznych, hemodynamicznych i

radiologicznych objawów niewydolności

lewokomorowej

ARDS

• Do oceny stosuje się skalę

Murraya-radiogram kl.pierś.,
wskaźnik oxygenacji PaO2/FiO2,
PEEP, podatność układu
oddechowego-końcową punktację
uzyskuje się dzieląc sumę punktów
przez liczbę ocenianych kryteriów.

leczenie

• Respiratoroterapia-z trybem wentylacji

ciśnieniowo-zmienną (BIPAP, PCV)

• Zapobieganie powikłaniom wentylacji

maechanicznej i ograniczenie nasilenia

zmian patofizjologicznych zachodzących w

płucach-niskie ciśnienie wdechowe,

adekwatny PEEP i wdechowe stężenie

tlenu, małe objętości oddechowe, wysoka

częstość oddechów, jak najmniejsza

amplituda ciśnień w drogach oddechowych

leczenie

• (baby lung concept), dopuszczamy do tzw.

„permisywnej hiperkapnii”, wentylacja z

odwróconym stosunkiem wdech do

wydechu

• Kinezyterapia (przerywane układanie na

brzuchu, boku)

• Ograniczenie płynów-unikamy hipowolemii
• Tlenek azotu-wziewnie
• Wentylacja strumieniowa

leczenie

• Stosowanie surfaktanu
• ECMO
• Utrzymanie właściwej homeostazy

organizmu zapobeganie MODS

• Analgosedacja
• Leczenie schorzenia podstawowego
• Diuretyki

Document Outline