Hipertermia Złośliwa

MHS :

stan zagrażający życiu

zespół objawów chorobowych wywołanych przez
hiperkatabolizm mięśni poprzecznie prążkowanych

wywołana przez ekspozycję głównie na anestetyki
wziewne i sukcynylocholinę

dziedziczona autosomalnie dominująco

głównym objawem jest szybki wzrost ciepłoty ciała
nawet o 1 st.C /5 min , temperatura może dochodzić
do 43 -44 st.C.

Historia

- 1962 r. - pierwsze doniesienie M.A. Denborough , R.R.H.
Lovell i wsp. („British Journal of Anaesthesia”)
- 1990 r. - publikacja potwierdzająca podłoże genetyczne T.V.
McCarthy i wsp.( „Nature”)

- Dantrolen:

- 1975 r. - Gajsford G. Harrison publikacja badań
w BJA
- 1982 r. - potwierdzenie skuteczności u ludzi ,
badanie wieloośrodkowe („Anesthesjology”)

Epidemiologia

- występuje na całym świecie i dotyczy wszystkich ras

- częstość : 1/15 000 znieczuleń u dzieci
1/50 000 znieczuleń u dorosłych

- śmiertelność : w latach 60 i 70 powyżej 80%

obecnie 5 - 10 %

Genetyka

- znane są 2 geny:

             - RYR1 (MHS1 locus 19q13.1) receptor rianodynowy typ 1
             - CACNA 1S (MHS5 locus 1q32) koduje podjednostkę alfa1
receptora      dihydropirydynowego

-inne loci (genów jeszcze nie zdefiniowano):

             -MHS2 chromosom 17q11.2-q24
             -MHS3 chromosom 7q21-q22
             -MHS4 chromosom 3q13.1
             -MHS6 chromosom 5p

Genetyka

Receptor rianodynowy

- kanał wapniowy w błonie siateczki sarkoplazmatycznej
- uczestniczy w uwalnianiu wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej
- główny mediator CICR (Calcium Induced - Calcium Relaese) w
mięśniu sercowym
- mechanicznie sprzężony z receptorem dihydropirydynowym w
mięśniach szkieletowych
- izoformy : RYR1 - mięśnie szkieletowe
RYR2 - mięsień sercowy
RYR3 - głównie mózg
- mutacja powoduje wzrost wrażliwości na czynniki endogenne
(np.napięciowe) lub egzogenne (halotan , kofeina)

Patogeneza

- substancje wyzwalające pobudzają receptor RYR1
- uwolnienie wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej do
sarkoplazmy
- następuje skurcz mięśnia
- proces reabsorbcji i obniżania stężenia jonów wapnia w
sarkoplazmie zużywa znaczne ilości energii pod postacią
ATP i generuje nadmiar ciepła
- metabolizm komórki mięśniowej jest początkowo
tlenowy , a następnie beztlenowy (glikogenoliza)
- komórka mięśniowa ulega zniszczeniu w wyniku
wyczerpania możliwości produkcji ATP oraz wysokiej
temperatury
- zawartość komórki mięśniowej przedostaje się do
krążenia (hiperkaliemia , wzrost poziomu kreatyniny ,
mioglobinuria)

Bezpieczne

- barbiturany
- benzodiazepiny
- ketamina
- propofol
- podtlenek azotu
- środki znieczulenia miejscowego
- opioidy
- niedepolaryzujące środki zwiotczające

za Malignant Hyprthermia Association of the US

(www.medical.mhaus.org)

Objawy

- uogólniona sztywność mięśni
- sztywność mięśni żwaczy :

głównie po

sukcynyloholinie
głównie u dzieci

- zaburzenia rytmu , tachykardia

- wzrost końcowo-wydechowego CO2
- gorączka
- sinica
- wzmożona potliwość

- tachypnoe

Czas od ekspozycji do objawów od 5 - 10 min do kilku
godzin

Objawy

- wczesne
-

tachykardia i inne zaburzenia czynności

serca
           - zwiększenie końcowo-wydechowego
stężenia CO2
           - skurcz mięśni żwaczy po podaniu
sukcynylocholiny
           - sztywność mięśni

późne

- hipertermia

           - hipoksemia (gwałtowne zwiększenie
zużycia tlenu)
           - obrzęk mózgu – drgawki
           - mioglobinuria

- następstwa narządowe

           - zaburzenia rytmu serca
           - ostra niewydolność nerek
           - obrzęk płuc
           - powikłania neurologiczne
           - koagulopatia ze zużycia

„Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii” pod red. Ewy

Mayzner-Zawadzkiej

Kryteria

Kryteria używane w

Skali Klasyfikacji Klinicznej dla MHS

Objawy

Kwasica oddechowa końcowo-wydechowe CO

>55 mmHg, PaCO

>60

mmHg

Serce niewyjaśniona tachykardia zatokowa, tachykardia
komorowa lub
migotanie komór

Kwasica metaboliczna niedobór zasad >8 mEq/L, pH <7.25

Sztywność mięśni uogólniona sztywność, ciężka sztywność mięśni żwaczy

Rozpad mięśni                 wzrost stężenia kreatyniny w surowicy > 20,000/L
units,
                                         stężenie [K+] w surowicy>6 mEq/L, ciemny kolor
moczu ,
                                         obecność mioglobiny w surowicy i moczu

Wzrost temperatury szybki wzrost temperatury, T >38.8° C

Inne                                   szybkie ustąpienie objawów po dantrolenie,
narastające
                                           stężenie fosfokinazy kreatyny w osoczu


Wywiad rodzinny            dziedziczenie autosomalne dominujące

rom Larach et al [1994], Rosenberg et

al [2002]

Podział

Postać piorunująca

- gazometria – PaCO2 > 60 mmHg

                                - kwasica oddechowa i
metaboliczna
                                - niedobór zasad > 5 mmol/l
                                - zwiększenie stężenia mleczanów
                                - hipoksemia
        - wzrost temperatury > 1 st. C/ 5 min
        - niedobór ATP
        - zwiększenie stężenia fosfokinazy kreatyniny
        - hiperkaliemia
        - hiperkalcemia

Postać poronna

- objawy kliniczne i laboratoryjne wyrażone w

umiarkowanym nasileniu i różnej
ekspresji

„Wybrane zalecenia postepowania w anestezjologii” pod red. Ewy

Mayzner-Zawadzkiej

Postępowanie

- natychmiast :
  zaprzestać podawania podejrzanego
anestetyku
  wentylacja 100% tlenem 10 l/min
  wentylacja 3-4 krotnie przekraczająca
minutową
  wymiana układu oddechowego

- pogłębienie w razie potrzeby znieczulenia
opioidami ,
barbituranami lub lekami sedatywnymi

- podawanie dantrolenu

- leczenie zaburzeń metabolicznych

Postępowanie

DANTROLEN
            - działa bezpośrednio na receptory
rianodynowe
            - hamuje niekontrolowany wzrost stężenia
wapnia
                 w sarkoplazmie
            - słabo rozpuszczalny w wodzie
            - każda 20 mg fiolka zawiera 3 g mannitolu
            - roztwór o pH 9

            - może nasilać zwiotczenie mięśni
            - uwaga na blokery kanału wapniowego -



                 zagrażająca życiu hiperkaliemia

Dantrolen

Dawkowanie

- podaż w dawce 2,5 mg/kg
- powtarzać wlew do ustąpienia objawów
(

tachykardia, hiperkarbia, sztywność

mięśni)

- dawka max. 10mg/kg
- wlew należy prowadzić około 30 minut
- następnie należy kontynuować w dawce 1mg/kg co
6-8 h
przez 24-48 h lub wlew 0,25mg/kg/godz. przez
co najmniej 24 godz.
- czas działania 5 – 8 godzin
- po rozpuszczeniu nie należy przechowywać dłużej
niż 6 godzin

Postępowanie

- hiperkaliemia :
- wlew glukozy z insuliną ( kontrola glikemii co 1
godz.)
- żywice jonowymienne

- leczenie zaburzeń rytmu
- leki antyarytmiczne: beta-adrenolityki ,
lidokaina
- uwaga na blokery kanału wapniowego

- leczenie kwasicy:
- dwuwęglany 1-2 mEq/kg lub pod kontrolą
gazometrii

Postępowanie

ochładzanie

- zimne infuzje
- okłady z lodu : pachwiny , pachy , szyja
- płukanie żołądka oraz pęcherza moczowego
schłodzonymi płynami
- zaprzestać schładzania przy temperaturze
38,5 st.C.

Postępowanie

- zwiększony zakres monitorowania: kaniulacja
tętnicy, założenie cewnika do żyły centralnej ,
cewnikowanie pęcherza moczowego

- kontrola gazometrii , elektrolitów oraz poziomu
kinazy kreatyny co 6-12 godzin

- kontrola układu krzepnięcia co 12 godz. (DIC)

- monitorowanie w OIT przez minimum 36 godzin

- powiadomienie pacjenta i rodziny o wystąpieniu
hipertermii

Zapobieganie

- na 3 doby przed znieczuleniem :
- dantrolen p.o. w dawce 1-1,5 mg/kg 4 razy
na dobę
- przed znieczuleniem :
- 2-4 mg/kg we wlewie trwającym 3-4 godziny

- premedykacja – benzodiazepiny

- unikanie substancji wyzwalających , jeśli możliwe
znieczulenie miejscowe

- po zabiegu:
- podawanie dantrolenu prze 6-12 godzin

http://medical.mhaus.org/PubData/PDFs/treatmentp
oster.pdf

Diagnostyka

- test skurczu mięśnia (in vitro)
  - biopsja mięśnia - mięsień obszerny uda
boczny
  lub przyśrodkowy
  - wykonuje się w ciągu 5 godz. od
pobrania
  - stosuje się różne stężenia kofeiny i
halotanu

- testy genetyczne
- < 70% MHS powodowane przez
mutację RYR1

Różnicowanie

- nieadekwatna anestezja lub analgezja
- niewłaściwie podłączony układ oddechowy ,
przepływ gazów lub wentylacja
- sepsa
- przegrzanie podczas zabiegu
- przełom w guzie chromochłonnym
- encefalopatia niedokrwienna
- przełom tarczycowy
- złośliwy zespół neuroleptyczny
- zespół serotoninowy
- dystrofie mięśniowe
- zespoły miotoniczne

Podsumowanie

Wywiad rodzinny

Penetracja kliniczna 33% - wcześniejsze

niepowikłane znieczulenie nie wyklucza MHS

Skurcz mięśni żwaczy po sukcynylocholinie –

ważny czynnik prognostyczny rozwinięcia MHS

(ok. 50%)

Pierwsze objawy: tachykardia i wzrost końcowo –

wydechowego stężenia CO2

Natychmiastowe podjęcie leczenia , dostępność

dantrolenu.

Document Outline