Historia 

choroby

Magdalena Frączek

Katarzyna Męczkowska

Gr. 2, Rok IV

Badanie podmiotowe

Dane personalne

•

Wiek: 26 lat

•

Imię i nazwisko: E. N.

•

Data i miejsce urodzenia: 21.06.1985, Grudziądz

•

Stan cywilny: zamężna

Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz

Główne dolegliwości

    Pacjentka przyjęta do Kliniki Chirurgii Ogólnej w dniu 12.11.2011r. z 

podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Chora odczuwała  
silny, miejscowy, ciągły ból w prawym dole biodrowym, ustępujący w pozycji 
leżącej po zgięciu nóg. Początkowo, do dnia poprzedzającego przyjęcie do 
szpitala ulgę przynosiło zażycie No-spy. Ból wzmagał się podczas kaszlu i 
kichaniu. Rozpoczął się 10.11.2011r. i stopniowo nasilał. Towarzyszyła mu 
biegunka w ilości 10 stolców dziennie. W kale krew zmieszana i pasma śluzu. 
Gorączka 38,5 C. Podczas pobytu szpitalu chora skarżyła się na nudności. 
16.11.2011r. przyjęta do Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych w celu 
dalszej diagnostyki i leczenia.

Dotychczasowy przebieg choroby

     W 2005r. u pacjentki zdiagnozowano chorobę Leśniowskiego-

Crohna. Doszło do trwałego przewężenia odcinka jelita. Od 4 lat 
pacjentka nie przyjmuje leków. Nie pamięta jakie leki stosowała.

Choroby przebyte i towarzyszące

•

Padaczka – od 7 lat, obecnie pacjentka nie przyjmuje leków, 
ostatni epizod rok temu

Hospitalizacje

•

2003 r. – operacja kręgosłupa szyjnego (niestabilność kręgosłupa 
szyjnego)

•

2004, 2005 r. – diagnostyka choroby Leśniowskiego-Crohna

Styl życia:

•

Używki:     alkohol – neguje

                       papierosy – neguje

Wywiad rodzinny:

•

Cukrzyca II (dziadek)

•

Astma (babcia)

•

POChP (dziadek)

•

Krewni I stopnia nie są obciążeni chorobami jamy 
brzusznej i przewodu pokarmowego.

Uczulenia

•

Pyralgina

Badanie przedmiotowe - 

odchylenia

Badanie ogólne

•

Stan ogólny pacjentki dobry. Chora przytomna i świadoma, 
zorientowana auto- i allopsychicznie. Kontakt słowno-
logiczny zachowany.

•

Ułożenie ciała: dowolne

•

Waga: 59 kg

•

Wzrost: 165 kg

•

Parametry życiowe:

-tętno 80/min

-oddech 20/min

-ciśnienie 120/85 mmHg

-ciepłota ciała 36,6 °C (przy przyjęciu 38,5 °C)

Brzuch:

•

Brzuch: wysklepiony w poziomie klatki 
piersiowej, bolesny w prawym dole biodrowym. 
Objawy otrzewnowe ujemne.

•

Powłoki brzuszne: napięte, oporów patologicznych 
nie stwierdzono.

•

Osłuchowo: prawidłowe ruchy perystaltyczne 
jelit

•

Wątroba: niewyczuwalna, schowana pod łukiem 
żebrowym w linii środkowo-obojczykowej, 
niebolesna. Stłumienie wątrobowe zachowane. 
Objaw Chełmońskiego ujemny. Pęcherzyk 
żółciowy niewyczuwalny.

•

Śledziona: niedostępna badaniu palpacyjnemu.

Badania laboratoryjne - odchylenia

Badanie morfologiczne krwi (12.11.2011)

•

WBC 10,43 G/I                    

 / 3,9-10,2

•

PLT 430 G/I       

 

/130-400

 Badanie morfologiczne krwi (13.11.2011)

•

HCT 36,3 %      

 

 / 37-47

 Badanie morfologiczne krwi (16.11.2011)

•

WBC 12,16*G/I   

 

 /3,9-10,2

Badanie biochemiczne krwi (16.11.2011)

•

Glukoza w osoczu   54 mg/dl      /70-100

Badanie ogólne moczu  (12.11.2011)

•

Białko  25 mg/dl      /<15

•

Urobilinogen  4spr   / 0,2 -1

•

Nabłonki płaskie – liczne

•

Bakterie – liczne

•

Leukocyty - dodatni

•

Krew – dodatni

•

Badanie ogólne moczu  (12.11.2011)

•

Białko  25mg/dl      /<15

•

Ciała ketonowe 150

•

Urobilinogen  4spr   / 0,2 -1

•

Leukocyty - negatywny

•

Krew – negatywny

Badania obrazowe

USG jamy brzusznej (12.11.2011)

    Pęcherzyk żółciowy bez złogów. Wątroba, 
trzustka, śledziona, nerki – niepowiększone. 
Pęcherz moczowy niedopełniony. 

 

USG jamy brzusznej (14.11.2011)

    W prawym dole biodrowym kilka węzłów 
chłonnych wielkości do 11x4mm. Wyrostek 
robaczkowy niepowiększony (śr. 3,5 mm). 
Wolnego płynu nie wykazano. Pęcherzyk 
żółciowy zagięty. Wątroba, trzustka, śledziona 
jednorodne, niepowiększone. Nerki bez zastoju. 
Pęcherz moczowy niedopełniony.

Kolonoskopia (17.11.2011)

•

Oceniono cale jelito grube i 15 cm dystalnego 
odcinka jelita krętego. Kątnica nieco brudna, po 
odpłukaniu bez zmian. Jelito kręte bez zmian w 
obrębie makroskopowym – pobrano bioptaty. 
Jelito grube makroskopowo bez zmian,

•

Choroba Leśniowskiego-Crohna w wywiadzie.

Konsultacje

Konsultacja ginekologiczna:

•

Brak odchyleń od normy.

•

Ciąża: nie

.

Rozpoznanie wstępne

•

Rzut choroby Leśniowskiego-Crohna

Różnicowanie

•

Zapalenie wyrostka robaczkowego, 
niedrożność jelit, nieswoiste zapalenia jelit, 
wgłobienie krętniczo-kątnicze

•

Przepuklina

•

Układ moczowo – płciowy: kolka nerkowa, 
odmiedniczkowe zap. nerek, zapalenie 
przydatków, torbiel jajnika, skręt jajnika, 
pęknięcie jajnika, ciąża pozamaciczna

•

Ropień (miedniczny, lędźwiowy), ropne 
zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego

Rozpoznanie końcowe

   Bóle brzucha o nieustalonej etiologii. 
Zakażenie układu moczowego.

Leczenie

•

1amp No-spa + 1 amp. Perfalgan – w razie 
bólu

•

Biotaksym 3x1g

•

2x500ml 0,9% NaCl

•

2x500 ml 5% glukozy

•

Metoklopramid – w razie wymiotów

Zalecenia

•

Dalsze leczenie w Poradni POZ

•

Za 2 tyg. odbiór wyników badania 
histopatologicznego

•

Okresowa kontrola w Poradni 
Gastroenterologicznej