Nadciśnienie tętnicze
hormonalne
Jadwiga Słowińska -
Jadwiga Słowińska -
Srzednicka
Srzednicka
Centrum Medyczne
Centrum Medyczne
Kształcenia Podyplomowego
Kształcenia Podyplomowego
Klinika Endokrynologii
Klinika Endokrynologii
Warszawa
Warszawa
Nadciśnienie tętnicze
hormonalne
Jadwiga Słowińska -
Jadwiga Słowińska -
Srzednicka
Srzednicka
Centrum Medyczne
Centrum Medyczne
Kształcenia Podyplomowego
Kształcenia Podyplomowego
Klinika Endokrynologii
Klinika Endokrynologii
Warszawa
Warszawa
Nadciśnienie w
przebiegu chorób
nadnerczy
Choroby kory nadnerczy
aldosteronizm
zespół Cushinga
nadmiar DOC
Choroby rdzenia nadnerczy
guz chromochłonny
ALDOSTERON
angiotensynogen
renina
angiotensyna I
angiotensyna
II
Enzym konwertujący
angiotensynę (ACE)
blokery
aldostero
nu
nerki
ślinianki
jelito grube
serce
mózg
naczynia krwionośne
iACE
blokery receptora
angiotensyny
Układ RAA – wartości
prawidłowe
ARO do 1 ng/ml/h
po pionizacji: 0,7 do 3,3 ng/ml/h
Aldosteron we krwi
spoczynkowy (średnio): 77 pg/ml
po pionizacji: 50 do 200 pg/ml
Aldosteron w moczu
-5-19 ug /d
Mineralokortikoidy
Działanie mineralokortikoidowe
wykazują:
Aldosteron
DOC
Kortyzol
Receptory mineralokortikoidowe (MR)
- nie są selektywne
11
-HSD
2
dehydrogenaza 11-
hydroksysteroidowa
reguluje wiązanie sterydów z
MR
Nadciśnienie zależne od
mineralokortikoidów
Przyczyna
Mineralokortiko
id
Aldosteronizm pierwotny
aldosteron
Wrodzony przerost
nadnerczy (blok 11 i
17)
DOC
Guz wydzielający DOC
DOC
Deficyt 11-HSD
2
kortyzol
Obniżenie aktywności 11-
HSD2
Kortyzol
– receptory
mineralokortikodowe (MRI)
Sekrecja
Kortyzol
1 - 20 mg/d
Aldosteron
100 - 150 µg/
d
Obniżenie aktywności 11-
HSD
2
(kortyzol - MR)
„
A
pparent
M
ineralocorticoid
E
xcess”
AME
- uwarunkowany genetycznie,
pozorny nadmiar mineralokortikoidów
leczenie: DXA, antagoniści MR
Niektóre formy nadciśnienia tętniczego
samoistnego (niskoreninowe sodo-
zależne)
Obniżenie aktywności 11-
HSD
2
(kortyzol- MR)
Preparaty i leki (lukrecja, carbenoxolon)
Zespół ektopowego wydzielania ACTH
Choroby wątroby (alkohol, marskość)
Choroby nerek (inhibitory ACE
zwiększają aktywność 11-HSD
2
)
Niedoczynność tarczycy
nadciśnienie tętnicze często o
ciężkim przebiegu
osłabienie mięśniowe, wielomocz
wzmożone pragnienie, parestezje,
kurcze mięśni, tężyczka zaburzenia
gospodarki węglowodanowej
Hiperaldosteronizm pierwotny
(zespół Conna)
Hiperaldosteronizm
pierwotny
Hipokaliemia
wydalanie K
+
z moczem
(>30
mmol/l)
Hipernatremia (143-152 mmol/l
Hipomagnezemia
Zespół Conna
A.R.O.:
<1ng/ml/h
zahamowana
aldosteronemia spoczynkowa:
>15
ng/dl
aldosteron w moczu:
>14 g/d
wskaźnik:
aldosteron (ng/dl)
ARO (ng/ml/h)
>20
Zespołu Conna
Testy hamowania
wydzielania aldosteronu
(ostrożnie)
3-dniowa dieta bogatosolna
0,9% roztwór soli 2,0 l i.v./4h
Test z fludrokortyzonem
0,2 mg 2 x dz. przez 3 dni
Testy pobudzające układ RAA
3 dniowa dieta ubogosolna
2-3 godziny pionizacji
poprzedzonej podaniem 20-
40 mg furosemidu
Zespół Conna
Klasyfikacja pierwotnego
hiperaldosteronizmu
Przyczyna
Częstość
występowania
Gruczolak kory
nadnerczy
65%
Przerost kory
nadnerczy
34%
Rak kory nadnerczy
< 1%
Zespół Conna
TK lub MRI nadnerczy
Jeżeli brak guza:
18 OH kortykosteron
Scyntygrafia nadnerczy po DXA
8
mg przez 3 dni
Cewnikowanie żył
nadnerczowych
Leczenie zespołu Conna
Gruczolak
–
operacja
normalizacja
poziomu K
+
, ale u 40% nadal nadciśnienie
tętnicze
Przerost nadnerczy
lub p/wskazania
do operacji
Spironolacton
100 - 500 mg
(hipogonadyzm, ginekomastia) dawka
podtrzymująca 75-100 mg
Eplerenon 25
mg 2 x dz
Amiloride
10 - 40 mg
Blokery kanału wapniowego, inhibitory
ACE
Nadciśnienie nisko-
reninowe
uwarunkowane
genetycznie
Niedobór 11-hydroksylazy
Niedobór 17-hydroksylazy
Zespół nadmiaru
mineralokortikoidów
Aldosteronizm hamowany DXA
Hiperaldosteronizm
wtórny
Niewydolność serca
Marskość wątroby
Zespół nerczycowy
Utrata soli
Hipowolemia
Leki przeczyszczające i moczopędne
Zawał serca
Nadciśnienie w zwężeniu tętnicy nerkowej
Guz wydzielający reninę
Faza przyspieszona nadciśnienia
tętniczego
Nadciśnienie wywołane estrogenami
Aldosteron - co nowego
?
8 - 15% wszystkich chorych
z nadciśnieniem tętniczym to
łagodny obustronny przerost
nadnerczy z hipokaliemią
Niekorzystny wpływ aldosteronu
na narządy i tkanki
Aldosteron zwiększa ryzyko
nadciśnienia tętniczego
Hipokaliemia <3,5
mmol/l
20% hospitalizowanych
10 - 40% leczonych tiazydami
Przyczyny:
utrata przez przewód pokarmowy
utrata przez nerki
Leki:
2 sympatykomimetyki
diuretyki
mineralokortikoidy, glikokortikoidy
przeczyszczające
NEJM 1998; 339:451
Aldosteron -
podsumowanie
Aldosteron
(możliwa synteza
pozanadnerczowa)
dysfunkcja śródbłonka
włóknienie mięśnia serca
zaburzenia rytmu
zwiększone ryzyko nagłego zgonu
Dwa badania epidemiologiczne wykazały
zmniejszenie śmiertelności w niewydolności
serca, po leczeniu blokerami aldosteronu
Guz
chromochłonny
Guz chromochłonny - zasada
„10”
10% lokalizacja pozanadnerczowa
10% lokalizacja pozabrzuszna
10% guzy złośliwe
10% bez nadciśnienia tętniczego
10% schorzenie dziedziczne
E.L. Bravo: NEJM 1984; 311:1298
Guz chromochłonny
komórki układu współczulno-nadnerczowego
wydzielające KA
Klasyczne cechy kliniczne
napadowe bóle głowy
poty
kołatania serca
Nierozpoznany pheochromocytoma
przełomy nadciśnieniowe
zaburzenia rytmu
zawał serca
Diagnostyka
potwierdzenie hormonalne
lokalizacja nadnerczowa lub
pozanadnerczowa (paraganglioma)
Pheochromocytoma
DEATH OF AN AXIOM
90% to guzy chromochłonne
występujące sporadycznie, mogą być
bezobjawowe
10% schorzenie dziedziczne związane z:
MEA-2A, MEA 2B
Zespół Hippel - Lindau
Rodzinne zespoły paraganglioma
Robert G. Dluphy: NEJM
2002;346:1486
Podstawy diagnostyki
genetycznej guzów
chromochłonnych
Germinalne mutacje genowe
protoonkogenu
RET
genu
VHL
genu
SDHD
podjednostka D dehydrogenazy
bursztynowej
genu
NF1
Guz chromochłonny
kwalifikacja do badań
genetycznych
Rejestracja chorych z pheochromocytoma
(Freiburg i Warszawa)
n = 271 (sporadyczny pheochromocytoma)
25% miało mutacje szlaku
germinalnego
w tym:
45% - mutacja VHL
20% - mutacja RET
17% - mutacja SDHD
18% - mutacja SDHB
Hartmut P.H. Neumann, Andrzej Januszewicz i inni.: NEJM 2002;346:1456
guzy chromochłonne mnogie
nowotwory w rodzinie
młody wiek
rak rdzeniasty, rak nerki, naczyniak
siatkówki, hemangioblastoma, torbiel
trzustki
neurofibroma (skóra, śluzówki)
screnning – gen RET nie
wystarczający
Guz chromochłonny
kwalifikacja do badań
genetycznych
Guz chromochłonny
Stężenie wydalanych z
moczem
metoksy-katecholamin
(50-1000 mg/24h)
Chromogranina A
Biologiczny marker pheochromocytoma i
guzów neuroendokrynnych
zwiększone stężenie – MEA
choroba von Hippel-Lindau,
neurofibroma, sporadyczne przypadki
pheochromocytoma
koreluje z wielkością guza
Pheochromocytoma:
188 ± 40,6 ng/ml
Pheochromo złośliwy:
2932 ± 900 ng/ml
Hypertension 2000; 36:1945
Paraganglioma
Guzy z komórek
chromochłonnych,
pozanadnerczowe (n = 236)
Lokalizacja:
69% szyja i głowa
9,5% serce, płuca, śródpiersie
21,5% w części brzusznej
Dana Erickson i wsp. - Mayo Clinic: JCEM 2001;
86:5210
Paraganglioma
lokalizacja i objawy
kliniczne
guzy szyi i głowy
nadciśnienie
nieprawidłowa masa w obrębie
szyi
poniżej szyi
nadciśnienie
hipotonia ortostatyczna,
bóle głowy
poty
Dana Erickson i wsp. – Mayo Clinic: JCEM 2001; 86:5210–5216
Lokalizacja zmian
Tomografia komputerowa (
CT
)
MRI
Pozytronowa Scyntygrafia Emisyjna
z zastosowaniem
F18 DOPA
Scyntygrafia z
MIBG
131
I
Scyntygrafia receptorów
somatostatny
Octreoscan
-
analog
somatostatyny
Endosonografia
Guz chromochłonny
Operacja po przygotowaniu
przez 2-3 tygodnie i
adrenolityki
Fenoksybenzamina:
20-100 mg/2-3 x dz.
lub
Prazosin:
6 - 12 mg +
-bloker
Pheochromocytoma
1/3 guzów pheochromocytoma
to guzy bezobjawowe
(traktowane jako
incidentaloma)
Głównie sporadyczne
Pheochromocytoma obustronne
to głównie choroby dziedziczne
25% guzów sporadycznych ma
mutacje genowe germinalne
Zespół Cushinga
ACTH zależny
%
Przyczyna
Choroba Cushinga 80 Mikro i makrogruczolak
przysadki
Ektopowe
wydzielanie
ACTH / CRF
10
Rak
owsianokomórkowy
Rakowiak
Guz chromochłonny
Rak sutka, jajnika,
prostaty, przyusznic
Grasiczak
ACTH - niezależny
10
Gruczolak nadnercza
Rak nadnercza
Guzkowy przerost
nadnercza
Objawy zespołu Cushinga
otyłość
androidalna
plethora
miopatie, zaniki
mięśni
nadciśnienie
tętnicze
czerwone rozstępy
zaburzenia
miesiączkowania
osteoporoza,
depresja
trądzik
impotencja
bezpłodność
zaburzenia
tolerancji
glukozy, cukrzyca
hipokaliemia
Nieprawidłowe:
wydalanie wolnych
kortikoidów z moczem
nocny test hamowania DXM
Zespół Cushinga
stężenie ACTH
hamowanie dużą dawką DXM
Hiperkortyzolemia (
F)
insulina,
oporność insulinowa
wrażliwość naczyń na substancje
presyjne (NA i Angiotensynę II)
Bezpośredni wpływ (F) na mięśnie
gładkie naczyń
Angiotensynogen,
A.R.O.
Zespół Cushinga
nadciśnienie tętnicze
Zespół Cushinga
nadciśnienie tętnicze –
leczenie
Usunięcie przyczyny zespołu Cushinga
guz: przysadki, nadnercza,
nowotworowy
Hamowanie wydzielania sterydów
nadnerczowych:
-
aminoglutetymid 0,5 do 2,0 g/d
-
ketokonazol 800 - 1000 mg/d
-
metyrapon, mitotan
Leki hipotensyjne
Doustne środki
antykoncepcyjne
Etynyloestradiol
- 35, 30, 20 g EE +
progestagen (pochodna 19-
nortestosteronu)
Działanie:
-
EE ~ 200 x silniejsze działanie od E
2
(obniżenie FSH i wzrost
angiotensynogenu)
-
zahamowanie osi podwzgórze-
przysadka-jajniki
OC
5-letnie stosowanie OC
RR > 140/90 mm Hg u 5% ♀
Przy NT odstawić OC
brak normalizacji RR po ½
roku diagnostyka
nadciśnienia
Przyczyna
NT hormonalne
Guz wydzielający
reninę
Pierwotny reninizm
Choroby tarczycy
Nadczynność
i niedoczynność
tarczycy
Choroby przytarczyc
Pierwotna
nadczynność
przytarczyc
Leczenie
estrogenami
Doustne środki
antykoncepcyjne
Inne
Akromegalia
Otyłość