Diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej w codziennej praktyce lekarskiej

5.05.21

Standardy

diagnostyczno-lecznicze

astmy oskrzelowej

Prof. Andrzej Dziedziczko

Katedra i Klinika Alergologii i

Chorób Wewnętrznych

5.05.21

Skrócona definicja



Astma oskrzelowa jest chorobą
przewlekłą i charakteryzuje się:

– zapaleniem
– nadreaktywnością oskrzeli
– zmiennością dobową przepływu

wydechowego powietrza, czyli
odwracalną obturacją oskrzeli
(ustępującą spontanicznie lub pod
wpływem leków)

5.05.21

Rozpoznawanie

astmy



Wywiad



Badanie fizykalne,



Badania dodatkowe

5.05.21

Dane wywiadu



duszność napadowa (zwłaszcza
nocą i nad ranem) w fazie
wydechowej



ucisk w klatce piersiowej



świszczący oddech („granie w
piersiach”) w spoczynku lub po
wysiłku - powysiłkowy skurcz
oskrzeli („astma powysiłkowa”)



kaszel (zwykle suchy)

5.05.21

Dane wywiadu cd



wiek wystąpienia pierwszych objawów



czynniki ryzyka choroby:

– predyspozycja genetyczna

(rodzinne występowanie choroby)

– ekspozycja na alergeny,
– sezonowość,
– zakażenia dróg oddechowych,
– czynniki środowiskowe,
– czynniki zawodowe

5.05.21

Badanie przedmiotowe

(fizykalne)



osłuchiwanie płuc:

– objawy obturacji: świsty i

furczenia w fazie wydechu



inne objawy:

– przyspieszenie czynności serca
– przyspieszenie oddechu
– napięcie dodatkowych mięśni

oddechowych

5.05.21

Badania dodatkowe



badania czynnościowe układu
oddechowego



testy alergologiczne i
immunologiczne

5.05.21

Badania czynnościowe

układu oddechowego



spirometria: FEV

, VC lub FVC, FEV

/FVC%,



FVL: PEF, MEF75, MEF50 i MEF25 (poziom
%FVC)



próba odwracalności obturacji:

– FEV

przed i 15 ‘ po 2 wziewach krótko

działającego ß

-agonisty (salbutamol,

fenoterol), wg wzoru:

– %wzrostu FEV

= FEV

po ß

-agoniście -

FEV

wyjściowy/ FEV

wyjściowy x 100

– wzrost FEV

o co najmniej 15% =

odwracalność obturacji

5.05.21

Pomiar PEF



ustalić wartość maksymalną



obliczać
%PEF=(PEF

min

/PEF

max

)x100



ocenić zmienność dobową PEF

– PEF=(PEF

wiecz

-PEF

rano

)/1/2(PEF

wiecz

+PEF

rano

)x100

– u chorych na astmę zmienność dobowa PEF >=20%



monitorować ciężkość choroby i
zaostrzenia

5.05.21

Badanie reaktywności

oskrzeli



prowokacja wziewna
histaminą lub metacholiną w
dawkach/stężeniach
wzrastających w postępie
geometrycznym

– do czasu osiągnięcia co najmniej

20% spadku FEV

lub

– do osiągnięcia dawki/stężenia

końcowego

5.05.21

Badanie reaktywności

oskrzeli



w tym teście ustala się PD

FEV

czyli dawkę/stężenie powodujące
20% zmniejszenie FEV

(próg

reaktywności oskrzeli), wg wzoru



FEV

= Antylog[logD1+

(logD2-logD1)x(20-P1)/(P2-P1)]

5.05.21

Testy skórne

umożliwiają



identyfikację czynników
etiologicznych astmy atopowej
(IgE-zależnej)

– testy prick
– testy śródskórne

5.05.21

Badania

immunologiczne



Oznaczanie stężeń przeciwciał
klasy IgE

– całkowitych
– swoistych



Oznaczanie eozynofilii we krwi
obwodowej

5.05.21

Rozpoznać astmę

można zatem w oparciu



objawy subiektywne i
obiektywne obturacji oskrzeli



spirometrię



odwracalność obturacji



obecność nadreaktywności
oskrzeli

5.05.21

Klasyfikacja astmy

opiera się o kryteria



etiologiczne

– astma atopowa
– astma nieatopowa



wg stopnia ciężkości

– sporadyczna
– przewlekła lekka
– przewlekła umiarkowana
– przewlekła ciężka

5.05.21

Różnicowanie

Astma

Atopowa

Nieatopowa

Początek

<30 rż,

dzieciństwo

>30 rż, infekcja

Inne choroby

atopowe

Tak

Nie

Rodzinne

występowanie

Tak

Rzadziej

Przyczyny

zaostrzeń

Alergen

Infekcja

Testy skórne

(-)

Swoiste IgE

Tak

Nie

Przebieg

Częściej epizody

napadów i remisje

Postępujący

przewlekły

5.05.21

Leczenie -

cel



złagodzenie i kontrolowanie choroby

– objawy minimalne lub brak
– zaostrzenia - rzadko
– nagłe interwencje - brak potrzeby
– zapotrzebowanie na β

-mimetyki -

niewielkie

– aktywność życiowa - normalna
– zmienność dobowa PEF <20%
– FEV

/PEF ~ N

– działania niepożądane leków -

nieznaczne

5.05.21



Objawy  2

/tydzień



Objawy nocne 

2 /mc



Zaostrzenia
krótkotrwałe



FEV1/PEF  80% n



Zmienność PEF
<20%



Leczenie
przewlekłe - nie
wymaga



Objawowe -
doraźnie:

 2-mimetyk krótko

działający

– antycholinergik
– kombinacja obu ww

Astma sporadyczna -

stopień 1

5.05.21

Astma przewlekła lekka -

stopień 2



Objawy > 2 /tydzień,
ale <1/dz



zaostrzenia
zaburzają sen,
zmniejszają
aktywność



objawy nocne >2
/mc



FEV

/PEF  80% n



Zmienność PEF 20-
30%



Leczenie przewlekłe

– KS wziewny 200-

800 µg

– metyloksantyny SR
– Kromony
– Anty-LT



Leczenie objawowe

 2-mimetyk krótko

działający

– antycholinergik
– kombinacja obu

5.05.21

Astma przewlekła

umiarkowana -stopień 3



Objawy co dzień,



Objawy nocne >1/tydz



Zaostrzenia >2/tydz

– zaburzają sen
– utrudniają

aktywność



2-mimetyk krótko

działający co dzień



FEV

/PEF 60-80% n



Zmienność PEF >30%



Leczenie przewlekłe

– KS wziewny 800-2000

µg

 2-mimetyk długo

działający

– metyloksantyna SR
– Anty-LT (?)



Leczenie objawowe

 2-mimetyk krótko

działający

– antycholinergik
– kombinacja obu

5.05.21

Astma przewlekła ciężka -

stopień 4



Napady ciągłe -
stała duszność



Zaostrzenia -
częste



Objawy nocne -
częste



Aktywność fiz.
ogran.



FEV

/PEF



60% n



Zmienność PEF
>30%



Leczenie przewlekłe

– KS wziewny 800-

2000 µg

 2-mimetyk długo

działający

– metyloksantyna SR
– KS doustny



Leczenie objawowe

 2-mimetyk krótko

działający

– antycholinergik
– kombinacja obu

5.05.21

Edukacja - stopień 1



podstawowe
informacje o astmie



nauka

– korzystania z

inhalatorów,
przystawek, pomiaru
PEF

– nauka postępowania

w czasie zaostrzeń

– unikania czynników

wyzwalających



Kontrola po 2 tyg
lub wcześniej (w
razie zaostrzeń)



Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc



Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej

5.05.21

Edukacja - stopień 2



Podstawowe
informacje o astmie



Nauka
modyfikowania
leczenia zależnie od
PEF



Wyjaśnienie planu
leczenia
przewlekłego



Szkoła dla chorych
na astmę



Kontrola po 2-4
tyg lub wcześniej
przy zaostrzeniach



Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc



Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej

5.05.21

Edukacja - stopień 3



jak w stopniu 2



Kontrola po 2-4
tyg lub wcześniej
przy zaostrzeniach



Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc



Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej lub



skierowanie do
specjalisty

5.05.21

Edukacja - stopień 4



Jak w stopniu 2



Opieka nad
chorym we
współpracy ze
specjalistą

5.05.21

Ocena ciężkości zaostrzeń

astmy



Zaostrzenie lekkie

– duszność przy

chodzeniu, może
leżeć

– mówienie całymi

zdaniami

– pobudzenie
– częstość oddechów

zwiększona

– świsty

umiarkowane

– częstość serca

<100/min



Zaostrzenia
umiarkowane

– duszność przy

mówieniu, chory
siedzi

– mowa przerywana
– zwykle pobudzenie
– częstość oddechu

zwiększona

– mięśnie oddech

dodatkowe napięte

– świsty głośne
– HR 100-120/min
– tętno paradoksalne

5.05.21

Ocena ciężkości zaostrzeń

astmy



Zaostrzenia ciężkie

– duszność w spocz, chory

siedzi

– mówi pojedynczymi

słowami

– zwykle pobudzony
– oddechy >30/min
– dodatk mięśnie oddech

napięte

– głośne świsty
– HR >120/min
– tętno paradoksalne >25

mm Hg



Zagrażające
zatrzymanie
oddychania

– chory senny,

zmącony

– paradoksalne

ruchy oddech

– bradykardia
– tętno

paradoksalne

5.05.21

Leczenie wstępne w

zaostrzeniu lekkim,

umiarkowanym i ciężkim



2-mimetyk krótko

działaj 2-4 dawek
co 20 min przez ok.
1 h



potem 1-2 wziewy
co 1-4 h



Inhalator MDI

– salbutamol1

dawka= 100 µg jw.

– Berotec 1 dawka =

100-200 µg jw



Inhalator

proszkowy

– Bricanyl Turbuhaler

1 dawka = 500 µg

jw.



Nebulizacja

– salbutamol roztwór 2,5

mg/2,5 ml (5 mg/2,5

ml) 1 dawka = 2,5 mg,

1 dawka co 20 min

oprzez 1 h, potem 1-2

dawki co 1-4 h (Steri-

Neb Salamol)

5.05.21

Zagrażające zatrzymanie

oddychania



Skierowanie
do szpitala

– zabezpieczenie

w czasie
transportu



Przed
przyjazdem
karetki

–

KS doustny 20-40
mg

–

lub KS iv. (200-400
mg hydrokortyzonu)



2-mimetyk,

powtórzyć dawkę

–

tlenoterapia

5.05.21

Ocena leczenia wstępnego

i dalsze postępowanie



Odpowiedź
dobra

– PEF po 2-

mimetyku >80%
n

– bez świstów i

duszności

– reakcja na 2-

mimetyk trwa 4
h



Dalsze postępowanie

 2-mimetyk co 3-4

h przez 1-2 dni

– podwoić dawkę KS

na 7-10 dni (jeśli
były zażywane)

– kontrola po 7-14

dniach - ocena
przewlekłego
leczenia

5.05.21

Ocena leczenia wstępnego

i dalsze postępowanie cd



Odpowiedź
niepełna

– PEF po 2-

mimetyku 50-80%
n

– świsty nadal
– oddech

przyspieszony,
spłycony



Dalsze
postępowanie

 2-mimetyk nadal

– KS per os: prednizon,

prednizolon,
metyloprednizolon
40-60 mg/d 3-10 dni,
lub

– hydrokortyzon 400-

600 mg/d iv. (w 3-4
dawkach), potem
200-300 mg/d

– stopniowa redukcja

dawki KS po
uzyskaniu poprawy

– kontrola

przewlekłego
leczenia

5.05.21

Ocena leczenia wstępnego

i dalsze postępowanie cd



Odpowiedź
słaba

– PEF po 2-

mimetyku <
50% n

– nasilone świsty i

duszność



Dalsze
postępowanie

– skierowanie do

szpitala



Przed przyjazdem
karetki

– KS per os 20-40 mg
– KS iv. (hydrokortyzon

200-400 mg)

 2-mimetyk

powtórzyć

– tlen

5.05.21

Leki stosowane przewlekle



KS wziewne

– beklometazon 750-

2000 µg/d

– budezonid 400-1600

µg/d

– flutikazon 100-2000

µg/d



KS doustne

– prednizon 5-60 mg/d
– metyprednizolon 4-

48 mg/d



Metyloksantyny SR

– 300-900 mg/d



2-mimetyki

wziewne długo
działające

– salmeterol 25-200

µg/d

– formoterol

•

Oxis 9-18 µg/d

•

foradil 24-48 µg/d



Leki anty-LT

– zafirlukast 2x40 mg/d



Kromony

– kromoglikan 20-40

– nedokromil 4-16 mg

5.05.21

Leki rozkurczające

(doraźnie)



2-mimetyk

wziewny krótko
działające

– salbutamol 100 µg
– fenoterol 100-200

µg

– terbutalina 500 µg



Antycholinergiczn
e

– ipratropium 20 µg



Preparaty złożone

– ipratropium

+fenoterol
(berodual 20-50
µg)



Metyloksantyny
krótko działające

– teofilina 250 mg

5.05.21

Global Initiative for

Asthma – Światowa

Strategia Rozpoznawania,

Leczenia i Prewencji Astmy



GINA 2003



Uaktualnienia



GINA 2002

5.05.21



Wprowadzono zapis

(rozdział 7) odnoszący się:

–

pozytywnie do

profilaktycznego znaczenia

immunoterapii alergenowej u

chorych na astmę atopową

–

do szczególnej szkodliwości

palenia tytoniu – hamuje

przeciwzapalne działanie

GKS

5.05.21



Podkreślono, że (rozdział 7) :

–

Szczepienia przeciw grypie u
chorych na astmę są bezpieczne

–

Nowe nośniki w inhalatorach MDI –
hydrofluoroalkany - zastępujące
freon i pochodne - poddawane
ocenom klinicznym (skuteczność,
dawkowanie, działania systemowe
leków, wskaźnik efekt/koszt)

–

Dawkowanie leku z nowymi
nośnikami będzie się różniło istotnie
od dawkowania leku na freonie

5.05.21

Nowy GKS wziewny

i nowe nośniki GKS



Mometazon – nowy GKS wziewny



Beklometazon CSF - nośnik
chlorofluorokarbonowy



HFA – nośnik hydrofluoroalkanowy



Flutikazon Neb.

5.05.21

Modyfikacja dawek

małych, średnich i dużych

GKS



Beklometazon HFA – górna wartości

dawek ok.. 2x niższe niż dla formy

CSF



Budezonid – zwiększono górne

wartości dawek (dorośli i dzieci)



Flutikazon – górne wartości dawek

dla dzieci zmniejszono



Dawkowanie przy nowych nośnikach

– to obecnie tylko propozycje

5.05.21

Leki anty-

leukotrienowe



Skuteczne w leczeniu
kaszlowego wariantu astmy



Montelukast – powoduje
istotnie większą poprawę
wskaźników astmy u dzieci od
2-5 rż (kat. B wg EBM)

5.05.21

Nowy lek – anty-IgE



Przeciwciało anty-IgE: omalizumab



U leczonych anty-IgE:

–

wyraźny spadek stężenia IgE w
surowicy – o ok. 99%

–

Redukcja dawki GKS o 50%
(odstawienie) u wzrastającej liczby
chorych

–

Mniej zaostrzeń

–

Wysokie koszty

5.05.21

Albuterol -



mimetyku



Mieszanina racemiczna R i S
tak samo skuteczna jak
oczyszczony R albuterol
(aktywny enantiomer)



Wskaźnik koszt/efekt –
nieopłacalne stosowanie
monomeru

5.05.21

Ciągłe czy przerywane

podawanie



2-mimetyku



Nie wykazano przewagi

ciągłego ich podawania



Ciągłe i przerywane –

większy efekt niż dożylne

5.05.21

Dzieci



Dodawanie bromku ipratropium w
zaostrzeniach bez znaczenia



przy zaostrzeniu ciężkiej astmy
agresywne leczenie 2-mimetykami

wziewnymi i dożylnymi + dożylne
GKS korzystnie uzupełniają
dożylne metyloksantyny



Optymalna dawka GKS: 1
mg/kg/dobę

5.05.21

Inne uwagi w GINA

2003



Znaczenie zakażeń Mycoplasma

spp w zaostrzeniach astmy



Leczenie nieżytu nosa – korzystne

w kontrolowaniu i leczeniu astmy



W obecności astmy i nietolerancji

NLPZ w razie konieczności ich

stosowania zaleca się inhibitory

COX-2 pod kontrolą przez 1 h

Document Outline