Nadciśnienie tętnicze 

hormonalne  

Jadwiga Słowińska - 

Jadwiga Słowińska - 

Srzednicka

Srzednicka

Centrum Medyczne 

Centrum Medyczne 

Kształcenia Podyplomowego 

Kształcenia Podyplomowego 

Klinika Endokrynologii 

Klinika Endokrynologii 

Warszawa

Warszawa

 

 

Nadciśnienie w 

przebiegu  chorób 

nadnerczy



Choroby kory nadnerczy



aldosteronizm



zespół Cushinga



nadmiar DOC



Choroby rdzenia nadnerczy



guz chromochłonny

 

 

ALDOSTERON

angiotensynogen

renina

angiotensyna I

angiotensyna 

II

Enzym konwertujący 
angiotensynę (ACE)

blokery 
aldostero
nu



 nerki



 ślinianki



 jelito grube 



 

serce



 mózg



 naczynia krwionośne

iACE 

blokery receptora 
angiotensyny

 

 

M. Boehm: NEJM 2002;347, 22:1795-
7

 

 

Układ RAA – wartości 
prawidłowe 



ARO do 1 ng/ml/h

 

po pionizacji: 0,7 do 3,3 ng/ml/h 



Aldosteron we krwi 

spoczynkowy (średnio): 77 pg/ml 

po pionizacji:  50 do 200 pg/ml

 

 

Mineralokortikoidy



Działanie mineralokortikoidowe

 

wykazują: 



Aldosteron 



DOC



Kortyzol



Receptory mineralokortikoidowe 
(MR)

- nie są selektywne



11



-HSD

2

 - 

reguluje wiązanie sterydów z MR

Niedobór 11-HSD2 *  -  

„pozorny” nadmiar 

mineralokortikoidów

* 2 izoenzym dehydrogenazy 11



-

hydroksysteroidowej

  

 

                                                                                                                   

                                               

 

 

Nadciśnienie zależne od 

mineralokortikoidów

Przyczyna

Mineralokortiko

id

Aldosteronizm pierwotny

aldosteron

Wrodzony przerost 
nadnerczy (blok 11 i 
17)

DOC

Guz wydzielający DOC 

DOC

Deficyt 11-HSD

2

kortyzol

Zespół Liddle’a

-

Obniżenie aktywności 11-

HSD2

 



Kortyzol

 – receptory 

mineralokortikodowe (MRI)   

Sekrecja

 

Kortyzol  

 

    1 -  20 mg/d

Aldosteron   

 

100 - 150 µg/

d  

Obniżenie aktywności 11-

HSD

2

(kortyzol - MR)



„

A

pparent 

M

ineralocorticoid 

E

xcess”

AME

 - uwarunkowany genetycznie, 

pozorny nadmiar mineralokortikoidów 

leczenie: DXA, antagoniści MR

 



Niektóre formy nadciśnienia tętniczego 
samoistnego (niskoreninowe sodo-
zależne)

Obniżenie aktywności 11-

HSD

2

(kortyzol- MR)



Preparaty i leki (lukrecja, carbenoxolon)



Zespół ektopowego wydzielania ACTH



Choroby wątroby (alkohol, marskość)



Choroby nerek (inhibitory ACE 
zwiększają aktywność 11-HSD

2

)



Niedoczynność tarczycy 

 

 

Aldosteronizm 

pierwotny

Hipokaliemia



Nadciśnienie o ciężkim 

przebiegu



Udary w rodzinie

Screening:

  8:00 i 12:00

A.R.O., Aldosteronemia 
Kortyzol, 18-OHB
Elektrolity: krew i mocz 

 

 

Klasyfikacja pierwotnego 

hiperaldosteronizmu

Przyczyna

Częstość 

występowania

Gruczolak kory 

nadnerczy

65%

Przerost kory 

nadnerczy

34%

Rak kory nadnerczy

< 1%

 

 

Zespół Conna

 



A.R.O.: 

<1ng/ml/h

 zahamowana



aldosteronemia spoczynkowa: 

>15 

ng/dl

 



aldosteron w moczu: 

>14 g/d



wskaźnik:

aldosteron (ng/dl) 

ARO (ng/ml/h)



Brak hamowania aldosteronu

>20

 

 



Diagnoza hormonalna przed 
badaniami obrazowymi



Aldosteronoma (małe guzy 0,5 - 2 
cm)



Badanie CT  i  MRI 



Niekiedy konieczne oznaczenie 
aldosteronu w ż. nadnerczowych

Aldosteronizm 

pierwotny

 

 

Aldosteronizm pierwotny

 lokalizacja zmian 



CT nadnerczy

-

gruczolaki  > niż 8-10 mm



Scyntygrafia nadnerczy po 

DXA

 

-

8 mg przez 3 dni 



MRI nadnerczy

 

 

 

Leczenie gruczolaka 

nadnercza



operacja - 

laparopskopowe 

usunięcie gruczolaka, 
normalizacja poziomu K

+

, ale u 

40% nadal nadciśnienie tętnicze



przy p/wskazaniach do operacji 



Spironolacton

 150 - 400 mg       

(hipogonadyzm, ginekomastia) 



Amiloride

 10 - 40 mg 



blokery kanału wapniowego

 

 

Nadciśnienie nisko-

reninowe

 uwarunkowane 

genetycznie

 



Niedobór 11- hydroksylazy



Niedobór 17- hydroksylazy



Zespół nadmiaru 

mineralokortikoidów



Aldosteronizm hamowany DXA

 

 

Aldosteron - co nowego

 

?



8 - 15% wszystkich chorych          
z nadciśnieniem tętniczym to 
łagodny obustronny przerost 
nadnerczy       z hipokaliemią 



Niekorzystny wpływ aldosteronu  
   na narządy i tkanki  



Aldosteron zwiększa ryzyko 
nadciśnienia tętniczego



 utrata magnezu



 utrata potasu



 retencja sodu



 martwica i włóknienie serca



 przerost lewej komory



 zastoinowa niewydolność 

serca



 uszkodzenie i włóknienie naczyń



 dysfunkcja śródbłonka



 powstawanie zakrzepów



 dysfunkcja baroreceptorów



 centralne 

   nadciśnienie tętnicze

ALDOSTERON

ALDOSTERON

 

 

Hipokaliemia <3,5 

mmol/l

 



20% hospitalizowanych 



10 - 40% leczonych tiazydami 

Przyczyny:



utrata przez przewód pokarmowy



utrata przez nerki 

Leki:





2 sympatykomimetyki



diuretyki



mineralokortikoidy, glikokortikoidy



przeczyszczające

NEJM 1998; 339:451

Hiperaldosteronizm



Zespół Conna

 

 

30%  ryzyko



udaru mózgu



przerostu lewej komory



NT niskoreninowe

 - niektóre 

formy



Zastoinowa niewydolność serca



Zawał serca

 

 

 

Blokada aldosteronu 

badania RALES i EPHESUS



 

umieralność w 

niewydolności

 



 



 

ciśnienie tętnicze krwi



 

przerost lewej komory

 

 

Spironolacton-

hiperkaliemia

1994 r.

2001 r.

Leczeni 
spironolactone

m 

34/1000

149/1000

Hiperkaliemia 

hospitalizowani 

2,4/1000

11,0

/1000

Śmiertelność 

0,3/1000

2,0/1000

David N. Juurlink: NEJM 2004; 

351:543

 

 

Aldosteron - 

podsumowanie

 

Aldosteron 

(możliwa synteza 

pozanadnerczowa)



dysfunkcja śródbłonka



włóknienie mięśnia serca



zaburzenia rytmu



zwiększone ryzyko nagłego zgonu



Dwa badania epidemiologiczne wykazały 
zmniejszenie śmiertelności w niewydolności 
serca, po leczeniu blokerami aldosteronu

 

 

Guz 

chromochłonny

 

 

Guz chromochłonny - zasada 

„10”



10% lokalizacja pozanadnerczowa



10% lokalizacja pozabrzuszna



10% guzy złośliwe



10% bez nadciśnienia tętniczego



10% schorzenie dziedziczne

E.L. Bravo: NEJM 1984; 311:1298

 

 

Guz chromochłonny

 

 komórki układu współczulno-nadnerczowego 

wydzielające KA 

 

 



Klasyczne cechy kliniczne



napadowe bóle głowy



poty



kołatania serca 



Nierozpoznany pheochromocytoma



przełomy nadciśnieniowe



zaburzenia rytmu



zawał serca



Diagnostyka



potwierdzenie hormonalne



lokalizacja nadnerczowa lub 
pozanadnerczowa (paraganglioma)

 

 

Pheochromocytoma

 



 

DEATH OF AN AXIOM 





90% to guzy chromochłonne 
występujące sporadycznie, mogą być 
bezobjawowe



10% schorzenie dziedziczne związane z:



MEA-2A, MEA 2B



Zespół Hippel - Lindau



Rodzinne zespoły paraganglioma

Robert G. Dluphy: NEJM 

2002;346:1486

 

 

Podstawy diagnostyki 

genetycznej guzów 

chromochłonnych

 

Germinalne mutacje genowe 



protoonkogenu 

RET



genu 

VHL



genu 

SDHD



podjednostka D dehydrogenazy 
bursztynowej



genu 

NF1

 

 

Guz chromochłonny

 

 kwalifikacja do badań 

genetycznych 



Rejestracja chorych z pheochromocytoma  

(Freiburg i Warszawa)

 n = 271 (sporadyczny pheochromocytoma)

25% miało mutacje  szlaku 

germinalnego

 

w tym:

45% - mutacja VHL
20% - mutacja RET
17% - mutacja SDHD
18% - mutacja SDHB

Hartmut P.H. Neumann, Andrzej Januszewicz i inni.: NEJM 2002;346:1456

 

 



guzy chromochłonne mnogie



nowotwory w rodzinie



młody wiek 



rak rdzeniasty, rak nerki, naczyniak  
siatkówki, hemangioblastoma, torbiel 
trzustki



neurofibroma (skóra, śluzówki) 



screnning – gen RET nie 
wystarczający

Guz chromochłonny

 

 kwalifikacja do badań 

genetycznych 

 

 

Guz chromochłonny

 



Stężenie wydalanych z 

moczem

metoksy-katecholamin

(50-1000 mg/24h)

 

 

Chromogranina A



Biologiczny marker pheochromocytoma 
i guzów neuroendokrynnych 

zwiększone stężenie – MEA

choroba von Hippel-Lindau, 
neurofibroma, sporadyczne przypadki 
pheochromocytoma 



koreluje z wielkością guza 



Pheochromocytoma:    

188 ± 40,6 ng/ml



Pheochromo złośliwy: 

2932 ± 900 ng/ml

Hypertension 2000; 36:1945

 

 

Paraganglioma

Guzy z komórek 

chromochłonnych, 

pozanadnerczowe (n = 236)



Lokalizacja:



69% szyja i głowa



9,5% serce, płuca, śródpiersie 



21,5% w części brzusznej 

Dana Erickson i wsp. - Mayo Clinic: JCEM 2001; 

86:5210

 

 

Paraganglioma

 

 lokalizacja i objawy 

kliniczne 



guzy szyi i głowy



nadciśnienie 



nieprawidłowa masa w obrębie 

szyi



poniżej szyi

 



nadciśnienie



hipotonia ortostatyczna,



bóle głowy



poty 

Dana Erickson i wsp. – Mayo Clinic: JCEM 2001; 86:5210–5216

 

 

Lokalizacja zmian

 



Tomografia komputerowa (

CT

)



MRI

 



Pozytronowa Scyntygrafia Emisyjna 
   z zastosowaniem 

F18 DOPA



Scyntygrafia z 

MIBG 

131

I



Scyntygrafia receptorów 
somatostatny  

Octreoscan

 

-

 

analog 

somatostatyny 



Endosonografia 

 

 

Guz chromochłonny

 

Operacja po przygotowaniu



przez 2-3 tygodnie  i  
adrenolityki



Fenoksybenzamina: 

20-100 mg/2-3 x dz.

lub



Prazosin:

 6 - 12 mg + 

-bloker

 

 

Pheochromocytoma



1/3 guzów pheochromocytoma 
to guzy bezobjawowe 
(traktowane jako 
incidentaloma)



Głównie sporadyczne



Pheochromocytoma obustronne 
to głównie choroby dziedziczne 



25% guzów sporadycznych ma 
mutacje genowe germinalne 

 

 

Zespół Cushinga

ACTH zależny

%

Przyczyna

Choroba Cushinga 80 Mikro i makrogruczolak 

przysadki

Ektopowe 

wydzielanie      

ACTH  / CRF

10

Rak 

owsianokomórkowy
Rakowiak
Guz chromochłonny
Rak sutka, jajnika, 

prostaty, przyusznic
Grasiczak

ACTH - niezależny

10

Gruczolak nadnercza
Rak nadnercza
Guzkowy przerost 

nadnercza

 

 

Objawy zespołu Cushinga

 



otyłość 
androidalna 



plethora



miopatie, zaniki 
mięśni



nadciśnienie 
tętnicze



czerwone rozstępy 



zaburzenia 
miesiączkowania 



osteoporoza,



depresja



trądzik



impotencja



bezpłodność 



zaburzenia 
tolerancji 
glukozy, cukrzyca



hipokaliemia

 

 

Nieprawidłowe:

 



wydalanie wolnych 
kortikoidów  z moczem



nocny test hamowania DXM

Zespół Cushinga



Stężenie ACTH



Hamowanie dużą dawką DXM

 

 

 

Hiperkortyzolemia (



F)



 insulina, 



 oporność insulinowa



 wrażliwość naczyń na substancje 

presyjne (NA i Angiotensynę II)

Bezpośredni wpływ (F) na mięśnie 

gładkie naczyń

 



 Angiotensynogen, 



 A.R.O.

Zespół Cushinga 



 nadciśnienie tętnicze 



 

 

 

 

Zespół Cushinga 

 nadciśnienie tętnicze – 

leczenie



Usunięcie przyczyny zespołu Cushinga



 guz: przysadki, nadnercza, 
nowotworowy



Hamowanie wydzielania sterydów 
nadnerczowych:

-

aminoglutetymid 0,5 do 2,0 g/d

-

ketokonazol 800 - 1000 mg/d

-

metyrapon, mitotan 



Leki hipotensyjne

 

 

Doustne środki 

antykoncepcyjne



Etynyloestradiol

 - 35, 30, 20 g EE + 

progestagen (pochodna 19-
nortestosteronu)



Działanie:

-

EE ~ 200 x silniejsze działanie od E

2

 

(obniżenie FSH i wzrost 
angiotensynogenu)

-

zahamowanie osi podwzgórze-
przysadka-jajniki

 

 

OC



5-letnie stosowanie OC 

RR > 140/90 mm Hg u 5% ♀



Przy NT odstawić OC

brak normalizacji RR po ½ 
roku diagnostyka 
nadciśnienia

 

 

Przyczyna

NT hormonalne

Guz wydzielający 

reninę

Pierwotny reninizm

Choroby tarczycy

Nadczynność              

    i niedoczynność 

tarczycy

Choroby przytarczyc

Pierwotna 

nadczynność 

przytarczyc

Leczenie 

estrogenami

Doustne środki 

antykoncepcyjne

Inne

Akromegalia
Otyłość