Nowotwory skóry
Nowotwory skóry
BCC- basal cell carcinoma- rak
BCC- basal cell carcinoma- rak
podstawnokomórkowy
podstawnokomórkowy
SCC- squamous call carcinoma- rak
SCC- squamous call carcinoma- rak
kolczystokomórkowy
kolczystokomórkowy
MM- melanoma malignum- czerniak
MM- melanoma malignum- czerniak
złośliwy
złośliwy
EPIDEMIOLOGIA RAKÓW
SKÓRY:
Raki skóry:
są najczęstszymi nowotworami złośliwymi
stanowią ok. 1/3 wszystkich wykrywanych
nowotworów (dane z piśmiennictwa
anglojęzycznego).
Tempo wzrostu zachorowalności na raka skóry rośnie
(10-15% rocznie)
w Polsce ok. 10 tys. nowych przypadków rocznie
(wartość niedoszacowana).
Raki skóry to ok. 10% wszystkich nowotworów
złośliwych w Polsce.
Rak podstawnokomórkowy
Rak podstawnokomórkowy
BCC
BCC
(Basal Cell Carcinoma)
(Basal Cell Carcinoma)
Rozwija się z warstwy podstawnej naskórka,
Rozwija się z warstwy podstawnej naskórka,
oraz z pochewki mieszków włosowych
oraz z pochewki mieszków włosowych
80% wszystkich raków skóry
80% wszystkich raków skóry
Najczęstszy nowotwór złośliwy człowieka !
Najczęstszy nowotwór złośliwy człowieka !
Złośliwy miejscowo (przerzuty bardzo
Złośliwy miejscowo (przerzuty bardzo
rzadkie)
rzadkie)
Bagatelizowany ! – niewielka śmiertelność
Bagatelizowany ! – niewielka śmiertelność
Duża liczba wznów
Duża liczba wznów
Wysokie koszty leczenia
Wysokie koszty leczenia
Rak kolczystokomórkowy
Rak kolczystokomórkowy
SCC
SCC
(Squamous Cell Carcinoma)
(Squamous Cell Carcinoma)
Wywodzi się z warstwy kolczystej
Wywodzi się z warstwy kolczystej
naskórka
naskórka
20% wszystkich raków skóry
20% wszystkich raków skóry
W 5-10% daje przerzuty do węzłów
W 5-10% daje przerzuty do węzłów
chłonnych
chłonnych
Częstość nawrotów = 2 x taka jak
Częstość nawrotów = 2 x taka jak
BCC
BCC
Zmiany przedrakowe BCC:
Zmiany przedrakowe BCC:
Rogowacenie słoneczne (actinic keratosis)
Rogowacenie słoneczne (actinic keratosis)
Popromienne zapalenie skóry
Popromienne zapalenie skóry
rogowacenie chemiczne
rogowacenie chemiczne
Znamię łojotokowe Jadassohn`a (naevus
Znamię łojotokowe Jadassohn`a (naevus
sebaceus of Jadassohn)
sebaceus of Jadassohn)
Skóra pergaminowata i barwnikowa
Skóra pergaminowata i barwnikowa
BCC rozwija się najczęściej w skórze
BCC rozwija się najczęściej w skórze
niezmienionej !
niezmienionej !
Zmiany przedrakowe SCC:
Zmiany przedrakowe SCC:
Rogowacenie słoneczne = rogowacenie starcze (actinic
Rogowacenie słoneczne = rogowacenie starcze (actinic
keratosis = keratosis senilis)
keratosis = keratosis senilis)
Choroba Bowena = rak SCC in situ
Choroba Bowena = rak SCC in situ
Erytroplasia Queyrata = choroba Bowena na błonach
Erytroplasia Queyrata = choroba Bowena na błonach
śluzowych
śluzowych
Leukoplakia
Leukoplakia
Rogowiak kolczystokomórkowy = kerathoacantoma
Rogowiak kolczystokomórkowy = kerathoacantoma
Popromienne zapalenie skóry
Popromienne zapalenie skóry
rogowacenie chemiczne
rogowacenie chemiczne
Skóra pergaminowata i barwnikowa
Skóra pergaminowata i barwnikowa
Przewlekłe owrzodzenia, odleżyny, blizny – Marjolin`s ulcer –
Przewlekłe owrzodzenia, odleżyny, blizny – Marjolin`s ulcer –
rak rozwijający się na tle przewlekłej rany
rak rozwijający się na tle przewlekłej rany
Rak płaskonabłonkowykowy (SCC) rozwija się zwykle na
bazie wcześniej istniejącej zmiany przednowotworowej!
Diagnostyka raków skóry:
Diagnostyka raków skóry:
Tylko wynik badania histopatologicznego potwierdza rozpoznanie
Tylko wynik badania histopatologicznego potwierdza rozpoznanie
!
!
Biopsja przez wycięcie – wycinająca (excisional biopsy)-wycięcie
Biopsja przez wycięcie – wycinająca (excisional biopsy)-wycięcie
zmiany skórnej w całości z badaniem histopatologicznym-
zmiany skórnej w całości z badaniem histopatologicznym-
złoty standard
złoty standard
Inne rodzaje biopsji/ niecałkowite wycięcie / tylko w przypadku
Inne rodzaje biopsji/ niecałkowite wycięcie / tylko w przypadku
bardzo dużych zmian
bardzo dużych zmian
Diagnostyka obrazowa:
Diagnostyka obrazowa:
Dermatoskopia
Dermatoskopia
CT
CT
MRI
MRI
Leczenie BCC:
Leczenie BCC:
Wycięcie chirurgiczne wraz z marginesem
Wycięcie chirurgiczne wraz z marginesem
tkanek zdrowych-
tkanek zdrowych-
metoda najlepsza
metoda najlepsza
Metoda Mohs`a
Metoda Mohs`a
Curettage i koagulacja loży
Curettage i koagulacja loży
Krioterapia
Krioterapia
Laseroterapia (CO
Laseroterapia (CO
2
2
)
)
Radioterapia
Radioterapia
Leczenie fotodynamiczne
Leczenie fotodynamiczne
Chemioterapia (5-FU, retinoidy)
Chemioterapia (5-FU, retinoidy)
Interferon alfa
Interferon alfa
Miejscowa immunoterapia - Imiquimod
Miejscowa immunoterapia - Imiquimod
Wznowa BCC:
Wznowa BCC:
Wznowa BCC to nowe ognisko nowotworu w bliźnie lub w bezpośredniej okolicy blizny
Wznowa BCC to nowe ognisko nowotworu w bliźnie lub w bezpośredniej okolicy blizny
po wycięciu zmiany pierwotnej, które pojawia się w ciągu 5 lat od wycięcia
po wycięciu zmiany pierwotnej, które pojawia się w ciągu 5 lat od wycięcia
zmiany pierwotnej i które ma taką samą budowę histologiczną.
zmiany pierwotnej i które ma taką samą budowę histologiczną.
Odsetek wznów miejscowych 0-9%, a na twarzy 17,5%
Odsetek wznów miejscowych 0-9%, a na twarzy 17,5%
Odsetek kolejnej wznowy po wycięciu wznowy 15-47%
Odsetek kolejnej wznowy po wycięciu wznowy 15-47%
Okolice zwiększonego ryzyka wznowy:
Okolice zwiększonego ryzyka wznowy:
1.
1.
Środkowa część twarzy
Środkowa część twarzy
2.
2.
Okolica zamałżowinowa
Okolica zamałżowinowa
3.
3.
Skóra małżowiny usznej
Skóra małżowiny usznej
4.
4.
Kanał słuchowy zewnętrzny
Kanał słuchowy zewnętrzny
5.
5.
Czoło
Czoło
6.
6.
Narządy rozrodcze, ręce, stopy
Narządy rozrodcze, ręce, stopy
Okolice średniego ryzyka wznowy:
Okolice średniego ryzyka wznowy:
1.
1.
Policzki
Policzki
2.
2.
Owłosiona skóra głowy
Owłosiona skóra głowy
3.
3.
Szyja
Szyja
Okolice małego ryzyka wznowy:
Okolice małego ryzyka wznowy:
1.
1.
Tułów
Tułów
2.
2.
Kończyny
Kończyny
Cechy kliniczne wznowy:
Cechy kliniczne wznowy:
Bliznowacenie z niegojącym się lub nawracającym owrzodzeniem
Bliznowacenie z niegojącym się lub nawracającym owrzodzeniem
Zmiana charakteru blizny – zaczerwienienie, łuszczenie, powiększanie się + teleangiektazje
Zmiana charakteru blizny – zaczerwienienie, łuszczenie, powiększanie się + teleangiektazje
na bliźnie lub w okolicy, pojawienie się guzka w obrębie blizny
na bliźnie lub w okolicy, pojawienie się guzka w obrębie blizny
Destrukcja tkanek
Destrukcja tkanek
Leczenie SCC:
Leczenie SCC:
Wycięcie chirurgiczne wraz z
Wycięcie chirurgiczne wraz z
marginesem zdrowych tkanek –
marginesem zdrowych tkanek –
metoda z wyboru
metoda z wyboru
Usunięcie węzłów chłonnych w
Usunięcie węzłów chłonnych w
obszarze spływu chłonki
obszarze spływu chłonki
Węzeł wartownik
Węzeł wartownik
radioterapia
radioterapia
REKOMENDOWANE MARGINESY W
BCC i SCC
według National Comprehensive
Cancer Network Guidelines for Care
of NMSC
BCC
z dobrze zdefiniowanymi granicami –
margines 3 mm- 4 mm
SCC
– margines 4mm- 10 mm
Czerniak skóry (melanoma
Czerniak skóry (melanoma
malignum
malignum
)
)
Wywodzi się z melanocytów naskórkowych
Wywodzi się z melanocytów naskórkowych
W większości rozwija się w skórze bez obecności zmian
W większości rozwija się w skórze bez obecności zmian
poprzedzających
poprzedzających
, w mniejszości na bazie wcześniej istniejących zmian
, w mniejszości na bazie wcześniej istniejących zmian
barwnikowych skóry (głównie znamion barwnikowych nabytych) ??
barwnikowych skóry (głównie znamion barwnikowych nabytych) ??
M : K = 0,8 – 0,5
M : K = 0,8 – 0,5
Zachorowalność wzrasta
Zachorowalność wzrasta
Lokalizacja: Mężczyźni – tułów, Kobiety – kończyny dolne
Lokalizacja: Mężczyźni – tułów, Kobiety – kończyny dolne
, rasa czarna
, rasa czarna
– podeszwy
– podeszwy
Rozpowszechniony wśród osób o wysokim statusie
Rozpowszechniony wśród osób o wysokim statusie
Markery kliniczne ryzyka:
Markery kliniczne ryzyka:
1.
1.
Jasna karnacja, niebieskie oczy, rude włosy 3x częściej, blondyni o
Jasna karnacja, niebieskie oczy, rude włosy 3x częściej, blondyni o
jasnej karnacji 3x częściej niż bruneci
jasnej karnacji 3x częściej niż bruneci
2.
2.
Liczne znamiona barwnikowe atypowe
Liczne znamiona barwnikowe atypowe
3.
3.
Duże znamię barwnikowe wrodzone
Duże znamię barwnikowe wrodzone
4.
4.
Dodatni wywiad rodzinny
Dodatni wywiad rodzinny
5.
5.
Duża ekspozycja na słońce, przebyte w przeszłości oparzenia, z
Duża ekspozycja na słońce, przebyte w przeszłości oparzenia, z
pęcherzami
pęcherzami
Klasyfikacja kliniczna MM
Klasyfikacja kliniczna MM
MM szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma) –
MM szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma) –
najczęstszy, 50-70%, wpierw rośnie promieniście śródnaskórkowo
najczęstszy, 50-70%, wpierw rośnie promieniście śródnaskórkowo
(przerzuty rzadko), potem wzrost pionowy (przerzuty częste), w każdej
(przerzuty rzadko), potem wzrost pionowy (przerzuty częste), w każdej
części ciała
części ciała
MM guzowaty (nodular melanoma) – 10-15%, charakteryzuje się wzrostem
MM guzowaty (nodular melanoma) – 10-15%, charakteryzuje się wzrostem
pionowym od początku (wczesne przerzuty), w każdej części ciała
pionowym od początku (wczesne przerzuty), w każdej części ciała
MM z plamy soczewicowatej (lentigo malignant melanoma = melanotyczna
MM z plamy soczewicowatej (lentigo malignant melanoma = melanotyczna
plama Hutchinsona = Hutchinson melanotic freckle), powolny wzrost,
plama Hutchinsona = Hutchinson melanotic freckle), powolny wzrost,
najmniej agresywny, najlepsze rokowanie, stanowi 50% MM na głowie i
najmniej agresywny, najlepsze rokowanie, stanowi 50% MM na głowie i
szyi
szyi
MM podpaznokciowy (acral lentiginous melanoma) dotyczy podeszw, dłoni,
MM podpaznokciowy (acral lentiginous melanoma) dotyczy podeszw, dłoni,
okolicy podpaznokciowej, 5-10%, tendencja do przedłużonego wzrostu
okolicy podpaznokciowej, 5-10%, tendencja do przedłużonego wzrostu
promienistego, częściej u rasy czarnej
promienistego, częściej u rasy czarnej
MM niesklasyfikowany (unclassified melanoma)
MM niesklasyfikowany (unclassified melanoma)
1.
1.
Melanoma w obrębie dużego owłosionego znamienia – bardzo rzadki, ale
Melanoma w obrębie dużego owłosionego znamienia – bardzo rzadki, ale
częsty u dzieci
częsty u dzieci
2.
2.
Amelanotic melanoma – częściej u kobiet , rokowanie gorsze
Amelanotic melanoma – częściej u kobiet , rokowanie gorsze
3.
3.
Malignant blue naevus – opisane pojedyńcze przypadki
Malignant blue naevus – opisane pojedyńcze przypadki
4.
4.
Desmoplastic melanoma – rozległa bezbarwnikowa postać, pierwszy raz
Desmoplastic melanoma – rozległa bezbarwnikowa postać, pierwszy raz
opisana w 1971
opisana w 1971
5.
5.
Melanoma o nieznanej lokalizacji zmiany pierwotnej
Melanoma o nieznanej lokalizacji zmiany pierwotnej
Rozpoznanie MM
Rozpoznanie MM
Świąd – wczesny objaw czerniaka
Świąd – wczesny objaw czerniaka
Wskaźnik podejrzliwości
Wskaźnik podejrzliwości
Wywiad
Wywiad
Badanie przedmiotowe – węzły chłonne, ewentualna biopsja
Badanie przedmiotowe – węzły chłonne, ewentualna biopsja
Badanie skóry w powiększeniu – dermatoskopia, epiluminiscencja
Badanie skóry w powiększeniu – dermatoskopia, epiluminiscencja
Biopsja i badanie hist-pat (formalina – TAK!, śródoperacyjne mrożenie skrawków –
Biopsja i badanie hist-pat (formalina – TAK!, śródoperacyjne mrożenie skrawków –
NIE!):
NIE!):
1.
1.
Wycięcie całej zmiany (excisional biopsy)
Wycięcie całej zmiany (excisional biopsy)
2.
2.
Biopsja trepanem (punch biopsy) – w zmianach większych > 2cm, biopsja trepanem
Biopsja trepanem (punch biopsy) – w zmianach większych > 2cm, biopsja trepanem
o średnicy 6mm najbardziej wyniosłej części zmiany
o średnicy 6mm najbardziej wyniosłej części zmiany
Inne badania: rtg klp, fosfataza zasadowa, LDH
Inne badania: rtg klp, fosfataza zasadowa, LDH
System ABCD
System ABCD
System Glasgow
System Glasgow
A=asymetria
A=asymetria
B=brzegi
B=brzegi
C=kolor
C=kolor
D=duży rozmiar
D=duży rozmiar
1=zmiana rozmiaru
1=zmiana rozmiaru
2=zmiana kształtu
2=zmiana kształtu
3=zmiana koloru
3=zmiana koloru
4=stan zapalny
4=stan zapalny
5=sączenie lub krwawienie
5=sączenie lub krwawienie
6=zmiana czucia
6=zmiana czucia
7=rozmiar > 7mm
7=rozmiar > 7mm
Klasyfikacje MM
Klasyfikacje MM
Klasyfikacja Clark`a (1969)
Klasyfikacja Clark`a (1969)
znaczenie prognostyczne w
znaczenie prognostyczne w
przypadku MM do 1mm grubości
przypadku MM do 1mm grubości
Klasyfikacja Breslow`a (1980)
Klasyfikacja Breslow`a (1980)
I atypowe melanocyty ograniczone
I atypowe melanocyty ograniczone
do naskórka (MM in situ)
do naskórka (MM in situ)
II atypowe melanocyty ograniczone
II atypowe melanocyty ograniczone
do warstwy brodawkowatej skóry,
do warstwy brodawkowatej skóry,
nie dochodząc do pogranicza z
nie dochodząc do pogranicza z
warstwą siateczkowatą
warstwą siateczkowatą
III atypowe melanocyty sięgają do
III atypowe melanocyty sięgają do
warstwy siateczkowatej, ale do niej
warstwy siateczkowatej, ale do niej
nie wnikają
nie wnikają
IV atypowe melanocyty wnikają do
IV atypowe melanocyty wnikają do
warstwy siateczkowatej
warstwy siateczkowatej
V atypowe melanocyty wnikają do
V atypowe melanocyty wnikają do
tkanki podskórnej
tkanki podskórnej
I grubość czerniaka ≤ 0,75 mm
I grubość czerniaka ≤ 0,75 mm
II grubość czerniaka = 0,76-1,5mm
II grubość czerniaka = 0,76-1,5mm
III grubość czerniaka = 1,6-4mm
III grubość czerniaka = 1,6-4mm
IV grubość czerniaka > 4mm
IV grubość czerniaka > 4mm
Szerzenie się MM
Szerzenie się MM
Bezpośrednie naciekanie
Bezpośrednie naciekanie
Przerzuty drogą naczyń chłonnych
Przerzuty drogą naczyń chłonnych
Przerzuty drogą naczyń krwionośnych
Przerzuty drogą naczyń krwionośnych
Satelity – przerzutowe guzki w skórze
Satelity – przerzutowe guzki w skórze
wokół ogniska pierwotnego lub miejsca
wokół ogniska pierwotnego lub miejsca
jego wycięcia
jego wycięcia
Metastasis in transit – guzek przerzutowy
Metastasis in transit – guzek przerzutowy
w skórze na drodze naczyń chłonnych
w skórze na drodze naczyń chłonnych
drenujących z ogniska pierwotnego
drenujących z ogniska pierwotnego
Leczenie MM
Leczenie MM
Szerokie miejscowe wycięcie
Szerokie miejscowe wycięcie
Marginesy ( do powięzi )
Marginesy ( do powięzi )
Grubość zmiany
Grubość zmiany
Wielkość marginesu
Wielkość marginesu
MM in situ
MM in situ
< 1mm
< 1mm
1 – 2 mm
1 – 2 mm
2 – 4 mm
2 – 4 mm
> 4 mm
> 4 mm
5 mm
5 mm
1 cm
1 cm
1 – 2 cm
1 – 2 cm
2 cm
2 cm
2 – 3 cm
2 – 3 cm