Zakażenia układu oddechowego u dzieci

Odrębności układu
oddechowego u dzieci

‹

drogi oddechowe są krótsze i znacznie węższe

‹

ściany krtani, tchawicy, oskrzeli są miękkie

‹

klatka piersiowa: krótka, głęboka, żebra biegną

równolegle i prawie poziomo

‹

przepona jest ustawiona wysoko

‹

pojemność klatki piersiowej jest mała (oddechy szybkie,

powierzchowne)

noworodek 40-50

niemowlę 35-40

1 rok życia 30-35

5-10 lat 21-26

8-18 lat 16-18

‹

niedojrzałość układu oddechowego

Zakażenia układu oddechowego

u dzieci - dane

epidemiologiczne



ponad

60%

dzieci zgłasza się do

lekarza z powodu chorób układu

oddechowego



choroby u.o. u dzieci do 14 r.ż.

stanowią najwyższy odsetek wśród

wszystkich

zgłoszeń

pierwszorazowych

do pediatry

Mechanizmy  obronne
u k ł a d u   o d d e c h o
w e g  o

Mechanizmy fizyczne

oczyszczanie powietrza w górnych

drogach oddechowych oczyszczanie śluzowo-rzęskowe

w drzewie tchawiczo-oskrzelowym

odruch kaszlowy

Mechanizmy immunologiczne

nieswoiste

– lizozym, laktoferyna, składniki układu

dopełniacza

makrofagi (85% wszystkich komórek w dr.oddech.),

neutrofile (1-2 %)

swoiste

–

limfocyty T, IgA (90% wytwarzana jest w drogach

oddechowych), IgG - wzmacnia fagocytozę

Czynniki etiologiczne z.u.o.

wirusy

- 70-80% wszystkich zachorowań



Orthomyxoviridae – wirus

grypy



Paramyxoviridae – wirusy

paragrypy

RSV,

hMPV

(human metapneumovirus)



Coronaviridae –

Coronavirus

SARS-CoV



Picornaviridae –

Rhino

virus,

Coxsackie

- i

Echo

virus



Adenoviridae



Herpesviridae –

Herpes

simplex, wirus

Ebstein-Barr (

EBV

), cytomegalowirus (

CMV

)



Parvoviridae -

HBoV

(Human Bocavirus),

Czynniki etiologiczne z.u.o.



bakterie

- 20-30% przypadków



Streptococcus pyogenes (u dzieci do 90% wszystkich

zakażeń)



Streptococcus pneumoniae



Haemophilus influenzae



Moraxella catarralis



Staphylococcus aureus



Pseudomonas aeruginosa



Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,

Legionella pneumophila



Rickettsiae – Coxella burneti



Prątki gruźlicy –

Mycobacterium tuberculosis

Zakażenie górnych dróg
oddechowych



Zapalenia gardła



Angina –

zapalenie migdałków podniebiennych



Zapalenia krtani

(zapalenie nagłośni, podgłośniowe zaplenie

krtani)



Zapalenie zatok obocznych nosa



Zapalenie uszu



Leczenie zakażeń bakteryjnych:



Początkowe: fenoksymetylpenicylina p..o. lub

benzylpenicylina i.m.. lub i.v.



Alternatywne: cefalosporyny I lub II generacji lub makrolid



Nie zaleca się: cefaleksyny, ko-trimoksazolu, tetracyklin,

aminopenicylin bez i z inhibit.



Ograniczyć stosowanie makrolidów, ponieważ są lekami z

wyboru dla chorych z nietolerancją lub nadwrażliwością

penicylin i cefalosporyn



Rekomendacje’97

Angina (zapalenie
migdałków)

choroba infekcyjna całego organizmu

czynniki wywołujące: paciorkowce

(25%),

adenowirusy (25%), inne bakterie i

wirusy

objawy: wysoka gorączka, ból gardła,

powiększenie węzłów chłonnych, ból

brzucha, wymioty

Wskazania do
tonsilektomii

‹

bezwzględne: przerost migdałków powodujący

istotne problemy z oddychaniem (bezdech

senny)

oraz podejrzenie nowotworu złośliwego

‹

względne: ropień okołomigdałkowy

przewlekłe zapalenie migdałków

nawracające anginy (5-6 zachorowań

w ciągu roku na zakażenia o etiologii

paciorkowcowej)

Wskazania do adenotomii

‹

przerost migdałka upośledzający:

„

oddychanie przez nos (bezdech)

„

drożność trąbek słuchowych (wysiękowe

zapalenie uszu)

„

nawracające zapalenia górnych i

dolnych

dróg oddechowych

‹

usunięcia migdałka gardłowego

dokonuje się po 3 roku życia

Choroby nosa i zatok

Krwawienie z nosa

‹

w wieku przedszkolnym i szkolnym

‹

przyczyna: uraz mechaniczny, ciała obce,

ostry miejscowy stan zapalny, choroby

wirusowe, choroby krwi i naczyń

krwionośnych

‹

postępowanie

„

pozycja siedząca z lekkim pochyleniem głowy ku

przodowi, dołowi i na stronę krwawiącą

„

uciskanie skrzydełka nosa po stronie krwawiącej

„

tamponada nosa lub miejscowe środki

przeciwkrwotoczne

Choroby nosa i zatok cd.

Ciało obce w nosie

‹

objawy: upośledzenie drożności

nosa,

bolesność, krwawienia,

jednostronny

ropny nieżyt nosa

Zapalenie zatok

‹

Ostre

„

stanowi powikłanie ropnego nieżytu nosa

„

dotyczy głównie sitowia, rzadziej zatoki

szczękowej

„

objawy:

ból, wysoka gorączka, niedrożność nosa,

wydzielina ropna

„

powikłania:

ropień podokostnowy oczodołu,

zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej

„

leczenie: antybiotykoterapia

‹

podostre

„

najczęstsze powikłanie nieżytu nosa u dzieci w

wieku przedszkolnym i szkolnym, z nawrotami

w porze jesienno-zimowo-wiosennej

„

objawy: śluzowo ropny wyciek z nosa, bóle

głowy, zaburzenia snu, zespół zatokowo-

oskrzelowy: kaszel nasilający się w pozycji

leżącej, napadowy, męczący, z wymiotami

„

leczenie: w stanie ostrym antybiotykoterapia,

preparaty udrażniające nos, leczenie

bodźcowe, klimatyczne

Zapalenie zatok cd.

Ostre zapalenie krtani

‹

przyczyna

„

wirusy, bakterie, alergia

‹

objawy

„

ból i drapanie w gardle, chrypka i suchy

kaszel, gorączka

‹

leczenie

„

nawilżanie powietrza

„

inhalacje

„

dostateczna podaż płynów

„

leki rozluźniające wydzielinę i wykrztuśne

Ostre podgłośniowe
zapalenie krtani (krup
rzekomy)

‹

występuje u małych dzieci od 6 m. do 5 lat,

częściej u chłopców, nagle, najczęściej nocą

‹

nasilenie w okresie jesiennym i wiosennym

‹

etiologia: gł. wirusowa, nadkażenia bakteryjne

‹

objawy: stridor, szczekający kaszel, chrypka,

duszność

‹

postępowanie: oddychanie chłodnym

wilgotnym powietrzem, w cięższych

przypadkach hospitalizacja (tlen, inhalacje,

sedacja, sterydy)

Ostre zapalenie

oskrzeli



Etiologia:



wirusy - u dzieci do 90%, u dorosłych do 60%

przypadków



wirusy grypy i paragrypy, adeno- i rhino wirusy, RS wirus



bakterie - najczęściej powodują zakażenia wtórne (w ok..

20% przypadków)

Streptoc. pn., Haemophilus inf.,Moraxella c.,

Mycoplasma pn., Chlamydia pn.



Objawy kliniczne:



Kaszel (suchy

→wilgotny

), kichanie, katar, chrypka,

gorączka.



Fizykalnie – furczenia, świsty, czasem skąpe lub brak

zmian osłuchowych

Ostre zapalenie
oskrzeli



Leczenie:



Początkowe: amoksycylina lub makrolid



Alternatywne: cefalosporyny p..o. (cefaklor, cefuroxym

axetil)



lub ko-trimoksazol



lub makrolid albo doksycyklina - przy podejrzeniu

infekcji atypowej



Leczenie objawowe:



przeciwgorączkowe, wykrztuśne, antyobturacyjne,



zabiegi kinezyterapii (drenaż ułożeniowy, oklepywanie klp.)



nawadnianie organizmu doustnie, dożylnie, wziewnie.

Rekomendacje’97

Zapalenia płuc -
diagnostyka



Badanie podmiotowe = wywiad



Badanie przedmiotowe = badanie

fizykalne



Badania radiologiczne – w tym

tomografia komputerowa klp,

ultrasonografia



Badania bakteriologiczne i

serologiczne

Zapalenia płuc -
diagnostyka

Badanie podmiotowe = wywiad

osłabienie, gorączka, bóle mięśniowe, kaszel suchy

lub z odkrztuszaniem wydzieliny, duszność, ból w klp

Badanie przedmiotowe = badanie fizykalne

tachypnoe = przyspieszenie oddechu,

tachykardia = przyspieszenie akcji serca

sinica – wokół ust, części dystalnych, uogólniona

Zmiany osłuchowe

: trzeszczenia wdechowe, rzężenia

dźwięczne, szmer oskrzelowy.

Czasem –

brak zmian

– w zapaleniach

śródmiąższowych

Zapalenia płuc -
diagnostyka



Badania radiologiczne



W czasie zapalenia pęcherzyki płucne

wypełnione są płynem z dużą ilością

włóknika i komórek. Takie miejsca

przewodzą promienie rtg gorzej niż

zdrowy miąższ

→

tzw. zacienienia



Podział z uwagi na rozległość zmian rtg:

Zapalenia segmentowe i płatowe

Zapalenia płuc -
diagnostyka



Badania bakteriologiczne i serologiczne

Służą ustaleniu czynnika etiologicznego

Posiew plwociny, bronchoaspiratu,

mniej przydatny – wymaz z gardła i nosa

Posiew krwi

Testy serologiczne

– służą do wykrywania

przeciwciał IgG i IgM

(OWD, ELISA, PCR)

w zakażeniach wirusowych, Mycoplasma,

Chlamydia, Legionella, Pneumocystis carinii,

drożdżaki

Zapalenia płuc



Noworodki

zapalenia o przebiegu ciężkim należy

hospitalizować; często są to zakażenia okołoporodowe



Etiologia

Enterobacteriaceae (pałeczki Gram-ujemne),

Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Staphyl.

epidermidis, Chlamydia trachomatis, Listeria

monocytogenes



Leczenie:

początkowe -

piperacylina lub ampicillina +

aminoglikozyd



alternatywne-

cefalosporyna III generacji + aminoglikozyd

Zapalenia płuc

Niemowlęta i dzieci do 5 r.ż.



Etiologia

wirusy

pneumotropowe: RSV,

adenowirusy, HBoV (Human Bocavirus), SARS-CoV

(SARS-coronavirus), hMPV (human

metapneumovirus)



bakterie

: Streptocc. pneum., Haemophilus infl.,

Mycoplasma pneum., Chlamydia pneum.

Dzieci powyżej 5 r.ż. i dorośli



Etiologia

Streptoc. pneum., Haemophilus infl.,

Moraxella cat., Staphyloc. aur.,



Mycoplasma pn., Chlamydia pneum.

Różnicowanie bakteryjnych

i wirusowych zapaleń płuc

Wg British

Thoracic Society



Istotne z punktu widzenia praktycznego

ze względu na sposób terapii



Brak możliwości w codziennej praktyce

przeprowadzenia szerokich badań

wirusologicznych i bakteriologicznych



Decyzje diagnostyczne podejmowane są

w oparciu o objawy kliniczne i

podstawowe badania diagnostyczne.

Różnicowanie bakteryjnych
i wirusowych zapaleń płuc

Wg British

Thoracic Society



Bakteryjne zapalenia płuc



Gorączka > 38,5 st.C



Przyśpieszenie oddechów > 50/min



Wciąganie ścian klatki piersiowej



Brak świstów nad płucami

( mogą być w zakażeniu

Mycoplasma pneum.)



Rtg klp – nacieki zapalne ( rzadko niedodma)

Różnicowanie bakteryjnych
i wirusowych zapaleń płuc

Wg British

Thoracic Society



Wirusowe zapalenie płuc



Występowanie u niemowląt i małych dzieci



Stany podgorączkowe < 38,5 st.C



Świsty nad płucami



Nasilone wciąganie ścian klp



Liczba oddechów w normie lub nieco zwiększona



RTG klp – cechy rozdęcia płuc, u 25% - płytki
niedodmy, rzadziej – niedodma płata

Zapalenia płuc



Leczenie:

typowe zapalenie płuc

początkowe

cefuroxym axetil

alternatywne

amoxycylina z inhibit.

-laktamaz

ceftriakson

etiologia niejednoznaczna

początkowe

cefuroxym axetil + makrolid

alternatywne

amoxycylina z inhibit. beta-

laktamaz +

makrolid

atypowe zapalenie płuc

początkowe

makrolid

alternatywne

doxycyklina (>12 r.ż.),

fluorochinolon

(>16 r.ż.)

Długość leczenia
antybiotykiem



- w zakażeniu wywołanym przez

Streptococcus pn. i Haemophilus infl.

– 10 dni



- w zakażeniu bakteriami atypowymi

10-

14 dni



- legionellowe lub gronkowcowe

21 dni



- aspiracyjne

2-3 tyg.

Ustępowanie objawów
zapalenia płuc pod wpływem
leczenia

- gorączka

2-4 dni

- kaszel

4-9 dni

- trzeszczenia

3-6 dni

- leukocytoza

3-4 dni

- CRP

1-3 dni

zmiany rtg

3-12 tygodni

(po 2 tyg. u 50%, po 6 tyg. u 70%)

ZAKAŻENIE DRÓG
ODDECHOWYCH

l e c z e n i e o b j a w o w e



Leczenie przeciwgorączkowe



paracetamol 10-20 mg/kg/dawkę 3-4 x dz.



Leczenie przeciwzapalne



ibuprofen 5-10 mg/kg/dawkę 2 x dz.



Kwas acetylosalicylowy (starsze dzieci) 10 mg/kg/db



Leczenie przeciwwysiękowe



pseudoefedryna 4 mg/kg/db



klemastin, difergan



Leczenie mukolityczne



ambroksol, acetylocysteina, karboksycysteina



Leczenie przeciwkaszlowe



dekstrometorfan 1 mg/kg/db



sinecod



Leczenie antyobturacyjne



salbutamol, fenoterol

Zakażenie Mycoplasma

pneumoniae



zachorowania epidemiczne co 3-5 lat



dotyczą ludzi młodych z dużych skupisk (przedszkola,
szkoły, internaty, akademiki)



zakażenie następuje drogą powietrzo-kropelkową



nasilenie zachorowań w okresie jesienno-zimowym



zapalenia płuc występują u 3-10% (20%) chorych



okres inkubacji 1-3 tyg., średnio 12 dni



zmiany zapalne dotyczą tkanki śródmiąższowej



Mykoplazmy torują drogę innym bakteriom

Mykoplazmatyczne

zapalenie płuc



objawy kliniczne

: suchy,

męczący kaszel

z odkrztuszaniem skąpej,

śluzowej wydzieliny, ból głowy, katar, złe samopoczucie, mierna

gorączka <38,5 st. C



mykoplazmy wywołują nadreaktywność oskrzeli utrzymującą się do 6

miesięcy



osłuchowo:

objawy bardzo skąpe lub brak



radiologicznie

: zmiany mało charakterystyczne- odwnękowe,

wieloogniskowe, obustronne, najczęściej śródmiąższowe, rzadziej

pęcherzykowe



diagnostyka

- izolacja na bulionie lub agarze, trwa 2-3 tyg.

badanie serologiczne:

OWD >1:40

, obserwacja narastania

miana przeciwciał IgM; obecne są w 7-10 dniu choroby,

IgG utrzymują się do kilkunastu miesięcy

Rekomendacje’97

Mykoplazmatyczne
zapalenie płuc



Leczenie:



początkowe

makrolid



alternatywne

doksycyklina (>12 r.ż.),

fluorochinolon (>16 r.ż.)



Leczenie wspomagające:

fizykoterapia, aerozoloterapia,

tlenoterapia

C h l a m y d i a e



Chlamydie są bezwzględnymi pasożytami

wewnątrzkomórkowymi

( nie syntetyzują ATP)



mają niewidoczną, sztywną ścianę komórkową,



zawierają DNA i RNA



mają metabolicznie czynne enzymy,



są bakteriami Gram (-), ziarniakowatymi



rozmnażją się przez podział



Wyodrębia się 3 gatunki:



Chlamydia trachomatis



Chlamydia psittaci



Chlamydia pneumoniae (szczepy TWAR)

Odsetek
mykoplazmatycznych
i chlamydiowych zapaleń
płuc

Mykoplazmatycz

0-6 m.ż.

1,5

7-12 m.ż.

8,8

1-2 r.ż.

13,4

3-6 r.ż.

26,8

7-9 r.ż.

42,8

10-15 r.ż.

45,4

16-25 r.ż. 28,4

> 26 r.ż.

14,6

chlamydiowe

< 6 r.ż. a

7-16 r.ż.

< 50 r.ż.

> 50 r.ż.

Antybiotykoterapia
racjonalna



Wyniki analiz wskazują, że jedną z

przyczyn

pogarszającej się

skuteczności

leków przeciwbakteryjnych jest ich

błędne

stosowanie

i powszechne

nadużywanie

w leczeniu ambulatoryjnym i

w szpitalach.



Leczenie zakażeń układu oddechowego

większości przypadków ma charakter

empiryczny

i opiera się na znajomości

drobnoustrojów najczęściej występujących

na danym obszarze oraz wzorów ich

oporności na leki przeciwbakteryjne.

Antybiotykoterapia

racjonalna

Przed decyzją o sposobie leczenia należy uwzględnić:

1. czy trzeba i kiedy zastosować antybiotyk

2. który antybiotyk podać - terapia początkowa lub

alternatywna

3. jaką drogą podać lek

4. jak dawkować, aby leczenie było skuteczne w

odniesieniu m.in. do zdyscyplinowania chorego

(przestrzeganie zaleceń lekarskich)

5. czy jest potrzeba i czy można antybiotyki kojarzyć

6. całkowity koszt leczenia

Rekomendacje’97

L e c z e n i e e m p i r y
c z n e (kalkulowane)

Przed zastosowaniem antybiotyku należy również

uwzględnić:

- Obraz kliniczny choroby

- Znajomość podstawowych czynników

etiologicznych odpowiedzialnych za dane

schorzenie

- Aktualną sytuację epidemiologiczną w rejonie

(miasto, kraj)

- Oporność bakterii na antybiotyki

- Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby

Profilaktyka schorzeń
układu oddechowego

karmienie piersią

‹

izolacja osób chorych

‹

nie przegrzewanie dziecka

‹

codzienne spacery

‹

racjonalne hartowanie

‹

stosowanie antybiotyków tylko w

przypadkach, w których istnieją

bezwzględne wskazania

Document Outline