Zasady wykonywania prób wysiłkowych

Zasady wykonywania

prób wysiłkowych

Stanowisko American Heart

Association

(wg. ACC/AHA 2002 Guideline Update for

Exercise Testing i

MP 3/2002)

Cel wykonywania prób

wysiłkowych

• Diagnostyka w kierunku CAD
• Ocena ryzyka i rokowanie u osób z CAD

lub typowym wywiadem

• po zawale serca (+ rehabilitacja/porada)

• ocena rezerwy wieńcowej/wydolności fizycznej

w szczególnych przypadkach: pacjenci
bezobjawowi, z wadami serca, przed i po
rewaskularyzacji, z zab. rytmu, NT ??

Przeciwwskazania

bezwględne:

• świeży zawał serca

(pierwsze 2 doby)

• niestabilna dławica

piersiowa dużego ryzyka

• nieopanowane zaburzenia

rytmu serca, wywołujące
dolegliwości lub zaburzenia
hemodynamiczne

• czynne zapalenie wsierdzia
• objawowe ciężkie zwężenie

ujścia aortalnego

• niewyrównana, objawowa

niewydolność serca

• ostry zator tętnicy płucnej lub

zawał płuca

• ostra choroba niezwiązana z

sercem, która może mieć

wpływ na wykonanie próby

wysiłkowej lub pogorszyć

się w czasie wysiłku

• ostre zapalenie mięśnia

sercowego lub osierdzia

• niesprawność fizyczna
• brak zgody na badanie

Przeciwwskazania

względne:

(próbę można wykonać, gdy korzyści przewyższają ryzyko jej wykonania)

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego

odpowiednik

• umiarkowane zwężenie ujścia w wadzie zastawkowej

serca

• zaburzenia elektrolitowe
• tachyarytmie lub bradyarytmie
• migotanie przedsionków z niekontrolowaną czynnością

komór

• kardiomiopatia przerostowa
• upośledzenie umysłowe uniemożliwiające współpracę
• zaawansowany blok AV
• niekontrolowane NT (SBP>200mmHg, DBP>110mmHg)

Ryzyko podczas próby

wysiłkowej

• Wg metaanaliz: 10 zawałów, zgonów

lub łącznie na 10 000 prób

• Wg Stuarta 1 MI lub SCD na 2 500

badanych

• Przegląd 8 badań: SCD- 0,0-

5/100tys prób

• Większe ryzyko po zawałach serca i

przy diagnostyce zaburzeń rytmu

Powikłania prób

wysiłkowych

ze strony serca
• bradyarytmie
• tachyarytmie
• ostre zespoły

wieńcowe

• niewydolność serca
• hipotonia, omdlenia

i wstrząs

• zgon

pozasercowe
• uraz układu

mięśniowo-
szkieletowego

• uszkodzenie

tkanek miękkich

• duże zmęczenie

(kilka dni),
zawroty głowy

Protokoły

• Protokoły klinicznych prób

wysiłkowych obejmują wstępną
rozgrzewkę (małe obciążenie),
zwiększający się, nieprzerwany
wysiłek, z rosnącym obciążeniem i
odpowiednim przedziałem czasu
jego trwania na każdym etapie
oraz okres odpoczynku po wysiłku.

Cykloergometr

• Rower z hamulcami

elektronicznymi

• Częstotliwość: 50-

80 obr/min.

• 1W=6

kpm/min~MET

• Zalety
• Wady:
• VO2max< o 10-15%

Cykloergometr rowerowy

• z hamulcem elektr.
• optimum 50-80 obr/min
• wysiłek niezależny od

m.c.

• Jednostka –kilopondy
• 6kpm/min=1Watt
• MET(metabolic

equivalent)

/3,5ml/kg/min/

Protokoły:
• pocz. obciążenie 10

lub 25 W (150
kpm/min)

• wzrost o 25W
• co 2-3 minuty

Bieżnia ruchoma-

Protokół Bruce’a

• Wady:
- duży  pomiędzy etapami
- możliwość biegu/chodu w IV etapie

- dolegliwości mięśniowo-szkieletowe

• Zalety:
- wiele publikacji
- 3-minutowe etapy

Bieżnia ruchoma-

Protokoły nachylenia (ramp test)

• mały przesuw  chód dużymi krokami
• stopniowy (co 10-60s) wzrost

nachylenia

• wzrost obciążenia obliczony według

szacunkowej wydolności wysiłkowej
pacjenta (6-12 minut)

• obciążenie rośnie w sposób ciągły bez

etapu stałego

Test 6 miunutowego

chodu

• Gdy nie są w stanie wykonać próby na

cykloergometrze lub bieżni ruchomej

• Korytarz 30 metrów
• Jak najdłuższy dystans we własnym

tempie

(wysiłek submaksymalny)
• Ważny: dystans i objawy
• Rzadko monitorowanie EKG

Przygotowanie pacjenta

pacjent nie powinien

- spożywać posiłku
- palić papierosów
- podejmować większych

wysiłków

- przyjmować -blokerów
- przyjmować digoksyny

przez min. 3 godziny

przez min. 12 godzin

??(5xT1/2)

2
tygodnie

Przygotowanie c.d.:

• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe

(RR, stenoza

aortalna)

• EKG 12-odprow. – różnice:

- przesunięcie osi serca w prawo

- wzrost amplitudy załamków nad

ścianą dolną

- zniknięcie zał. Q po zawale śc. dolnej

• Ciśnienie i EKG w pozycji stojącej:

- obniżenie odc. ST

Wskazania bezwzględne do

przerwania próby wysiłkowej

• uniesienie odcinka ST ( >1 mm) w odpr. bez

załamka Q (poza V

lub aVR)

• SBP o >10 mm Hg (utrzymujący się stale

poniżej wart. wyjściowej) pomimo wzrostu

obciążenia, jeżeli towarzyszą mu jakiekolwiek

inne objawy niedokrwienia

• ból dławicowy (stopień 3-4)
• objawy ze strony OUN , objawy upośl. perfuzji

(sinica lub bladość)

• utrwalony częstoskurcz komorowy
• trudności w monit. EKG lub SBP
• prośba pacjenta o zakończenie próby

Wskazania względne do

przerwania próby wysiłkowej

• zmiany ST lub QRS:  odcinka ST (poziome lub skośne w

dół >2 mm) lub znaczna zmiana osi elektrycznej serca

  SBP >10 mm Hg –jw. ale przy braku innych objawów

niedokrwienia

• narastający ból w klatce piersiowej
• zmęczenie, duszność, świsty nad płucami, kurcze mięśni

kończyn dolnych lub chromanie przestankowe,

zaburzenia rytmu inne niż sVT, BBB, IVCD

(różnicowanie z VT)

• nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego*(ciśnienie

skurczowe >250 mm Hg i[lub] ciśnienie rozkurczowe

>115 mm Hg)

Okres powysiłkowy

• Większa czułość w pozycji leżącej i

bez spaceru po wysiłku

• Monitorowanie przez 6-8min /do

powrotu SBP, HR, odc.ST do wart.
zbliżonych./

• 85% nieprawidłowych reakcji

podczas wysiłku lub 5-6min po

Prawdopodobieństwo CAD

dla mężczyzn

WIEK BÓL

TYPOWY

BÓL

ATYPOWY

BÓL

niedławic

owy

BEZ
BÓLU

30-39

POŚREDN

POŚREDNI

NISKIE

B.NISKI

40-49

WYSOKIE

POŚREDNI

POŚRE

DNIE

NISKIE

50-59

WYSOKIE

POŚREDNI

POŚRE

DNIE

NISKIE

60-69

WYSOKIE

POŚREDNI

POŚRE

DNIE

NISKIE

Prawdopodobieństwo CAD

dla kobiet

WIEK BÓL

TYPOWY

BÓL

ATYPOWY

BÓL

niedławic
owy

BEZ
BÓLU

30-39

POŚREDN

B.NISKIE

B.NISKI

40-49

POŚREDN

NISKIE

B.NISKI

50-59

POŚREDN

POŚREDNI

NISKIE

B.NISKI

60-69

WYSOKIE

POŚREDNI

POŚRE

DNIE

NISKIE

Zalecenia ACC/AHA 2002

diagnostyka CAD

Klasa I
dorośli (też RBBB i spocz.ST

<1mm) z pośrednim prawdopod.
CAD* poza wyjątkami tzn.: IIb, III

Klasa IIa
pacjenci z dławicą

naczynioskurczową

Zalecenia ACC/AHA 2002

diagnostyka CAD

Klasa IIb
1) z wysokim prawdop. CAD*
2) z niskim prawdop. CAD*
3) z spocz.ST <1mm przyjmujący

digoxin

4) z LVH w EKG i spocz.ST <1mm

Zalecenia ACC/AHA 2002

diagnostyka CAD

Klasa III
1)

Chorzy ze spoczynkowymi zmianami w
EKG:

- preekscytacja
-

stymulator komorowy

 ST >1mm
-

LBBB

2) z rozpoznaną CAD (MI, PTCA itp.)**

INTERPRETACJA

• Odpowiedź kliniczna - obj. podmiotowe

- st. ogólny

- bad.

przedmiotowe

• Wydolność fizyczna (MET)  EF
• Reakcje hemodynamiczne – RR

- HR

• EKG

Skala Borga

(subiektywna ocena wysiłku)

minimalny

ciężki

bardzo lekki

10 bardzo ciężki

dość lekki

12 maksymalny

dość ciężki

Czterostopniowa skala

nasilenia dławicy

piersiowej

Opis

Stopi
eń

początek bólu, niewielkiego, ale
odczuwanego jako zwykły dławicowy ból

wysiłkowy lub dyskomfort wysiłkowy,
który jest znany pacjentowi

taki sam ból umiarkowanie silny i

zdecydowanie nieprzyjemny, lecz jeszcze
tolerowany przez chorego

silny ból dławicowy, którego natężenie
jest tak duże, że chory życzy sobie

przerwania wysiłku

ból nie do zniesienia, najsilniejszy, jaki

pacjent odczuwał

sto
p

Hipotonia wysiłkowa(EIH)

spadek RR

lub

wzrost<20-30mmHg

(wg wyjściowego RR)

• niedokrwienie mięśnia sercowego
• ciężkie upośledzenie czynności lewej

komory

• zawężenie drogi odpływu do aorty
• przyjmowanie niektórych leków (tzn.

beta-blokerów)

• długotrwały i intensywny wysiłek

fizyczny

• odwodnienie

Spadek ciśnienia

wywołany wysiłkiem

• Złe rokowanie gdy objawy

niedokrwienia – w 50% zwężony
pień LTW lub choroba 3 naczyń

• Większa ilość powikłań podczas

próby

• Poprawa po CABG

Czynność serca podczas

wysiłku submaksymalnego

Zbyt duża:
• zły stan ogólny
• długie leżenie w

łóżku

• niedokrwistością,

zab. metaboliczne

  obj. krwi krąż. lub

TPR

• wkrótce po zawale

serca lub CABG.

Zbyt mała:
• trening
• beta-blokery
• niewydolność

chronotorpowa
(<85%) lub niski wsk.
chronotropowy
(tj.HR/MET) – gorsze
rokowanie

Prawidłowe zmiany w

EKG podczas wysiłku

 ampl. w odpr. znad sc. dolnej

. skraca się i skośnie w dół obniża

QRS Przy max. wysiłku ampl. R(V5) i

ampl S(V5,aVF)

Obniża się: gł. starsi i gdy wysokie
odejście

Początkowo  ampl., przy maks 

ampl

bz, trudny do identyfikacji

Interpretacja EKG i

zakłócenia

Czynnik zakłócający:

Digoksyna – 25-
40% nieprawidłowe
ST

LVH - specyf.,
czułość bz.

Spoczynkowe
obniżenie ST-
gorsze rokowanie
(2x)

Wnioski:

Po 2 tyg.
zakłócenia

Przy próbie (+)
dalsza diagnostyka

)

ST o dod.2mm lub

Skośnie do dołu o >1

po wysiłku – dobry
wskaźnik CAD

(80%swoisty)

Interpretacja EKG i

zakłócenia

4) LBBB- ST bez

związku z niedokrw.

5) RBBB- jw. w odpr

V1-V3

6) -blokery- HRmax
7) Repolaryzacja

przedsionków-
skośne do dołu ST

4) Brak wskazań do

próby

5) Próba wskazana
6) Mogą  wartość

diagnostyczną i
prognostyczną

7) różnicowanie: HR,

bez bólu, wyraźnie
skośne
odpr.II,III,aVF

Interpretacja c.d.

• V5 przewyższa odpr. z nad śc. dolnej
• Prawostronne odpr.  swoistość(?)
 ST skośne w dół>poziome>>skośne ku

górze(graniczne lub prawidłowe)

 ST -pełnościenne niedokrw.

(skurcz/kryt.zw.)

           - arytmogenność
           - lokalizuje niedokrwienie

Czułość i swoistość

• czułość 67%, swoistość 72%

• LVH i spoczynkowe obniżenie ST –

niższa swoistość

• Digoxin – być może niższa

swoistość

Ocena ryzyka i rokowania

u pacjentów z rozpoznaną

CAD

(z objawami lub wywiadem)

Klasa I
• Pacjenci z podejrzewaną lub znaną CAD

podczas pierwotnej diagnostyki

• j.w. już zdiagnozowani w chwili obecnej z

istotną zmianą stanu klinicznego

• Dusznica b. niestabilna niskiego ryzyka

8-12h po prezentacji obj.(bez aktywnego
niedokrwienia i obj. niewydolności)

• D.n. pośredniego ryzyka 2-3 dni po...

Duże ryzyko w ACS wg

ACC/AHA 2002

(min. 1 cecha)

Wywiad Nasilające się objawy

niedokrwienia przez ostatnie 48
godziny

Ból

Przedłużony (>20min),

utrzymujący się,spoczynkowy

Badanie

przedmio
t.

Obrzęk płuc najprawdobniej

niedokrw, nowe/nasilone.

trzeszcz.,S3, MR, ↓ z ↑ HR, ↓ RR,

wiek>75rż

EKG

Ból spocz.+↓ /↑ ST>0,05mV,
nBBB, sVT

Wskaźni

sercowe

Podwyższone (tj. TnT lub TnI > 0.1

ng/ml)

Średnie ryzyko wg

ACC/AHA

(min. 1 cecha/bez cech

wysokiego ryzyka obecna)

Wywiad Przebyty zawał serca/CABG,

mażdżyca n. obwod./mózgowych,

używanie ASA

Ból

Przedłużony
(>20min),spoczynkowy + wys/śr

prawd. CAD; ból spocz.(krótszy

lub ustępujący po NTG lub w

spoczynku)

Badanie

przedmiot
.

wiek>70rż

EKG

Ujemne zał. T>0,2mV,

patologiczne Q

Wskaźni

sercowe

nieznacznie podwyższone (tj. TnT

lub TnI > 0.1 ng/ml)

Małe ryzyko wg ACC/AHA

(bez cech wys./śr. ryzyka)

Wywiad
Ból

Pojawienie się dławicy o nasileniu

CCS III lub IV w ciągu ostatnich 2

tygodni ze śr./dużym

prawdopodobieństwem CAD

Badanie
przedmiot

EKG

Prawidłowy lub niezmieniony

podczas bólu

Wskaźni

sercowe

Nie podwyższone

Ocena ryzyka i rokowania

u pacjentów z CAD c.d.

Klasa IIa
1. Dusznica bolesna niestabilna

pośredniego ryzyka z
:prawidłowymi wyjściowymi i
prawidłowymi wynikami EKG i Tn
po 6-12 godz., bez innych cech
niedokrwienia podczas obserwacji

Ocena ryzyka i rokowania

u pacjentów z CAD c.d.

Klasa IIb
1) Chorzy ze spoczynkowymi zmianami w

EKG:- preekscytacja

stymulator

 ST >lub= 1mm
-

LBBB lub inne zab. przewodnictwa w/kom.
z QRS>120ms

2) Stabilni klinicznie chorzy z CAD okresowo

monitorowani celem modyf. leczenia

Ocena ryzyka i rokowania

u pacjentów z CAD c.d.

Klasa III
1. Pacjenci z ciężką chorobą

współistniejącą (skracającą
przeżycie i/lub możliwość
rewaskularyzacji)

2. Niestabilna dusznica bolesna

wysokiego ryzyka.

Implikacje terapeutyczne

• Pacjenci z prawdopodobieństwem

rocznym zgonu >4% powinni być
diagnozowani i leczeni inwazyjnie

• 2-3% dalsza ocena technikami

obrazowania lub koronarograficzna

• 1% i poniżej mogą być leczeni

zachowawczo

Po zawale serca- wytyczne

Klasa I
1. Przed wypisem dla oceny rokowania,

zalecenia aktywn., oszacowania
leczenia (submax 4-6 dni po zawale)

2. Wcześnie po wypisie j.w. jeśli 1. nie

wykonano (14-21dni po z.,
ogr.objawami)

3. Późno po wypisie jeśli wczesna próba

submax. (ogr. obj. 3-6 tyg.)

Klasa IIa
Po wypisie jako część programu

rehabilitacji dla pacjentów po
rewaskularyzacji

Klasa II b
1. U pacjentów z: LBBB, WPW, LVH,

digox, ST>1mm, stymulator kom.

2. Okresowa kontrola u pacjentów

biorących udział w treningu fiz.
lub rehabilitacji kardiologicznej

Klasa III
1.

Ciężka chor. współist.

AMI z niewyrównaną niewydolnością
serca, zaburzeniami rytmu lub stanami
ograniczającymi możliwość
wyk.wysiłku

Przed wypisem w celu oceny
pacjentów, którzy zostali zakwalif. do/
przebyli koronarografię. Dla ew. oceny
niedokrwienia w strefie zaopatr. przez
granicz. zwężone naczynia preferuje
wysiłkowe próby z obrazowaniem.