Przypadek Kliniczny
Hematologia V rok
Wydział Lekarski
Przypadek Kliniczny
Hematologia V rok
Wydział Lekarski
Przypadek kliniczny
23- letnia pacjentka ( J. J.) - przekazana
do Kliniki Hematologii z Kliniki
Reumatologii z podejrzeniem choroby
rozrostowej szpiku.
Dotychczasowy przebieg
choroby
Pacjentka hospitalizowana początkowo w
Kl.Reumatologii ( 11 dni) gdzie została
przyjęta z powodu narastającego
osłabienia, wysokiej gorączki ( do39st.C) z
dreszczami, bólów głowy i mięśni.
W Kl. Reumatologii przeprowadzono
diagnostykę wykluczając układową chorobę
tkanki łącznej oraz infekcyjne zapalenia
wsierdzia.
Dotychczasowy
przebieg choroby cd.
W Kl. Reumatologii zastosowano antybiotyki
o szerokim spektrum oraz leki
p/gorączkowe- nie uzyskując poprawy
klinicznej.
Z uwagi na stwierdzaną w morfologii krwi
leukopenię i trombocytopenię oraz obraz
kliniczny, pacjentkę z podejrzeniem
choroby rozrostowej szpiku przekazano do
Kliniki Hematologii.
Wywiad-główne dolegliwości
złe samopoczucie,
narastające ( znaczne) osłabienie,
bóle głowy i mięśni,
brak apetytu,
wysoka temperatura ciała,
dolegliwości bólowe brzucha po stronie
lewej,
zwiększona potliwość.
Wywiad- przebyte choroby i
zabiegi operacyjne
WZW- neguje
Nadciśnienie tętnicze i choroby serca-neguje
Choroba wrzodowa żołądka i XII-cy- neguje
Cukrzyca- neguje
Astma, alergie- neguje
Gruźlica- neguje,
Choroby weneryczne- neguje
zabiegi operacyjne- nie podaje.
Wywiad- socjalny i rodzinny
Warunki mieszkaniowe dobre,
Odżywianie- dieta pełnowartościowa,
Zatrudnienie- aktualnie nie pracuje,
wcześniej pracowała w gosp.ogrodniczym,
papierosy, alkohol i inne substancje
uzależniające- neguje.
Wywiad rodzinny- nie obciążony w kierunku
chorób nowotworowych, dziedzicznych.
Badanie przedmiotowe
Stwierdzono następujące odchylenia od
normy w badaniu przedmiotowym :
zażółcenie powłok ciała i białkówek,
skóra na twarzy lekko zaczerwieniona
( rumień ),
powiększone obwodowe węzły chłonne
szyjne, karkowe i podżuchwowe
( nieznacznie bolesne przy dotyku),
Badanie przedmiotowe cd.
powiększone i przekrwione migdałki
podniebienne, gardło przekrwione na
łukach,
w badaniu palpacyjnym brzucha-
tkliwość po stronie lewej w nadbrzuszu
oraz hepatosplenomegalia.
temperatura ciała- 38,0 st.C
tętno- 90/min, RR-120/80 mmHg.
Badania laboratoryjne
Morfologia krwi obwodowej:
RBC ( T/L):
4,41;3,76;3,76;3,75
Hgb (g/gl): 12,9;
11,4;11,4;11,1
Hct (%):
39,7;34,0;32,8;31,9
PLT (G/L):
87, 126; 135, 137
WBC(G/L):
2,0, 6,9; 12,2;4,5
Badania laboratoryjne cd.
Wzór % krwinek białych ( „ rozmaz ręczny”):
WBC (2,0T/L):
seg.-50%, limf.- 45%, mono.-2%,
kk.atyp.- 3%.
WBC ( 6,9T/L):
pał.-1%, seg.-13%, eos.-4%, limf.-73%,
kk.atyp.-6%, mono.-3%.
WBC (12,2 T/L):
pał.-2%, seg.-13%, mono.-4%,
limf.- 77%, kk.atyp.-4%,
WBC ( 4,5 T/L):
pał.-2, seg.-25%, eos.-1%, mono.-2%,
limf.-69%, kk.atyp-1%.
Badania laboratoryjne cd.
Jonogram:
Na- 137,2 mmol/L, K-4,27 mmol/l.
Proteinogram:
białko całkowite- 6,30g/dl
Alb-60,89%, Alfa1-6,86%, Alfa2-8,30%,
Beta1-5,69%, Beta2-4,39%, Gamma- 13,88%.
Układ krzepnięcia:
PT- 101,6%, 103,3%;
INR-0,98; 0,97; APTT-30,2 sec; 33,1 sec.;
Fibrynogen-216 mg/dl; 250 mg/dl
Badania laboratoryjne cd.
Badania biochemiczne krwi:
mocznik- 14,5mg/dl; kreatynina-0,69 mg/dl;
kwas moczowy- 5,0 mg%
AspAt- 130IU/L; 107 IU/L; AlAt- 198 IU/L; 132IU/L
GGTP- 400 IU/L; 310 IU/L; 208 IU/L
AP- 620 / 385 IU/L LDH- 1248 / 692 IU/L
Bilirubina całk. -1,63 / 1,04 / 0,94 mg/100ml
Bilirubina związana - 0,65 / 0,72 mg/100ml
Badania laboratoryjne cd.
Badanie ogólne moczu:
barwa-żółta, ph-kwaśny, c.wł-1,015,
białko(-), cukier (-), c.ketonowe(-),nabł-
pł.d. liczne. krwinki białe-poj.
Badania wirusologiczne:
HbsAg-(-) ; anty-HCV -(-); anty HIV (-);
CMV-IgM-(-), CMV-IgG- (-);
CRP
- 34,72 / 4,4 mg/dl
Badania laboratoryjne cd.
Odczyn Paula-Bunella- Davidsohna:
Próba jakościowa latex (+)
dodatni.
Badania diagnostyczne:
Rtg klatki piersiowej-
nie wykazuje zmian
naciekowych w płucach. Serce i śródpiersie
nieposzerzone.
Usg jamy brzusznej-
Wątroba i śledziona
powiększone, nerki nie wykazują zmian.
Drogi żółciowe nie poszerzone. Pęcherz
moczowy miernie wypełniony. Nie
uwidoczniono powiększonych węzłów
chłonnych.
Rozpoznanie ostateczne:
Mononukleoza zakaźna
( Mononucleosis infectiosa )
Leczenie
Leki p/ gorączkowe ( Paracetamol ),
Vit.C.
Epikryza
Pacjentka z rozpoznaniem mononukleozy
zakaźnej, wypisana z Kliniki
Hematologii w stanie ogólnym dobrym
z zaleceniem okresowej kontroli w
ramach opieki lekarza rodzinnego z
kontrolą biochemicznych parametrów
wątrobowych oraz morfologii krwi.
Przypadek kliniczny-
różnicowanie.
Stany przebiegające z neutropenią:
wrodzone zespoły neutropeniczne ,
niedokrwistości aplastyczne,
choroby przebiegające z naciekiem szpiku
kostnego ( białaczki ostre, PBL, szpiczak mnogi,
chłoniaki , histiocytoza złośliwa, guzy lite),
infekcje ( bakteryjne- Salmonella, Pseudomonas
sp, gruźlica prosówkowa, bruceloza;
Przypadek kliniczny-
różnicowanie cd.
infekcje- wirusowe- grypa, WZW, różyczka, odra,
CMV, EBV; pierwotniakowe- toxoplazmoza;
grzybicze.
polekowe neutropenie- toksyczne ( cytostatyki,
pr.jonizujące) , idiosynkrazja ( p/zapalne-
indometacyna, fenylobutazon, p/bakteryjne-
chloramfenikol, ko-trymoksazol , p/drgawkowe
-fenytoina, p/cukrzycowe-chlorpropamid,
tyreostatyki, p/depresyjne, p/histaminowe-
cymetydyna.
Przypadek kliniczny -
różnicowanie.
zespół mielodysplastyczny,
niedobór wit. B12 i kw. foliowego,
przewlekłe zatrucie alkoholem i inne używki,
choroby układowe tkanki łącznej ( toczeń
rumieniowaty układowy),
niedoczynność tarczycy i niedoczynność
przysadki.
Przypadek kliniczny-
różnicowanie cd.
Stany przebiegające z małopłykowością:
małopłytkowość samoistna,
niedokrwistość aplastyczna,
nacieczenie szpiku ( białaczki,przerzuty
nowotworowe),
zakażenia wirusowe ( HCV, HIV, CMV, EBV),
zakażenia inne,
polekowe,
toczeń rumieniowaty układowy.
Przypadek kliniczny-
różnicowanie cd.
Stany przebiegające z limfocytozą:
infekcje wirusowe - EBV, CMV, różyczka,
ospa wietrzna, odra, świnka, grypa, WZW,
zakażenia bakteryjne- krztusiec, gruźlica,
bruceloza, kiła,
przewlekła białaczka limfatyczna( PBL),
chłoniaki ,
stany po splenektomii (zwykle przejściowo)
Przypadek kliniczny-
różnicowanie.
Stany przebiegające z gorączką o nieustalonej
etiologii:
choroby zakaźne ( bakteryjne,wirusowe,
pasożytnicze i grzybicze),
choroby nowotworowe ( chłoniaki ziarnicze i
nieziarnicze, białaczki, pierwotny rak
watroby, rak j. grubego, nadnerczak)
kolagenozy ( polimialgia reumatyczna, SLE).
Przypadek kliniczny -
różnicowanie.
Limfadenopatie- przyczyny:
wzrost liczby limfocytów i makrofagów w
odpowiedzi na pojawienie się antygenu,
naciek zapalny bezpośrednio w węźle
chłonnym,
pierwotna złośliwa proliferacja limfocytów i
makrofagów,
nacieczenie węzłów przez przerzutowe
komórki nowotworowe.
Przypadek kliniczny-
różnicowanie cd.
Stany przebiegające z uszkodzeniem /
niewydolnością komórki wątrobowej
( wysokie Alat, Aspat, GGTP, LDH, bilirubina ):
WZW ( HBV,HCV, CMV, EBV)
rozrosty npl, meta,
choroby dróg żółciowych,
toksyczne uszkodzenie wątroby,
inne.
Mononukleoza zakaźna
Jest to choroba zakaźna, wywołana zakażeniem
kom.nabłonkowych jamy nosowogardłowej i
limfocytów B wirusem Epsteina i Barr ( EBV).
EBV- jest wirusem zawierającym DNA,
należącym do grupy herpes wirusów.
Droga zakażenia- kropelkowa.
Okres wylęgania- 30-50 dni.
Mononukleoza zakaźna
Objawy podmiotowe:
ból gardła -75%
złe samopoczucie-
47%
ból głowy-38%
ból
brzucha,nudności,
wymioty-17%
dreszcze-10%.
Objawy przedmiotowe:
limfadenopatia-95%
gorączka-93%
zapalenie gardła-82%
hepatosplenomegalia-
60%,
wysypka-10%
obrzęki oczodołowe,
WZW-5%
Mononukleoza zakaźna
Badania laboratoryjne:
1. Leukocytoza 10-30 tys/uL z bezwzględną
limfocytozą,
2. Obecność limfocytów atypowych-
mononuklearów
(są to komórki o nieregularnych kształtach, są
większe od dojrzałych limfocytów i zawierają
ekscentrycznie położone płacikowate jądro z
jąderkami).
3. Odczyn Paula- Bunnella-Davidsohna (+) - obecność
w surowicy krwi p/ciał heterofilnych, zdolnych do
aglutynacji krwinek końskich,
bydlęcych i baranich.
Mononukleoza zakaźna-
powikłania
autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna-
ustępująca samoistnie w ciągu 1-2 m-c,
trombocytopenia (50%) -łagodna,
granulocytopenia- niewielkiego stopnia i przemijająca,
zapalenie wątroby,
obturacja dróg oddechowych węzłami chłonnymi,
zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego,
ze strony OUN- porażenie n.czaszkowych (VII), z.Guillaina-
Barrego, napady padaczkowe, zapalenie mózgu, psychozy,
przewlekły zespół zmęczeniowy,
Pęknięcie śledziony- ( splenomegalia !!!)
Mononukleoza zakaźna
Leczenie
wyłącznie objawowe- dieta
lekkostrawna, witaminy, pozostanie w łóżku,
środki p/gorączkowe, w przypadku nadkażenia
bakteryjnego podaje się antybiotyki,
wyjątkowo glikokortykosteroidy,
Rokowanie:
w większości przypadków- pełny
powrót do zdrowia, u osób z wrodzonymi lub
nabytymi zaburzeniami odporności rokowanie
jest niepewne.