Leki przeciwymiotne

AREA POSTREMA

5-HT

; D

; M

OUN

OBWÓD

WYŻSZE OŚRODKI

RDZEŃ

OŚRODEK WYMIOTÓW

PAMIĘĆ
LĘK ITP

MÓŻDŻE

K H1, M

PASMO

SAMOTNE

5-HT

; D

; M,

ZAPACH

SMAK

WIDOK

UCHO

OPIOIDY
GLIKOZYDY
L-DOPA
EMETYNA

JELITO

ŻOŁĄDEK

BAKTERIE
WIRUSY

n. X

n. V i IX

GARDŁO

Antagoniści dopaminowi

Pochodne fenotiazynowe:
posiadają piperazyne w swej budowie
(oprócz działania dopaminolitycznego, blokują

także H1 i M) (hyperemesis gravidarum,

wymioty pochodzenia ośrodkowego)

-triflupromazyna
Pochodne benzamidowe i benzimidazolowe

(nudności wymioty, zapobieganie wymiotom

podczas operacji nagłych przypadków)

-metoklopramid, bromoprid
-domperidon

Antagoniści 5-HT

• Receptory te są zlokalizowane na

zakończeniach nerwu błędnego a także
ośrodkowo w area postrema

• Leki te są szczególnie skuteczne w leczeniu

wymiotów związanych z chemioterapią

• W wyniki działania cytostatyków np.

cisplatyny dochodzi do uwalniania z
komórek jelita dużych ilości serotoniny co
powoduje nasilone wymioty

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych z

przyjmowaniem sbstancji

psychoaktywnych

• Uzależnienie od alkoholu:
detoksykacja alkoholowa:
-leczenie zespołu abstynencyjnego:
niepowikłane
Objawy wegetatywne (wzmożona potliwość, tachykardia,

wzrost ciśnienia krwi, rozszerzenie źrenic, nudności,

wymioty, biegunki)

Objawy psychopatologiczne (lęk, niepokój, drażliwość)
Inne (drżenie rąk i wysuniętego języka, zaburzenia snu)
Powikłane
Dodatkowo mogą wystąpić:
Napady drgawek: 5-10%
Majaczenie alkoholowe: 5%

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburżeń związanych

z przyjmowaniem sbstancji

psychoaktywnych

Leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych:
-leczenie psychofarmakologiczne i leczenie

zaburzeń somatycznych:

Słabo nasilone zespoły nie wymagają

psychofarmakoterapii (uzupełnienie niedoborów
płynów i pokarmów)

Sprawdzić czy pacjent nie jest pod wpływem

alkoholu

: (leki podać tylko w sytuacji nasilonego

majaczenia lub występowania drgawek)

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych z

przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych

Nasilone zespoły abstynencyjne:
-benzodiazepiny (najczęściej: diazepam, chlordiazepoksyd,

lorazepam, klorazepat):10-30 mg diazepamu (lub
ekwiwalent innej benzodiazepiny) na dobę (niepowikłane)

-klometiazol (hemineuryna)

leki p/drgawkowe: (u osób z licznymi napadami
drgawkowymi w wywiadzie karbamazepina, fenytoina
(raczej nieskuteczna)

Neuroleptyki (rzadko- w sytuacji nasilonych objawów
psychotycznych –pamiętać o działaniach niepożądanych !!)

Płyny wieloelektrolitowe (suplementacja potasu,
magnezu), vit. B1

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych z

przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych

Leczenie odwykowe:
psychoterapia
metody farmakologiczne:
-

wymuszanie abstynecji poprzez hamowanie przez disulfiram

dehydrogenazy aldehydowej (po spożyciu alkoholu występują objawy

zatrucia aldehydem octowym); Anticol (doustnie), Esperal (implantacja

podskórna lub domięśniowa)

-zapobieganie nawrotom picia i zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu:
Akamprozat (Campral)- sprzyja wydłużaniu okresów pomiędzy nawrotami

i zmniejszeniu ilości wypijanego alkoholu

Naltrekson- obniża euforyzujące działanie alkoholu- sprzyja zmniejszeniu

ilości wypijanego alkoholu

SSRI- szczególnie u chorych u których powodem picia jest samoleczenie

depresji alkoholem

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych z

przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych

Uzależnienie od opiatów:
-cel 1: doprowadzenie do sytuacji w

której pacjent względnie dobrze może

funkcjonować bez przyjmowania

narkotyku

-cel 2: redukcja szkód zdrowotnych

spowodowanych przyjmowaniem

opiatów (głownie i.v.) z zastosowaniem

leczenia substytucyjnego.

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych z

przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych

- łagodzenie objawów abstynencyjnych:
- Podawanie anksjolityków benzodiazepinowych i

neuroleptyków

- Podawanie klonidyny, lefeksydyny (łagodzenie głównie

abstynencyjnych objawów wegetatywnych)

- Stopniowa redukcja leków opioidowych: głównie metadon
- Metoda szybkiej detoksykacji (ultra rapid detoxification):

prowokowanie wystąpienia objawów abstynencyjnych

poprzez podanie antagonistów opioidowych (nalokson,

naltrekson) a następnie wprowadzenie pacjenta w sen

przy pomocy środków anestezjologicznych

- U osób zmotywowanych zastosowanie znajduje naltrekson

(zmniejszenie efektów euforyzujących po opiodach)

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych z

przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych

Leczenie substytucyjne:
Zmiana filozofii podejścia do terapii (z powodu trudnośći

osiągnięcia całkowitej abstynencji, stosuje się

substytucję opioidów => zmniejszenie innych

zagrożeń związanych z niekontrolowanym

przyjmowaniem narkotyków głównie drogą dożylną.

-najczęściej metadon

(doustnie, raz dziennie, nie powoduje

zwiększenia tolerancji, słabo euforyzująco, dobrze tolerowany

)

drogą doustną w średniej dobowej dawce około 80 mg

-w niektórych krajach stosuje się także;
-buprenorfinę, kodeinę, heroinę, morfinę, pochodne

metadonu o przedłużonym działaniu LAAM

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych z

przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych

Uzależnienie od leków uspokajających i nassenych
-Występuje zwłaszcza po dłuższym niż zalecane okresie

ich przyjmowania (zaburzenia snu > 3 tyg.

zaburzenia lękowe >6 tyg.)

Częściej po benzodiazepincjh o krótkim czasie

działania

Zespół abstynencyjny (obniżenie nastroju, drażliwość,

lęk, zaburzenia snu, koszmarne sny, zaburzenia

koncentracji i uwagi, męczliwość, bóle i zawroty

głowy, nudności, wymioty, zmniejszenie łaknienia,

zaburzenia widzenia, wzrost ciśnienia krwi, wzrost

napięcia mięśniowego, napady drgawkowe,

zaburzenia psychotyczne

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych

z przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych

Uzależnienie od leków uspokajających i nassenych
Leczenie:
-uświadomienie pacjenta, ze jest uzależniony
-detoksykacja:
powolne zmniejszanie dawki przyjmowanego leku- nie szybciej

niż 20% dobowej dawki na tydzień

Zamiana na lek podobnie działający o dłuższym okresie

działania.

W przypadku barbituranów należy je stopniowo zastępować

lekami p/drgawkowymi

Zbyt szybkie wycofywanie się z danego leku sprzyja

występowaniu napadów drgawek, dlatego profilaktycznie

należy rozważyć podanie karbamazepiny przez okres

detoksykacji

Leczenie wybranych zaburzeń

psychicznych i zaburzeń związanych z

przyjmowaniem substancji

psychoaktywnych

Uzależnienie od nikotyny:
Zespół abstynencyjny (obniżenie nastroju, niepokój, drażliwość,

gniewliwość, zaburzenia koncentracji,zaburzenia snu, bradykardia,

wzmożony apetyt)

Najlepsze efekty terapeutyczne przynosi terapia kombinowana:
-psychoterapia z
-farmakoterapią
• Nikotynowa terapia zastępcza (NRT): gumy do żucia (2 mg, 4 mg),

plastry transdermalne (na noc i dzień), inhalatory, spraye, tabletki

podjęzykowe

• Bupropion (Zyban)- zaczyna się przyjmowanie na tydzień przed

momentem zaprzestania palenia (3 dni po 150 mg a następnie po 300

mg standardowo przez okres 6 tyg.). Należy pamiętać o

przeciwwskazaniach do stosowania bupropionu (wszelkie stany

związane z obniżonym progiem drgawkowym !!!), zaburzenia

odżywiania

Złożona reakcja organizmu na

zadziałanie czynnika bólowego:

• reakcje psychiczne
• ruchowe (odruch obronny, skurcz mięśni,

grymas itp.)

• autonomiczne (przyspieszenie tętna,

wzrost ciśnienia tętniczego, przekrwienie,
pot itp.)

• hormonalne (uwalnianie adrenaliny i

innych hormonów)

Percepcja bólu-etapy:

•działanie

czynnika nocyceptywnego

drażnienie (mechaniczne, termiczne,
chemiczne)

• przewodzenie pobudzenia przez nerw

obwodowy do rogu tylnego rdzenia (istota
galaretowata-gł. lamina II)

• przewodzenie dośrodkowe bodźca przez

rdzeń kręgowy i pień mózgu

• kora mózgowa, układ limbiczny - ostateczna

percepcja bólu

• w rogach tylnych rdzenia - kontrola

neuronów wstawkowych poprzez
ponadrdzeniowy układ serotoninoergiczny

• w pniu mózgu – działanie peptydów

opioidowych - enkefaliny i endorfiny,
serotoniny noradrenaliny, kalcytoniny,
cholecystokininy, somatostatyny.

• kora mózgowa – asocjacja, filtracja,

modyfikacja dopływu bodźców

• układ limbiczny – ostateczna emocjonalna

ocena bólu.

Układ antynocyceptywny

Podział bólu patologicznego w

zależności od miejsca
powstania:

• receptorowy (nocyceptywny)

• przewodzeniowy (związany z

uszkodzeniem nerwów obwodowych ,
korzeni i dróg przewodzących ból)

• nienocyceptywny (psychogenny) –

długotrwałe wzmocnienie w rdzeniu
kręgowym, pniu mózgu i korze
mózgowej

BÓL TRZEWNY

•Niewielka ilość neuronów
dośrodkowych

•

(ok. 10% wszystkich neuronów

dośrodkowych)

•Ból rzutowany (konwergencja)

•Powiązany z autonomicznym układem
nerwowym

(zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy

trzewne,
zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i
nieparzysty)

Ból neuropatyczny

• Trudny do opisania
• Pierwotnie zlokalizowany
• (jeden lub kilka

dermatomów, nerw, splot)

• Występuje nagle (piekący,

parzący, strzelający)

• Objawy współistniejące

– hyperstezje, mrowienia,

drętwienia, alodynia,
zaburzenia czucia
powierzchownego

Oporny na

działanie

prostych

anlgetyków i

opioidów

Leczenie przeciwbólowe

• Leczyć przyczynę bólu, leczenie

przeciwbólowe jest tylko wspomagające i
nie jest celem samym w sobie.

• Lek dobrać do chorego, rozważyć

przeciwwskazania.

• Stosować skuteczną dawkę, pamiętać o

czasie działania leku.

• Nie ma powodów do łączenia leków o tym

samym mechanizmie działania.

NARKOTYCZNE LEKI

PRZECIWBÓLOWE

• Opium używane już 4000 p.n.e.
• Skuteczne w bólach silnych i przewlekłych
• Stosowane w zwalczaniu bólu związanego z

operacją i w chorobach nowotworowych

• Działają na fazę bólu somatyczną i reaktywną
• Mają zdolność wywoływania uzależnienia
• Mechanizm działania polega na łączeniu się z

receptorami opioidowymi (μ ,κ, δ),
zlokalizowanymi w ośrodkowym i obwodowym
układzie nerwowym

NARKOTYCZNE LEKI

PRZECIWBÓLOWE

• Opium-wysuszony sok z niedojrzałych makówek:

zawiera dwie grupy alkaloidów fenantrenowe
(morfina, kodeina, tebaina)-przeciwbólowe

• Izochinolinowe-działające rozkurczjąco

(papaweryna,narkotyna)

• Leki opioidowe działa\w miejscu endogennych

peptydów-endorfin ( np. enkefalina, dynorfina)

• Różnica pomiędzy poszczególnymi typami tych

leków nie wynika z mechanizmu działania który
jest taki sam dla wszystkich ale z kinetyki tych
leków-wchłanianie, eliminacja itd.

Receptory opioidowe

• μ

1- działanie p/bólowe,

euforyzujące, wywoływanie

uzależnienia

2-bradykardia, depresja

ośrodka oddechowego,

• δ

– działanie p/bólowe, udział w

powstawaniu tolerancji

• κ

– działanie p/bólowe [gł.rdzeń],

zwężenie źrenicy, , sedacja, wpływ

na mięśniówke p. pokarmowego

• Receptory metabotropowe
• Posiadają swoje podtypy
• Szeroko rozpowszechnione

w ośrodkowym układzie

nerwowym [m.in.

wstępujące drogi bólowe,

układ limbiczny, kora,

wzgórze, podwzgórze,

rdzeniowe drogi

zstępujące]

Układ opioidowy-efekty

farmakologiczne

• Aktywacja rr. opioidowych powoduje:
• cAMP
• Zmniejsza dokomórkowy napływ Ca2+
• Zwiększa przemieszczanie się K+ do

przestrzeni zewnatrzkomórkowej

• W.w. efekty skutkują spadkiem netto wewnątrz-

komórkowego poziomu Ca2+

• hamowaniem transmisji bólowej w wyniku

obniżenia wyrzutu transmiterów związanych z
przewodnictwem bólowym

Narkotyczne leki

przeciwbólowe

Efekty ośrodkowe morfiny:

• senność i uspokojenie
• hamowanie czynności ośrodka oddechowego (podwójny

mechanizm: zmniejszenie częstości oddechów i

wrażliwości na stężenie CO2- efekt mediowany przez

receptor mi 2, nie podlega tolerancji)

• działanie przeciwkaszlowe (

brak selektywności stereoizmerycznej

)

• obniżenie temperatury ciała
• Tolerancja (

różna szybkość rozwoju tolerancji dla poszczególnych efektów

wywoływanych przez opioidy

)

• euforia i rozwój uzależnienia ( zespół

abstynencyjny)

Narkotyczne leki

przeciwbólowe

Efekty ośrodkowe morfiny:

• zwężenia źrenicy (odhamowanie j. Edingera-Westfala,

nie obserwuje się tolerancji na ten efekt)

• „efekty podwzgórzowe” (zmniejszenie wydzielania Da

w podwzgórzu => wzrost wydzielania prolaktyny;
wiązanie w j. nadwzrokowym wiąże się ze wzrostem
wydzielania hormonu antydiuretycznego

• pobudzenie ośrodka wymiotnego (początkowo, area

postrema)

• obniżenie progu drgawkowego

Narkotyczne leki przeciwbólowe działają ośrodkowo i obwodowo:

Narkotyczne leki

przeciwbólowe

Efekty obwodowe morfiny:
efekty cholinergiczne wywołany wzrostem

aktywności układu przywspółczulnego)

• wzrost napięcia mięśni gładkich i skurcz

zwieraczy: działanie zapierające i zwiększające

ciśnienie w drogach

• żółciowych trudności w oddawaniu moczu
• hamowanie czynności skurczowej macicy
• Efekty immunologiczne (działania

immunosupresyjne:wpływ na Th i Ts, wzrost

wydzielania histaminy)

Narkotyczne leki

przeciwbólowe

• DZIAŁANIA

NIEPOŻĄDANE

• osłabienie

czynności

oddechowej

• nudności i wymioty
• dysforia
• wzrost ciśnienia w

drogach żółciowych

i moczowych

• zaparcia

OBJAWY OSTREGO

ZATRUCIA

•

śpiączka

•

szpileczkowate źrenice

•

upośledzenie czynności

oddechowej

- podanie naloksonu 0.4-

0.8 mg/kg m.c.

TOLERANCJA na działanie:

•

przeciwbólowe

•

euforyzujące

•

przeciwkaszlowe

MORFINA

• Efekty działania są mediowane głównie poprzez receptor

• Stosowana w leczeniu bólu o średnim i dużym nasileniu
• Stosowana w zawale mięśnia sercowego i obrzęku płuc
• Morfinę charakteryzuje stosunkowo wysoki efekt

pierwszego przejścia

• Ze względu na właściwości (hydrofilna budowa) jest

dobrym wyborem w podaniach podtwardówkowych

• Stosowana także jako PCA (patient-controlled analgesia)
• częściowo wchłania się z przewodu pokarmowego –

biodostępność po podaniu doustnym 30 %

• dobrze wchłania się po podaniu podskórnym i

domięśniowym

• metabolizowany w wątrobie i wydalany z moczem

MORFINA-PRZECIWSKAZANIA

W dawkach terapeutycznych lek stosunkowo bezpieczny
- Nadwrażliwość na opioidy
- Astma (podawanie morfiny powinno być unikane także w

innych chorobach płuc w których utrudnione odkrztuszanie

jest niekorzystne)

- U chorych z niewydolnością oddechową
- Urazy głowy (wzrost ciśnienia śródczaszkowego, także opioidy

mogą maskować objawy ze strony źrenic)

- W ciąży i okołoporodowo
- W kolkach żółciowych i nerkowych
- W bólach brzuch o nieznanej etiologii
- U chorych przyjmujących inne leki wpływające depresyjnie na

OUN

KODEINA

• pochodna morfiny
• wysoka biodostępność
• metabolizowany w wątrobie i wydalana z moczem
• Częściowo metabolizowana do morfiny
• 120 mg kodeiny ma takie samo działanie

przeciwbólowe jak 10 mg morfiny

• stosowana jako lek przeciwkaszlowy
• po podaniach iv powoduje silniej niż morfina:

uwalnianie his, efekt hipotensyjny

• znacznie rzadziej wywołuje zależność
• może dawać powoduje pobudzenie
• działania niepożądane słabiej wyrażone niż w

przypadku morfiny

Stosowana w połaczeniach np.:
PREPARATY
 kodeina + paracetamol : Antidol,

Askodan, Dofalgan Codeine,

Efferalgan Codeine, Solpadeine

 Syrop przeciwkaszlowy –

Thiocodin

Meperydyna

(demerol)

• Fenylpiperydynowa pochopdna morfiny
• Posiada duży potencjał cholinolityczny
• Charakteryzuje się szybkim początkiem i krótkim

czasem działania ok. 2h)

• Tak jak morfina posiada czynny metabolit

(p/wskazana u pacjentów z niewydolnością nerek

i wątroby)

• Może obniżać próg drgawkowy
• Działa słabiej p/kaszlowo i zapierająco od morfiny
• Łatwo przenika przez łożysko

METADON

 Właściwościami

farmakologicznymi jest bardzo

zbliżony do morfiny

 Lepiej od morfiny wchłania się po

podaniu doustnym

 Stosowany jako lek przeciwbólowy

i w leczeniu zależności heroinowej

(zależność kontrolowana, LAAM-L-

alfa acetylo metadon)

PETYDYNA

 Silne działanie przeciwbólowe –

100 mg petydyny=10 mg morfiny

      Słabe przeciwkaszlowe
      Nie działa zapierająco
      Nie hamuje czynności

skurczowej macicy i

słabiej

przechodzi przez łożysko

 Wywołuje silną depresję

oddechową

      Rozszerza źrenicę
      Dobrze się wchłania
     Metabolizowany w wątrobie

i wydalany z moczem

PREPARATY
 Dolargan

tabl., inj.

 Difenoksylat i

Loperamid –
stosowane jako
leki zapierające

FENTANYL

 Bardzo silny lek przeciwbólowy – 0.1 mg fentanylu =

10 mg morfiny

 Stosowany podczas wprowadzenia do znieczulenia

ogólnego

      W neuroleptoanalgezji jako składowa przeciwbólowa
      W terapii bólu nowotworowego – plastry
      Po podaniu dożylnym ma krótki czas działania – ok.

20 min, wysoce lipofilny

 Podanie przezskórne zapewnia stałe stężenia przez 72

godziny

 Metabolizowany w wątrobie, wydalanie – żółć i nerki
 działania niepożądane wyrażone silniej ale krócej niż

w przypadku morfiny

Patrz także sufentanyl, afentanyl

BUPRENORFINA

działanie agonistyczno-antagonistyczne
Jeden z dłużej działających opioidów
Silnie lipofiilny
Powoli dysocjuje od receptoera mi (deprsyjny wpływ na

ośrodek oddechowy nie jest w pełni odwracany przez

nalokson

      Ma działanie uspokajające i powoduje senność
      Zwęża źrenice
      Mniejsza zdolność wywoływania zależności
      Jej działania nie odwraca nalokson
      Podawana doustnie, podjęzykowo, w  iniekcjach
PREPARATY
Bunondol – inj. i tabletki podjęzykowe

TRAMADOL

 100 mg tramadolu = 10-20 mg

morfiny

 ma niewielkie właściwości

uzależniające (w niektórych krajach

nie jest zaliczany do środków

odurzających

 bardzo często przepisywany lek

przeciwbólowy

 Preparaty: Tramal tabl., krople,

czopki, inj.

PENTAZOCYNA

• Działanie agonistyczno-antagonistyczne=>wywołuje objawy

abstynencyjne u osób uzależnionych. Silne działaine na

receptory k (sedacja)

• Silny lek przeciwbólowy – 30 mg pentazocyny = 10 mg

morfiny

• Krótki czas działania
• Odczyny zapalne w miejscu podania
• Depresja ośrodka oddechowego
• Nudności, wymioty, bóle głowy, zaparcia
• P/wskazana u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego

• P/wskazana u pacjentów z padaczką i u pacjentów z

psychozą

• Rzadko występuje zależność psycho-fizyczna
• Podawana doustnie, dożylnie i domięśniowo

NALOKSON,

NALTREKSON

• Nalokson:
• Antagonista receptorów opioidowych (kappa> mi)
• Krótki okres działania
• Wykazuje bardzo silny efekt pierwszego przejścia
• Nie wchłania się po podaniu doustnym
• Stosowany w przypadkach przedawkowania opioidów
• Stosowany do odwracania depresji oddechowej u noworodków matek uzależnionych
• Krótki czas działania grozi powrotem objawów zatrucia
• Naltrekson
• Działa silniej i dłużej od naloksonu (w zależności od dawki)
• Wykazuje bardzo silny efekt pierwszego przejścia
• Posiada czynny metabolit 6-beta-naltreksol,
• Stosowany w terapii uzależnienia od opioidów
• W bezdechach nocnych u dzieci
• Nalmefan

Document Outline