Rak
Rak
jajnika –
jajnika –
leczenie,
leczenie,
podstawy chemioterapii
podstawy chemioterapii
Katedra Ginekologii i Położnictwa
Klinika Onkologii Ginekologicznej
Akademii Medycznej w Poznaniu
Kierownik Kliniki i Katedry
prof. dr hab. Marek
Spaczyński
Ryzyko zachorowania w populacji – 1,8%
Szczyt zachorowań – 57 lat
Ryzyko złośliwego guza jajnika:
- u kobiety przed menopauzą: 7%
- u kobiety po menopauzie: 30%
RAK JAJNIKA
Epidemiologia i czynniki
ryzyka
RAK JAJNIKA
Epidemiologia i czynniki
ryzyka
• Zwiększone ryzyko zachorowania:
- brak przebytych ciąż
- rak sutka w wywiadzie
- rak sutka lub/i jajnika u krewnych I
o
–
ryzyko 4 -7%
- Żydówki Aszkenazyjskie – ryzyko 40%
(Stratton J.: et al.:Br J Obstet Gynecol 1998)
RAK JAJNIKA
Epidemiologia
• Większość zachorowań pojawia się
sporadycznie
• Dziedziczny rak jajnika
O
koło 30% raków piersi i jajnika powstaje
wskutek genetycznej predyspozycji
( Lichtenstein, N Engl J Med.2000)
RAK JAJNIKA
Predyspozycje dziedziczne
• Predyspozycja ta ujawnia się najczęściej jako
zespoły:
- dziedzicznego raka piersi – jajnika (HBOC)
- dziedzicznego raka jajnika (HOC)
• Zespoły te są heterogenne molekularnie i
klinicznie. Do najczęstszych przyczyn ich
powstawania należą mutacje w genach BRCA1 i
BRCA2.
RAK JAJNIKA
Predyspozycje dziedziczne
• BRCA1 i BRCA2 – mutacje stwierdza
się u około 20% rodzin, w których
występuje dziedziczna predyspozycja
do zachorowania na raka sutka i jajnika
RAK JAJNIKA
Zespół BRCA1
• Średni wiek zachorowania na raka
jajnika: 54 lata
• G3
• FIGO III
o
• Obserwuje się dobrą reakcję na
stosowane leczenie
RAK JAJNIKA
Epidemiologia
• 1999 – w Polsce zachorowało 3300
kobiet
Rak jajnika jest rozpoznawany w:
FIGO I
o
– 10-15% chorych
FIGO II
o
– 15-20% chorych
FIGO III
o
i IV
o
– 70-75% chorych
Etiologia - czynniki
Etiologia - czynniki
ochronne
ochronne
• Pierwsza ciążą 40%
• Kolejne ciąże
14%
• Poronienia/porody przedwcz.
14%
• Karmienie piersią 26 m-cy 2,5% /miesiąc
• Tabletki antykoncepcyjne
40%
• Sterylizacja
10-70%
• Hysterectomia 33%
Czynnik Spadek ryzyka
• Brak wczesnych objawów (zmiany
średnicy 5-7 cm zwykle bezobjawowe)
• Ból brzucha
50-60%
• Powiększenie obwodu brzucha
50%
• Objawy urologiczne
15-20%
• Objawy ze strony 15-20% układu
pokarmowego
• Krwawienie z dróg rodnych
5-30%
Objawy kliniczne raka jajnika
RAK JAJNIKA
WYKRYWANIE
• Badanie ginekologiczne
• Ultrasonografia dopochwowa
• Stężenie markera CA 125
• Badania molekularne
RAK JAJNIKA
WYKRYWANIE
• Wykrywanie wczesnych postaci jest
trudne
• Nie zaleca się wykonywania rutynowych
badań przesiewowych w kierunku raka
jajnika
(U.S. Preventive Services Task Force, 2004)
RAK JAJNIKA
WYKRYWANIE
Skryning u nosicielek mutacji BRCA1, BRCA2
• Badanie ginekologiczne co 6 miesięcy
począwszy od 30 roku życia
• Ultrasonografia dopochwowa co 12
miesięcy od 30 roku życia
• Oznaczanie CA 125 co 12 miesięcy (6
miesięcy po USG) od 30 roku życia
(Rekomendacje PTG, Gin Pol 2004)
RAK JAJNIKA
WYKRYWANIE
Badanie ultrasonograficzne skutecznie
wykrywa zaawansowane stadium choroby
• Potwierdzenie jajnikowego pochodzenia
zmiany
• Rozmiary i objętość guza
• Morfologia guza (indeks morfologiczny)
• Przepływy naczyniowe
• USG trójwymiarowe (3-D)
RAK JAJNIKA
Doppler
• Wskaźnik pulsacji (PI)
• Wskaźnik oporu (RI)
• Lokalizacja naczyń
• Wcięcie rozkurczowe
• Maksymalna prędkość skurczowa (PSV)
• Uśredniona prędkość maksymalna
(TAMXV)
RAK JAJNIKA
USG 3D
• Dokładniejsza ocena objętości guza
• Lepsza ocena struktury guza
• Lepsza ocena unaczynienia guza
(angiografia dopplerowska)
• Objętościowa ocena przepływów
naczyniowych
RAK JAJNIKA
WYKRYWANIE
• CA 125
- W rakach nieśluzowych:
czułość – 78 – 85%
swoistość – 78 – 93%
(Tuxen M. et all.: Cancer Treat Rev 1995)
- Czułość jest wyższa w guzach mniej
dojrzałych (G3)
- Stężenie koreluje z wielkością guza
RAK JAJNIKA
• Wartość CA 125 przed leczeniem jest czynnikiem
prognostycznym wykonania optymalnej
cytoredukcji i tym samym czasu przeżycia
(Markman
M. et al. J Clin Oncol 1991)
• Wartość po chemioterapii indukcyjnej jest
czynnikiem prognostycznym wykonania wtórnej
optymalnej cytoredukcji
(Nowak-Markwitz E. i wsp. Współczesna Onkologia 2003)
• Stężenie CA 125 przed operacją second-look
poniżej <35 U/mL świadczy o całkowitej remisji
(Makar A. at all. Gynecol Oncol 1992)
RAK JAJNIKA
WYKRYWANIE
• Mała częstość zachorowań w populacji
(17/100 tys. kobiet)
• Brak danych, że takie badania zmniejszają
śmiertelność chorych
(Fishman D. et al.: ASCO 2003)
• Duża ilość wyników fałszywie dodatnich
(wartość predykcyjna wyników dodatnich
wynosi 2%)
RAK JAJNIKA
WYKRYWANIE
• Zaleca się wykonywanie badań
skryningowych u kobiet z obciążonym
wywiadem rodzinnym w kierunku raka
jajnika (także u nosicielek mutacji w
genach BRCA 1 i BRCA2)
(American Cancer Society 2003)
RAK JAJNIKA
ROZPOZNANIE
• Rozpoznania dokonuje się na podstawie
badania histopatologicznego materiału
pooperacyjnego
Rak surowiczy
Rak śluzowy
Rak endometrioidalny
Rak jasnokomórkowy
Rak niezróżnicowany
RAK JAJNIKA
LECZENIE
• Operacyjne – maksymalna operacja
cytoredukcyjna
• Uzupełniająca chemioterapia
• Radioterapia konsolidacyjna
RAK JAJNIKA
LECZENIE
• Leczenie operacyjne
- cytoredukcja
- staging
- ocena histologiczna
Nie powinno się operować guzów jajnika
bez możliwości śródoperacyjnego
badania histopatologicznego
RAK JAJNIKA
LECZENIE
• Pierwotna optymalna cytoredukcja jest
najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym
czasu całkowitej remisji oraz czasu
przeżycia chorych
(GOG Hoskins W. et all.: Gynecol Oncol 1992)
• Doświadczenie, umiejętności i wiedza lekarzy
operujących jest jednym z najsilniejszych
czynników prognostycznych u chorych na raka
jajnika
(Mutch D.:Semin Oncol 2002)
RAK JAJNIKA
LECZENIE
• Niezwykle ważnym elementem leczenia
raka jajnika jest przestrzeganie procedur
operacyjnych
• Umożliwia to precyzyjne zakwalifikowanie
chorej do określonego stopnia
zaawansowania klinicznego
• We wczesnych postaciach stopień FIGO
może decydować o dalszym postępowaniu
terapeutycznym
RAK JAJNIKA
LECZENIE
• Chemioterapia raka jajnika:
cisplatyna/karboplatyna + paklitaxel
( GOG 111,158,114, EORTCGCCG, NCIC: 1998)
RAK JAJNIKA
Chemioterapia
• Zaawansowany rak jajnika i wczesne
postacie G2 i G3 oraz z wodobrzuszem
- 6 kursów chemioterapii paklitaxel +
cisplatyna/karboplatyna
( GOG 111,158,114, EORTCGCCG, NCIC: 1998)
RAK JAJNIKA
Chemioterapia
• Chemioterapia neoadjuwantowa
(TP: 3 kursy lub PC: 3 kursy)
- chore zdyskwalifikowane do pierwotnej
operacji
- chore z masywnymi guzami, wodobrzuszem i
wysiękiem opłucnowym
(Schwartz P.et al.: Gynecol Oncol 1999)
RAK JAJNIKA
Odroczona cytoredukcja
• U chorych nieoperowanych pierwotnie
• Po nieoptymalnej pierwotnej cytoredukcji
• Po laparotomii pierwotnej typu „otwarcie
– zamknięcie”
Odroczona optymalna cytoredukcja
przyczyniła się do wydłużenia okresu
remisji
(Van Der Burg et al.: NEJM 1995)
RAK JAJNIKA
Second look
• Zaleca się selektywne i indywidualne
podejmowanie decyzji o operacji typu
second-look
(Memarzadeh S. et al.: JRM 2001)
RAK JAJNIKA
Wznowy
• U 80% chorych na raka jajnika dochodzi do
wznowy procesu nowotworowego
• Brak RCT potwierdzających skuteczność
jednego schematu chemioterapii w leczeniu
wznów
• Stosuje się PC i P u chorych pierwotnie
chemiowrażliwych
• Topotecan, gemcytabina, liposomalna
doxorubicyna, etopozyd – około 20% CR i PR
RAK JAJNIKA
Wznowy
• Wzrost stężenia markera CA 125 poprzedza
o średnio 3 miesiące wystąpienie guza
dostępnego w badaniu klinicznym i USG
(Markman et al..Oncologist 2000)
RAK JAJNIKA
Prewencja
• Doustna antykoncepcja u nosicielek mutacji BRCA1
- nie zaleca się doustnej antykoncepcji w wieku do
25 roku życia
- stosowanie jej przez 5 lat u tych kobiet zwiększa
ryzyko raka piersi o 35%
(Narod, J Natl Cancer Inst 2002)
- antykoncepcja hormonalna zmniejsza ryzyko
zachorowania na raka jajnika o 50%
(Narod, N Engl J Med 1998)
- zaleca się antykoncepcję hormonalną po 30 r.ż.
RAK JAJNIKA
Prewencja
• Profilaktyczna adnexectomia zmniejsza ryzyko
zachorowania na raka jajnika i otrzewnej do
5% a ryzyko raka piersi do około 30%
• Stosowanie tamoxifenu łącznie z wykonaniem
adnexektomii redukuje ryzyko raka piersi do
10%
(Rebbeck,N Engl J med. 2002)
• Nosicielkom mutacji w genie BRCA1 zaleca się
usunięcie jajników po 40 roku życia i
stosowanie HZT do 50 r.ż., potem stosowanie
tamoxifenu