KLASA  I  
PRZEDMIOT

   USTALANIE PRZYCZYN I 

OKOLICZNOŚĆI WYPADKÓW PRZY 
PRACY ORAZ CHORÓB 
ZAWODOWYCH 

LEKCJA 26
Temat:

LISTA KONTROLNA UPROSZCZONA

OKREŚLANIE OKOLICZNOŚCI I      
            PRZYCZYN WYPADKU 

INFORMACJE WSTĘPNE

Poszkodowany:

Stanowisko…………..
Staż na stanowisku……….
Wykonywane czynności w chwili 

zdarzenia..

Miejsce zdarzenia:

Godzina wypadku………..
Miejsce wypadku…………

Straty w ludziach, rodzaj urazu…………
Ciężkość urazu
Czy zdarzenie spowodowało uraz u 

więcej niż jednego pracownika?.............

Czy zdarzenie spowodowało uraz ciężki 

(ciężkie uszkodzenie ciała tj. utrata 
wzroku, słuchu, mowy, zdolności 
rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała, 
albo rozstrój zdrowia, naruszające 
podstawowe funkcje organizmu, tzn.

Choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu.
Czy zdarzenie spowodowało uraz lub śmierć
w ciągu 6 miesięcy od zdarzenia….
Skutki zdarzenia
Straty materialne…………
Straty czasu w tym niezdolności do pracy…
Czy wcześniej zgłaszano podobne zdarzenia 

potencjalnie wypadkowe?.....

Jakie były działania zapobiegawcze?

Czy wcześniej miały miejsce podobne 

wypadki? Krótka informacje……….

Czy podobne zagrożenia występują w 

innym miejscu? Gdzie?............

ZWIĄZEK Z PRACĄ
Czy zdarzenie to miało miejsce w 

miejscu pracy poszkodowanego?

Czy pracownik uległ wypadkowi podczas 

swoich zwykłych obowiązków?

Czy pracownik uległ wypadkowi podczas 

realizacji polecenia przełożonego?....

Czy pracownik uległ wypadkowi w związku 

z wykonywaniem czynności na rzecz 
pracodawcy, nawet bez polecenia?....

 Czy pracownik uległ wypadkowi podczas 

pozostawania w dyspozycji 
pracodawcy?..

Czy zdarzenie nastąpiło w okresie 

ubezpieczenia wypadkowego z 
jakiegokolwiek tytułu według art.3 ust  3

Ustawy o ubezpieczeniu społecznym z 

tytułu wypadków przy pracy i chorób 
zawodowych……

Zdarzenie zrównane z wypadkiem przy 

pracy.

Czy zdarzenie to miało miejsce podczas 

podróży służbowej w związku z 
wykonywaniem powierzonych 
pracownikowi zadań?...........

Czy zdarzenie to miało miejsce przy 

wykonywaniu zadań zleconych przez 
działające organizacje związkowe?....

Wypadek w drodze
Czy zdarzenie to miało miejsce podczas 

drogi do pracy, droga była zwyczajową 
drogą poszkodowanego ( najkrótszą, 
najdogodniejszą komunikacyjnie)  i odbyło 
się bez przerw przekraczających granice 
potrzeby?............

WYSTĄPIENIE URAZU
Czy zdarzenie spowodowało uraz
 ( uszkodzenie tkanek ciała lub 

narządów

człowieka wskutek działania czynnika 

zewnętrznego?...........

NAGŁOŚĆ
Czy uraz nastąpił bezpośrednio po. W 

wyniku zdarzenia?..........

Czy skutki zdarzenia były odczuwalne/ 

zauważalne podczas dnia roboczego w 
którym zdarzenie miało miejsce?.....

PRZYCZYNA ZEWNĘTRZNA
Czy pracownik posiadał aktualne zaświadczenie 

potwierdzające zdolność do wykonywania 
pracy na danym stanowisku?..........lub

Czy pracownik leczył się na schorzenie, którego 

skutkiem był uraz ( związany z 
wcześniejszymi

Dolegliwościami pracownika?..... lub

Czy do wypadku przyczyniła się 

jakakolwiek przyczyna pozostająca 
poza organizmem 
poszkodowanego?..........

PYTANIE

Czy sporządzając uproszczoną kartę 

wypadku możemy prześledzić w 
całości realizację definicji wypadku 
wg ZUS?