Prezentacja programu PowerPoint

Wirusowe zapalenie

wątroby typu B

Czynnik etiologiczny

: HBV (cząstka Dane’a)

DNA wirus z rodziny Hepadna
oporny na działanie temp. (60

C przez 10 h) i

UV
zakaźny:

w temp. 25

C przez >7 dni,

w temp. -20

C przez >20 lat

wrażliwy na środki zawierające chlor
do zakażenia potrzeba 0,004ml zakażonej krwi

Przebieg zakażenia WZW

akażenie

drogą wertykalną,

po przetoczeniu zakażonej krwi
lub produktów krwiopochodnych,
przez źle wyjałowiony sprzęt,
drogą kontaktów hetero i
homoseksualnych

Przebieg zakażenia WZW

Inkubacja

: 28-180 dni (średnio12

tyg.)

zależnie od dawki i drogi zakażenia

·    w 50% infekcja klinicznie bezobjawowa
·    powrót do zdrowia u 80% chorych po
około 3  miesiącach
·    przewlekłe wzw u 5-10% chorych
(dzieci w

zależności od wieku – do

90%); nawroty u 15%

Śmiertelność

: w

ostrym wzw typu B 2-

3 %,

w nadostrym wzw 70-80%

HBV

Kolejność

pojawiania się
antygenów:

HBsAg

HBeAg

HBcAg (tylko

w wątrobie)

Kolejność

pojawiania się
przeciwciał:

antyHBc

antyHBe

antyHBs

Diagnostyka WZW B

Antygeny w

ykrywane w surowicy

HBsAg

pierwszy marker infekcji

wykrywany 4-6 tygodni po zakażeniu i na 2-8
tygodni przed wzrostem transaminaz i
wystąpieniem żółtaczki; zanika zwykle po 1-12
tygodniach

HBeAg

marker zakaźności wykrywany

przez 3-9 tyg., po HBsAg, tuż przed wzrostem
aktywności transaminaz, zanika przed HBsAg

Diagnostyka WZW B

Przeciwciała w

ykrywane w surowicy

anty-HBc IgM w 3-5 tyg. po antygenemii

HBs, przed objawami klinicznymi, zanikają po

3-24 miesiącach

anty-HBc IgG

w kilka tyg. po anty-HBc

IgM, utrzymują się przez wiele lat

anty-HBe bezpośrednio po zaniku HBeAg lub

z opóźnieniem, utrzymują się przez 1-2 lata
anty-HBs po zaniku HBsAg lub w końcowym

okresie antygenemii (10%), marker procesu

zdrowienia, dowód odporności na zakażenie

Ryzyko zakażenia HBV

Liczba i rodzaj ekspozycji:



duże ryzyko zakłucie lub skaleczenie
narzędziem
zanieczyszczonym krwią chorego



małe ryzyko zanieczyszczenie krwią

nieuszkodzonej skóry

Poziom wiremii u pacjenta

koncentracja wirusa w ml krwi ściśle
związana z fazą zakażenia

Ryzyko zakażenia HBV

Rodzaj materiału biologicznego:



duże ryzyko stężona hodowla wirusa,
krew,

płyny

ustrojowe z domieszką krwi



średnie ryzyko

ślina, nasienie,

wydzielina pochwy



małe ryzyko mocz, pot, mleko kobiece

W jamie ustnej największe stężenie
wirusa w szczelinie dziąsłowej; zwiększa
się znacznie w stanach chorobowych

Epidemiologia zakażeń

HBV

88% światowej populacji żyje na

terenach o endemiczności wysokiej

(HBsAg u > 8% populacji)

i średniej

(2-7%)

12% światowej populacji żyje na

terenie o niskiej częstotliwości

zakażenia

(HBsAg <2% populacji)

Szczepienia przeciw WZW B

w Polsce



1989 – noworodki, niemowlęta urodzone
przez kobiety zarażone HBV.



1990 – pracownicy służby zdrowia,
studenci akademii medycznych, uczniowie
szkól medycznych.



1993 – osoby przygotowane do
planowanego zabiegu operacyjnego, osoby
przewlekłe chore, osoby z bliskiej
styczności z zakażonymi HBV.



1994 – 1996 – noworodki, niemowlęta
wszystkie;

- dzieci w 14 roku życia

Szczepienia przeciw WZW

w Polsce

2000 r. – wprowadzenie
obowiązkowych szczepień młodzieży w
14 r.ż. oraz stopniowe ograniczanie
szczepień w grupach ryzyka

W 2004 r. rozszerzenie grupy osób

podlegających obowiązkowi

szczepienia o osoby z przewlekłym

uszkodzeniem wątroby o etiologii

wirusowej (HCV),

autoimmunologicznej, metabolicznej i

alkoholowej oraz zakażonych HIV i

dzieci z wrodzonym lub nabytym

niedoborem odporności

Profilaktyka zakażeń HBV



odpornienie czynne – schemat: 0-1-6

–

szczepionki – głównie rekombinowane

Zarejestrowane w Polsce:

Engerix – Glaxo

SmithKline;

HB – Vax – II – Merck Sharp Dohme;
Euvax B – LGCH Ltd. – Aventis Pasteur;

Hepavax – gene – GCVC – Biomed –

Kraków)

Dopuszczalne odstępy między dawkami

1. – 2.

4 - 10 tygodni

2. – 3.

1 - 5 (11) miesięcy



odpornienie bierno-czynne

–

immunoglobulina (hyperimmunonizowana)
anty – HBV

dostępne w Polsce: Gamma anty – HBs – Biomed –
Lublin;
Hepatect – Biotest)

–

szczepionki – j. w.

Skuteczność profilaktyki

HBIG:

85-95% noworodki
75%

dorośli

Szczepienia ochronne:

ponad 95%,

gorsza odpowiedź:



choroby przewlekłe (schyłkowa
niewydolność nerek, cukrzyca, nowotwory)



palenie tytoniu



płeć męska, otyłość, wiek>50 lat

Wirusowe zapalenie wątroby

typu C

Czynnik etiologiczny:

HCV

RNA wirus z rodzaju

Flavivirus

Wrażliwość:

duża na środki i metody dezynfekcyjne

na powierzchni w otoczeniu co najmniej

16 godz, nie dłużej jednak niż 4 dni

Wirusowe zapalenie wątroby

typu C

Przebieg kliniczny

Inkubacja 7-9 tygodni:



przebieg bezobjawowy

60-80%



przebieg piorunujący 0,5%



przejście w stan przewlekły

80-95%

Możliwe następstwa:

marskość (10-

20%)
rak wątroby (3-5% na rok)

zynniki sprzyjające

progresji zakażenia

HCV



człowiek:

–

wiek

–

płeć

–

schorzenia

–

czynniki
genetyczne



wirus



objętość dawki

zakażającej



enotyp



wysoka wiremia



środowisko:



alkohol

Wirusowe zapalenie

wątroby typu C

Diagnostyka

Anty-HCV - w okresie ostrego wzw
obecne u 15-25% zakażonych

- w przewlekłym wzw obecne u

67-85% zakażonych
Zwykle wykrywane po 5-6 miesiącach od
zakażenia;

utrzymują się kilka lat, niezależnie od

skuteczności leczenia.

Wykrywanie RNA wirusa

Wirusowe zapalenie

wątroby typu C

Epidemiologia

Zakażenie jak w przypadku HBV (rzadziej przez

kontakt seksualny i wertykalnie)
- 80%-90% wszystkich potransfuzyjnych wzw
- 3% personelu medycznego, 31-58 %

dializowanych
Stan nosicielstwa kilka lat z nieregularną lub

stałą

wiremią.

Profilaktyka

nieswoista - jak w przypadku innych zakażeń

przenoszonych drogą krwi
swoista - brak

Ostra choroba retrowirusowa

Objawy :

ujawniają się w 1-3 tygodniu od

zakażenia, utrzymują 1-2 tygodni

gorączka

limfadenopatia

zapalenie gardła

wysypka

bóle stawowe i

mięśniowe

bóle głowy

biegunka

plamisto-grudkowa,
rumieniowa

zlokalizowana na:

twarzy, tułowiu,
kończynach-

również dłoniach i stopach

Ostra choroba

retrowirusowa

Objawy ostrej choroby retrowirusowej

owrzodzenia w jamie ustnej i na narządach

płciowych

10-

40%

ubytek masy ciała

13%

pleśniawki

12%

objawy neurologiczne

12%

•

objawy występują u 60-80% (50-90%) pacjentów

zakażonych HIV

•

wysokie wartości wiremii, ulegają obniżeniu w miarę

postępu serokonwersji (2 tygodnie do 2-3 miesięcy);

• choroba

rzadko rozpoznawana (!);

ustępuje samoistnie

Choroby wskaźnikowe w AIDS

w zależności od stopnia odporności

liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/L/

<500 bakteryjne zakażenia skóry,

zakażenia HSV (5%);

półpasiec (3%)

grzybicze zakażenia jamy

ustnej

i skóry (16%)

< 400 mięsak Kaposiego u mężczyzn

< 60r.ż (7%)

< 300 leukoplakia włochata

gruźlica płuc (7%),

pozapłucna (2%)

Choroby wskaźnikowe w AIDS

w zależności od stopnia odporności

liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/L/

<200

PCP – Pneumocystis carini

pneumonia (38%)

kryptokokoza pozapłucna
(~1,5%)

toksoplazmopza mózgu

(4%)

                                   izosporydioza jelitowa (0,1%)
                                   sepsa salmonellowa (0,3%)

kandydoza przełyku (16%)

Choroby wskaźnikowe w AIDS

w zależności od stopnia odporności

liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/L/

<100 chłoniaki (~2%)

zakażenia CMV (7%)

kryptokokowe zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

(5%)

postępująca wieloogniskowa

leukoencefalopatia (5%)

                                 aspergiloza (0,1%)
                                 rozsiana kokcydioidomykoza
(0,3%)
                                rozsiana histoplazmoza (0,9%)

zakażenia MAC (5%)

Czynniki ryzyka poekspozycyjnych

zakażeń

HIV (wg CDC)

Głębokie zakłucie igłą ze światłem

Widoczna na narzędziu krew

Igła z tętnicy lub żyły pacjenta

Źródłem ekspozycji pacjent w zaawansowanym
stadium zakażenia HIV (wysoki poziom HIV RNA)

Brak profilaktyki poekspozycyjnej - profilaktyka z
zastosowaniem AZT zmniejsza ryzyko zakażenia o
79%

Ryzyko zakażenia HIV

ekspozycja przezskórna

0,3%

błony śluzowe

0,09%

używanie zakażonych igieł

0,67%

stosunek analny

0,8 -

3,2%
stosunek waginalny

0,05 -

0,15%

ryzyko zakażenia pacjenta wirusem HIV przez
lekarza specjalności zabiegowej wynosi ok..
0,024-0,00024%

Ocena ryzyka zakażenia

HIV

Materiały

potencjalnie

zakaźne:

krew, nasienie, wydzielina

pochwowa, płyn mózgowo-rdzeniowy,
żółć, płyn owodniowy, płyn z opłucnej,
otrzewnej,

osierdzia,

stawowy;

wszystkie wysięki i płyny zawierające
domieszkę krwi; tkanki (bioptaty);
mleko matki (HIV)

Materiały niezakaźne :

kał, mocz,

ślina, łzy, pot; rany po 3 dniach i otarcia
naskórka po 24 godzinach od ich
powstania (HIV)

Ocena ryzyka zakażenia

Ryzyko zakażenia
poekspozycyjnego:



HBV

30%



HCV

5-15%



HIV

0,3%

Czynniki wpływające na możliwość

przeniesienia zakażenia HIV, HBV i HCV

liczba i rodzaj ekspozycji ( zakłucie lub
skaleczenie z wprowadzeniem zakażonej krwi –
duże ryzyko, zachlapanie krwią nieuszkodzonej
skóry – mniejsze ryzyko)
rodzaj materiału biologicznego (stężona hodowla
wirusa, krew, płyny ustrojowe z domieszką krwi,
inne płyny ustrojowe)
głębokość rany
poziom wiremii u pacjenta, czyli koncentracja
wirusa w mililitrze krwi zależna od fazy zakażenia
zastosowanie lub nie profilaktyki poekspozycyjnej

Ryzyko zakażenia i zachorowania po

ekspozycji

na HBV, HCV I HIV

P r a w d o p o d o b n e ź r ó d ło z a k a ż e n ia

H B s ( + ) / H B e ( + )

a n t y - H C V ( + )

a n t y - H I V ( + )

P r a w d o p o d o b i e ń s t w o

z a k a ż e n i a

o k . 3 0 %

o k . 2 %

o k . 0 ,3 %

P o z a k a ż e n i u o s t r e

z a p a l e n i e w ą t r o b y
l u b o s t r y z e s p ó ł

r e t r o w i r u s o w y

o k . 1 0 %

2 0 - 3 0 %

3 0 - 7 0 %

Z a k a ż e n i e

p r z e w l e k ł e

5 - 1 0 % z a k a ż o n y c h > 5 0 % z a k a ż o n y c h

1 0 0 % z a k a ż o n y c h

S k u t e c z n o ś ć

p r o fi l a k t y k i
p o e k s p o z y c y j n e j

s z a c u n k o w o

o k . 9 0 %

n i e z n a n y ż a d e n

s p o s ó b z a p o b i e g a n i a

? ?

Postępowanie

poekspozycyjne

Nieuszkodzona skóra:

umyć skórę wodą

z mydłem

i zdezynfekować

Błony śluzowe

przepłukać obficie wodą,

Uszkodzona skóra (zakłucie)



sprowokować możliwie obfite krwawienie,



miejsce ekspozycji umyć wodą z mydłem



ranę zdezynfekować, założyć nieprzemakalny

opatrunek

Zgłosić fakt ekspozycji przełożonemu

Postępowanie

poekspozycyjne



Zgłosić się jak najszybciej do najbliższego
ośrodka specjalistycznego chorób
zakaźnych



Zabezpieczyć do badań serologicznych
po 5 ml surowicy pochodzących od źródła
zakażenia i osoby eksponowanej
Uwaga!

Konieczna zgoda pacjenta

Kierunki badań pobranych

próbek

od źródła zakażenia:



przeciwciała anty-HIV (ew. badanie wirusologiczne,

gdy badania serologiczne ujemne, a objawy mogą

sugerować ostrą chorobę retrowirusową)



HBsAg



przeciwciała anty-HCV

od osoby eksponowanej:



przeciwciała anty-HIV



przeciwciała anty-HCV



przeciwciała anty-HBs (w przypadku osób

szczepionych p/WZW B)



przeciwciała anty-HBc i HBsAg (w przypadku

nieszczepionych)

Profilaktyka swoista HBV

Potencjalne źródło zakażenia

Osoba

eksponowana

nie

określone

bez markerów

HBs (+)

HBe (+)

nie szczepiona

HIB

+ szczepionka

szczepionka

HIB

+ szczepionka

szczepiona:

anty-HBs

<10 IU

dawka

przypominająca

szczepionki

dawka

przypominająca

szczepionki

HIB + dawka

przypominająca

szczepionki

szczepiona:

anty-HBs

>10 IU

bez profilaktyki

szczepiona:

brak

odpowiedzi

HIB + podwójna

dawka szczepionki

podwójna dawka

szczepionki

HIB + podwójna

dawka szczepionki

Postępowanie

poekspozycyjne

HBIG domięśniowo po ekspozycji należy podać
nie później niż w ciągu 24 godzin
Jednocześnie z profilaktyka WZW decyzja o
chemioprofilaktyce

HIV

(lekarz

chorób

zakaźnych)

Czas podania chemioprofilaktyki: nie później niż
do 48 h po ekspozycji (optymalny czas do 2 h);
przez 28 dni

Postępowanie

awaryjne

(brak

wczesnej

konsultacji): podanie po ekspozycji pojedynczej
dawki Combiviru

Badania poekspozycyjne

Badania w kierunku WZW i
HIV:



natychmiast

ekspozycji

celu

wykluczenia już istniejącej infekcji



po 6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach

Badania dodatkowe (co 7 dni)
przy profilaktyce HIV:



morfologia

krwi,

aktywność

aminotransferaz,

stężenie

mocznika,

kreatyniny w surowicy krwi

Monitorowanie zakażeń

Zespół

ds.

Zakażeń

Szpitalnych

powinien

prowadzić

rejestrację

pracowników, u których :



wystąpiły choroby infekcyjne



stwierdzono stan nosicielstwa (np.
MRSA)



wystąpiła ekspozycja na zakażenie
-

zwłaszcza

wirusami

przenoszonymi drogą krwi.

Wskazany jest stały nadzór nad w/ w
osobami.

Ogólne regulacje dotyczące zdrowia i

bezpieczeństwa pracowników

Od pracodawców wymaga się oceny ryzyka dla zdrowia i
bezpieczeństwa pracowników, którzy mogą być narażeni
na czynnik biologiczny.
Opierając się na tej ocenie pracodawcy powinni:



Przedsięwziąć środki zaradcze w celu ograniczenia
ryzyka zarażenia

•

dbać o higienę i indywidualna ochronę
pracowników

•

regularnie sprawować nadzór nad zdrowiem
pracowników zarówno przed, jak i po okresie
narażenia na czynniki biologiczne



Oferować szczepienia wolne od opłaty wszystkim
pracownikom narażonym na zakażenie czynnikiem,
przeciw któremu istnieje skuteczna szczepionka.

Regulacje prawne

Zakażenia HBV i HCV - choroba zawodowa

lekarz, pielęgniarka czy inny personel medyczny
może być odsunięty od zajmowanego stanowiska
pracy na mocy art..230 §1 Kodeksu Pracy w
momencie rozpoznania choroby zawodowej:

W razie stwierdzenia u pracownika objawów
wskazujących na powstanie choroby zawodowej,
pracodawca jest zobowiązany, na podstawie
orzeczenia lekarskiego, w terminie i na czas
określony w tym orzeczeniu, przenieść
pracownika do innej pracy nie narażającej go na
działanie czynnika, który wywołał te objawy

Document Outline