Diagnostyka w
gabinecie lekarza
rodzinnego
Diagnostyka w
gabinecie lekarza
rodzinnego
Dane kliniczne
Wszelkiego rodzaju informacje
dotyczące konkretnego pacjenta,
które mają istotne znaczenie w
procesie podejmowania decyzji.
Obraz kliniczny
• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
• Dane parakliniczne
Badanie podmiotowe
1. Objawy subiektywne:
• Ból
• Przygnębienie
• Zaburzenie widzenia
2. Objawy obiektywne
:
• Krew w moczu
• Obrzęk łokcia
Objawy przedmiotowe
( fizykalne)
Objawy sprowokowane: objawy
subiektywne, które pacjent dostrzega
w trakcie badania fizykalnego.
Objawy jatrotropowe
Subiektywne i obiektywne objawy, które
sprawiają, że pacjent zwraca się do
lekarza.
Objawy niejatrotropowe to takie
które niebyły powodem zgłoszenia się do
lekarza a ujawniają się w trakcie
pogłębiania wywiadu.
Jatrotropizm
Spektrum kliniczne:
• Bezobjawowe przypadki niejatrotropowe
• Niejatrotropowe przypadki łagodne
Próg jatrotropowy
• Przypadki jatrotropowe leczone przez LR.
Próg szpitalny
• Przypadki jatrotropowe hospitalizowane
Czynniki wpływające na
próg jatrotropizmu
• Zaburzenia funkcjonowania w
wymiarze społecznym:
a/ role społeczne
b/ relacje interpersonalne
Rodzaje definicji
jednostki chorobowej
• Diagnozy objawowe
• Zespoły chorobowe
• Choroby definiowane anatomicznie
• Choroby definiowane fizjologicznie i
metabolicznie
• Choroby definiowane etiologicznie
Powtarzalność obserwacji
klinicznej
• Zgodność między obserwatorami
• Zgodność dla obserwatora
Powtarzalność obserwacji
klinicznej
Statystyka kappa- odnosi poziom
zgodności obserwowanej do poziomu
zgodności losowej
Statystyka kappa
Zgodność pomiędzy obserwatorami przy
badaniu kl. piersiowej osłuchiwaniem i
opukiwaniem
(Gjorup i wsp.)
Rzężenia drobnobańkowe
0,36
0,65
Rzężenia grubobańkowe
0,15
0,87
Osłabienie szmerów
oddechowych
0,16
0,75
Wydłużony wydech
0,53
0,86
Stłumienie wypuku
0,34
0,79
Zgodność pomiędzy obserwatorami przy
ocenie EKG
(
Higgins, Cochrane,Thomas)
• 4 kardiologów
• 537 EKG
Co najmniej jeden kardiolog podał
rozpoznanie ChNMS w 20,3 % przypadków
Wszyscy czterej byli zgodni w 3,7 %
przypadków
Zgodność pomiędzy obserwatorami przy
badaniu gastroskopowym
(Gjorup i wsp.)
• Choroba wrzodowa żołądka 0,59
• Choroba wrzodowa dwunastnicy 0,54
Prawdopodobne powody niskiej
powtarzalności opisowych
badań klinicznych i dodatkowych
Różnice między lekarzami:
• Doświadczenie
• Staranność
• Definiowanie progu normalności
• Stopień sugestii przez znany stan
kliniczny pacjenta
Podział danych klinicznych
:
1. Wskażniki diagnostyczne
2. Wskażniki prognostyczne
3. Wskażniki kliniczne
Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego
Model diagnostyczny w przypadku
pojawiającego się problemu:
•
Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie ?
•
Jakich poważnych zaburzeń przeoczyć nie
wolno ?
•
Jakie stany często można przeoczyć ( pułapki)?
•
Czy u pacjenta można zaobserwować znane w
medycynie „maski” ?
•
Czy pacjent próbuje powiedzieć mi coś jeszcze ?
Anonymous. Why did I ask for this
pathological investigation? Lancet
1957
„
Po co właściwie zleciłem to badanie
laboratoryjne? Teraz, kiedy trzymam
przed sobą jego wynik, nie mam
najmniejszego pojęcia dlaczego to
uczyniłem. Widzę bowiem, że nie ma
ono żadnego znaczenia dla tego
przypadku. Bez względu na wynik, nie
wpłynie ani na diagnozę, ani
leczenie.”
Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego
Pytania które należy sobie zadać zanim
się zleci badanie – Richard Asher
(1954):
•
Dlaczego zlecam to badanie ?
•
Czego będę poszukiwał w ich wyniku ?
•
Jeżeli to znajdę, czy wpłynie to na moją diagnozę
?
•
Jak wpłynie to na moje kierowanie
przypadkiem ?
•
Czy przyniesie to korzyść pacjentowi ?
Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego
Badania powinny być zlecane wtedy,
gdy spełnione są następujące
kryteria:
•
Efekt badania nie może być osiągnięty w tańszy, mniej
inwazyjny sposób, np. przez przeczekanie lub
szczegółowe przejrzenie dokumentacji
•
Ryzyko informacji powinno pozostawać we właściwym
stosunku do wagi informacji, jakiej może dotyczyć.
•
Rezultat badania bezpośrednio wspomoże diagnozę albo
będzie miał wpływ na dalszy sposób postępowania.
Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego
Specyficzne elementy procesu
diagnostyczno terapeutycznego w
gabinecie
lekarza rodzinnego:
1.
Czas jako narzędzie diagnostyczne i
terapeutyczne.
2.
Tolerancja niepewności.
Sposoby postępowania klinicznego
1. Algorytmiczny
2. Gruntowny
3. Przewidujący
4. Hipotetyczno-dedukcyjny
Algorytmiczne postępowanie kliniczne
Sposób dochodzenia do rozpoznania:
Poruszanie się po rozgałęziających się
ścieżkach decyzyjnych
w oparciu o
obiektywne dane
obiektywne dane
Oznaczenie glikemii
przygodnej
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
+/– objawy
pomiar glikemii na czczo
na krwi żylnej
100–125 mg/dl
(5,6–6,9 mmol/l)
Nieprawidłowa glikemia
na czczo (IFG)*
Wykonać OGTT:
wynik w 2 godz. testu
126 mg/dl
(7,0 mmol/l)
< 100 mg/dl
(5,6 mmol/l)
Prawidłowa glikemia
na czczo
Objawy hipoglikemii,
Występowanie czynników ryzyka,
U osób powyżej 45 r.ż.
200 mg/dl
(11,1 mmol/l) + objawy
Cukrzyca
<
140 mg/dl
(7,8 mmol/l)
Prawidłowa tolerancja
glikemii (NGT)
200 mg/dl
(11,1 mol/l)
Nieprawidłowa
tolerancja glukozy (IGT)*
140-199 mg/dl
(7,8-11,0 mmol/l)
powtórzyć
badanie
126 mg/dl
(7,0 mmol/l)
*IFG, IGT – stany przedcukrzycowe
Algorytmiczne postępowanie kliniczne
Ocena metody:
+ dokładna
- czasochłonna, kosztowna
Gruntowne postępowanie kliniczne
Sposób dochodzenia do rozpoznania
:
wszechstronny wywiad
szerokie badanie fizykalne
szczegółowe badania laboratoryjne
Gruntowne postępowanie kliniczne
Pacjent z infekcją w zakresie gardła
Pytanie o gorączkę
Pytanie o bóle kostno-stawowe
Pytanie o regularność miesiączek
Badanie gardła
Badanie ginekologiczne
Badanie odbytnicy
Rentgen klatki piersiowej
Wymaz z gardła- badanie bakteriologiczne
Wymaz z gardła- badanie wirusologiczne
Wymaz z gardła- badanie mykologiczne
Gruntowne postępowanie kliniczne
Ocena metody:
+
dokładna
- czasochłonna, droga, duże ryzyko błędów
laboratoryjnych i skutków ubocznych badań
inwazyjnych
Heurystyczne postępowanie kliniczne
(Wikipedia)
:
Na podstawie istniejącej wiedzy stawia się hipotezy, których nie
trzeba udowadniać”.
Sposób dochodzenia do rozpoznania:
Dopasowanie obrazu klinicznego pacjenta
do wcześniej wyuczonych
wzorców choroby korzystając
z danych z wywiadu i badania fizykalnego
.
Heurystyczne postępowanie kliniczne
Pacjent z infekcją w zakresie gardła
Obraz kliniczny u konkretnego pacjenta
Obraz kliniczny zbliżony do bieżącego
Obraz kliniczny odmienny od bieżącego
Bakteryjna infekcja
w zakresie gardla
Ból gardła
Gorączka,
Ropna wydzielina w
gardle
Gorączka,
Ból głowy
w okolicy czołowej
Heurystyczne postępowanie kliniczne
Ocena metody:
+
szybka, wydajna, niedroga
- wymaga dużego doświadczenia klinicznego,
ryzyko niedodiagnozowania
Hipotetyczno- dedukcyjne postępowanie kliniczne
Sposób dochodzenia do rozpoznania:
Tworzenie hipotezy roboczej
Zbieranie informacji
Modyfikacja hipotezy roboczej
Hipotetyczno- dedukcyjne postępowanie kliniczne
Ból gardła wysoka gorączka i ropna wydzielina ( + ) posiew na
paciorkowce
w gardle
Zapalenia gardła
Ba
kte
ryj
ne
za
p.
ga
rd
ła
Pac
iork
owc
owe
zap
. ga
rdła
Hipotetyczno- dedukcyjne postępowanie kliniczne
Ocena metody:
+
wydajny, mało kosztowny
- wymaga dużego doświadczenia klinicznego
Metody postępowania klinicznego a miejsce
realizacji świadczeń zdrowotnych
Cztery podstawowe składowe decyzji
klinicznej
1. Myślenie przyrodniczo-naukowe
•
Składnik dedukcyjny
•
Składnik empiryczny:
2. Myślenie humanistyczne:
•
Składnik empatyczno-
hermeneutyczny
•
Składnik etyczny
Strategia diagnostyczna
Określenie prawdopodobieństwa
konkretnego rozpoznania wymaga oceny:
1. Prawdopodobieństwo wystąpienia danego
obrazu klinicznego u pacjentów z tą
chorobą.
2. Prawdopodobieństwo, że pacjent
znajdujący się pod jego opieką istotnie
cierpi na tę chorobę.
Elementy obrazu klinicznego przemawiające za zapaleniem
oskrzeli a przeciwko zapaleniu płuc
w grupie pacjentów z ZDDO:
•
Częstotliwość rytmu serca < 100/min
•
Częstotliwość oddechów < 24/min
•
Temperatura ciała <38
•
Nieobecność ogniskowych zmian
wskazujących na naciek zapalny
Kryteria definiujące PSzZP w lecznictwie
otwartym (BTS)
•
Objawy ostrego zakażenia dolnych dróg
oddechowych
•
Nowe zlokalizowane objawy w badaniu
przedmiotowym klatki piersiowej
•
Przynajmniej jeden z objawów
ogólnoustrojowych (poty, dreszcze, bóle
mięśniowe, t.ciała > 38)
•
Nie ma innego wyjaśnienia stwierdzanych
objawów
Kryteria definiujące PSzpZP w szpitalu
(BTS)
•
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
wskazujące na ostre zapalenie
dolnych dróg oddechowych.
•
Obecność na Rtg klatki piersiowej
nie stwierdzanego wcześniej
zacienienia którego nie można
wytłumaczyć w inny
sposób( np.obrzęk płuc, zawał płuca)
PYTANIA
I ODPOWIEDZI
DZIĘKUJĘ
ZA UWAGĘ