Żylna Choroba
Zakrzepowo – Zatorowa:
diagnostyka i leczenie
Żylna Choroba
Zakrzepowo – Zatorowa:
diagnostyka i leczenie
•Zatorowość płucna stanowi
przyczynę wielu
nieoczekiwanych zgonów
pooperacyjnych – co roku
giną w tym mechanizmie
tysiące ludzi
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa (ŻChZZ)
Venous thromboembolism (VTE)
•
Zator tętnicy płucnej (ZTP) - pulmonary
embolism
•
Zakrzepica żylna (ZŻ) - deep vein
thrombosis (DVT):
- zakrzepica żył głębokich odcinka proksymalnego
- zakrzepica żył głębokich odcinka dystalnego
•
Zapalenie żył powierzchownych
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Epidemiologia
• Na podstawie danych amerykańskich i z
Europy zachodniej szacuje się, że co roku w
Polsce 50 tysięcy osób zapada na
zapalenie żył głębokich a 20 tysięcy
dotknięta jest objawową zatorowością
płucną
• Częstość ZŻG szacuje się na 70-160
przypadków na 100 000 populacji na rok
(inne szacunki mówią o 1/1000/rok)
•
30% nie leczonych chorych z zatorem tętnicy
płucnej (ZTP) umiera w ciągu pierwszych 30
dni w tym 1/5 w mechanizmie nagłego zgonu
•
20% - 50% nawrotów mimo prawidłowego
leczenia wstępnego heparyną standardową
(bez wtórnej profilaktyki)
•
redukcja częstości nawrotów do 2-8% przy
prawidłowo prowadzonej wtórnej profilaktyce
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Epidemiologia
Zakrzepy zlokalizowane w żyłach pod
powięzią głęboką oraz w żyłach
przeszywających i w żyłach
biodrowych
.
Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) kończyn
dolnych
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Venous thromboembolism (VTE)
Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) kończyn
dolnych
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
(ŻChZZ)
Venous thromboembolism (VTE)
• Proksymalna – dośrodkowo od żyły
podkolanowej (85% chorych)
• Dystalna – wyłącznie obwodowo od żyły
podkolanowej (15% chorych)
Blisko połowa pacjentów z proksymalną
zakrzepicą
żył głębokich kończyn dolnych ma
bezobjawowy
zator tętnicy płucnej.
.
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Epidemiologia
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Rozpoznanie
Objawy zakrzepicy żylnej:
•
obrzęk
•
ból spoczynkowy i bolesność uciskowa
•
zwiększone ucieplenie i zaczerwienie skóry
•
zwiększone napięcie i sztywność łydki (objaw
Mozesa)
•
wrażliwość na napinanie m. łydki (objaw
Homansa)
•
nadmierne wypełnienie żył powierzchownych
•
wyczuwalne skrzepliny w rzucie żyły/żylaka
•
zasinienie skóry (phlegmasia cerulea dolens)
Niecharakterystyczne objawy ŻChZZ
powodują, że jej podejrzenie
potwierdza się w obiektywnych
testach u niespełna 30% pacjentów ...
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Epidemiologia
Obiektywne techniki
diagnostyczne w zakrzepicy żył
głębokich
• badanie
ultrasonograficzne
• oznaczenie
D-dimerów
• flebografia
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Rozpoznanie
USG
• Uciśnięta liniową głowicą żyła w której
krąży krew zapada się (spłaszcza na
obrazie), żyła wypełniona skrzepliną
pozostaje po uciśnięciu
okrągła/owalna na przekroju
• W badaniu USG dopplerowskim
widoczne jest zaburzenie lub brak
przepływu
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Rozpoznanie
żyła
tętnic
a
po ucisku
Prawidłowy wynik próby uciskowej (żyła
podkolanowa)
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Rozpoznanie
żyła
tętni
ca
Nieprawidłowy wynik próby uciskowej
po ucisku nie zapada
się
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Rozpoznanie
• Ultrasonografia nie jest właściwą
metodą diagnostyczną dla dystalnej
zakrzepicy żył kończyn dolnych ze
względu na artefakty
• Jej czułość jest również ograniczona w
diagnostyce nawrotów ŻChZZ – nie
zawsze może dać dowód istnienia
świeżej zakrzepicy
D-dimery :
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Rozpoznanie
• największa czułość, mała swoistość
• normalizacja poziomu po 3
miesiącach leczenia
• wzrost poziomu – nawrót zakrzepicy
• ujemny – pozwala na wykluczenie
zakrzepicy
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Rozpoznanie
• Referencyjnym badaniem, za pomocą
którego można z całą pewnością albo
rozpoznać albo wykluczyć zakrzepicę
dystalną, jest
flebografia
kontrastowa
(jedyne pewne badanie diagnostyczne).
• Technika ta nie jest stosowana rutynowo,
gdyż jest to badanie drogie, obciążone
występowa-niem objawów ubocznych,
kłopotliwe, a czasem uciążliwe dla pacjenta.
• Musi być wykonywane w warunkach
szpitalnych
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Rozpoznanie
Dane kliniczne punkty
Aktywna choroba nowotworowa
1
Porażenie kończyn dolnych, opatrunek gipsowy
1
Unieruchomienie > 3 dni lub duży zabieg chirurgiczny 4 tyg
1
Bolesność wzdłuż przebiegu naczyń żylnych
1
Różnica obwodów łydek > 3 cm
1
Obrzęk kończyny ciastowaty
1
Wypełnienie żył powierzchownych (nie żylaki)
1
Prawdopodobne inne rozpoznanie kliniczne -2
Indeks oceny prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy żylnej
Wells 1997
Prawdopodobieństwo: wysokie 3 pkt., umiarkowane =1 lub 2 pkt.,
niskie <1 pkt.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Rozpoznanie
Przewidywanie rozpoznania na podstawie
klinicznych objawów zakrzepicy żylnej
Kliniczne prawdopodobieństwo
niskie średnie wysokie
Z
a
k
rz
e
p
ic
a
ż
y
ln
a
%
Rozpoznanie różnicowe
• przewlekła niewydolność żylna/zespół
pozakrzepowy
• róża/infekcja/ropowica podudzia
• obrzęk limfatyczny
• urazy /krwiak, rozerwanie mięśnia/
• świeżo przebyta operacja kolana, biodra
• pęknięta torbiel Bakera
• nerwoból
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Rozpoznanie
Triada Virchowa:
• zwolnienie przepływu krwi
• uszkodzenie ściany naczynia
• zmiany w składzie krwi
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Patomechanizm
• chirurgia
nie jest
(pierwszym, jedynym?)
oddziałem, na który należy kierować chorego
z ZŻG
• nie każdy chory z zakrzepicą żył głębokich
wymaga
leczenia szpitalnego
!!!
• znaczna część chorych z ZŻG może być
bezpiecznie
i skutecznie leczona w domu
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Leczenie
• potwierdzenie zakrzepicy i jej lokalizacja
• dokładne poinformowanie chorego o chorobie
• rozważenie możliwości leczenia w domu:
•
stopień nasilenia dolegliwości (skrzep balotujący w ż
biodrowej)
•
ryzyko powikłań (HIT, ZTP, powikłania krwotoczne)
•
czy pacjent wymaga unieruchomienia
•
możliwość podawania leków
•
właściwa opieka w miejscu zamieszkania
•
możliwość monitorowania choroby i efektów leczenia
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Leczenie
Leczenie ZŻG w gabinecie Lekarza POZ:
Naturalny przebieg zakrzepicy żył
głębokich:
• w 20% przypadków – całkowite rozpuszczenie
zakrzepu
• oderwane fragmenty skrzepliny mogą powodować
zatorowość płucną
• w większości przypadków – włóknienie skrzepliny
i przyrośnięcie do ściany naczynia
• rekanalizacja żyły (zniszczenie zastawek!)
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Patomechanizm
• uniesienie kończyny
• właściwe nawodnienie (reologia krwi!)
• leki:
heparyna niefrakcjonowana
heparyna niefrakcjonowana
heparyna drobnocząsteczkowa
heparyna drobnocząsteczkowa
doustne antykoagulanty
doustne antykoagulanty
leki fibrynolityczne
leki fibrynolityczne
• terapia uciskowa
• implantacja filtra do żyły głównej dolnej
• leczenie chirurgiczne
• hospitalizacja
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Leczenie
Czynniki warunkujące wybór sposobów
leczenia:
• rozległość zakrzepicy
zakrzepica dystalna, proksymalna
• czas trwania zakrzepicy
• przeciwwskazania do leczenia
trombolitycznego
lub antykoagulacyjnego
• stan chorego
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Leczenie
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Leczenie
ACCP 2004
Podejrzenie epizodu ŻChZZ w odc.
dystalnym
1. Badania laboratoryjne: morfologia, płytki, grupa krwi,
czas APTT, INR
2. Czy są przeciwwskazania do leczenia heparyną?
3. Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000 j.m. lub HDCz
s.c. ½ dawki leczniczej
4. Badania diagnostyczne: D-dimery, USG (??)
Rozpoznanie ŻChZZ:
leczenie HDCz
leczenie HNF
Podejrzenie zakrzepicy żył głębokich odcinka proksymalnego:
1.
Badania laboratoryjne: morfologia, płytki, grupa krwi, czas APTT, INR
2.
Czy są przeciwwskazania do leczenia heparyną?
3.
Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000 j.m. lub HDCz s.c. ½ dawki leczniczej
4.
Badania diagnostyczne: D-dimery, USG
Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich odcinka proksymalnego
leczenie HDCz / HNF
A.
Kontrola liczby płytek: co 2-gi dzień
B.
Acenokumarol właczyć od 1. dnia leczenia
C.
Dawkę acenokumarolu dostosować w zależności od INR
D.
Leczenie heparyną zakończyć po co najmniej 4-5 dniach łącznego
stosowania z acenokumarolem, gdy INR przez kolejne 2 dni >2,0
E.
Acenokumarol stosować co najmniej 3 miesiące utrzymując INR 2,0 –
3,0
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Leczenie
ACCP 2004
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Leczenie
Nadroparyna 0,1ml/10 kg masy ciała 2 razy
dziennie (a nawet 1x dziennie)
Enoksaparyna 1mg/kg masy ciała 2 x dziennie
ACCP 2004
Dawkowanie heparyn
drobnocząsteczkowych podawanych
podskórnie w leczeniu zakrzepicy żył
głębokich kończyn dolnych :
W leczeniu ŻChZZ w warunkach domowych
ważne są:
• wysoka skuteczność terapeutyczna
• bezpieczeństwo
• dobra tolerancja
• komfort dla chorego
• korzyści ekonomiczne (mniejsze całkowite
koszty leczenia dla chorego i systemu
ochrony zdrowia)
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Leczenie
Stopniowany ucisk zewnętrzny kończyn
dolnych:
• opaski elastyczne
• pończochy o stopniowanym ucisku
• przerywany pneumatyczny ucisk kk dolnych
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Leczenie uzupełniające
Dlaczego stosujemy?
• nawroty zakrzepicy proksymalnej występują
u 25 – 50% chorych
• nawrót zakrzepicy żylnej zwiększa ryzyko
wystąpienia zatoru tętnicy płucnej
• po trzymiesięcznym stosowaniu DA
ryzyko ŻChZZ zmniejsza się do 5 – 10%
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Leki stosowane we wtórnej profilaktyce
ŻChZZ
(przedłużonym leczeniu):
• doustne antykoagulanty (w Polsce –
acenokumarol, w USA – warfaryna) -
indywidualnie dobrana dawka utrzymująca INR
2,0-3,0
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Leki stosowane we wtórnej profilaktyce ŻChZZ
(przedłużonym leczeniu):
• W wybranych przypadkach można zastąpić
doustne antykoagulanty heparyną
drobnocząsteczkową
ACCP 2004
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Kiedy stosować heparynę drobnocząsteczkową
we
wtórnej profilaktyce ŻChZZ?
• nawroty ŻChZZ mimo prawidłowego leczenia
doustnymi antykoagulantami
• ciąża
• martwica skóry przy leczeniu doustnymi
antykoagulantami
• trudności w utrzymaniu terapeutycznego INR
• nowotwory
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Jak długo stosować wtórną profilaktykę
przeciwzakrzepową w zakrzepicy żylnej?
ACCP 2004
3-6 miesięcy
3-6 miesięcy
pierwszy epizod ŻChZZ z usuwalnym
czynnikiem ryzyka
6-12 miesięcy
6-12 miesięcy
pierwszy epizod
idiopatycznej ŻChZZ
12 miesięcy
12 miesięcy
pierwszy epizod ŻChZZ z zespołem
antyfosfolipidowym, nowotworem
złośliwym
lub niedoborem antytrombiny
do końca życia
do końca życia
nawrót ŻChZZ
Heparyny drobnocząsteczkowe
• przy stosowaniu powyżej 3 - 6
miesięcy
wskazane jest wdrożenie
profilaktyki osteoporozy
(szczególnie u kobiet w okresie
mezopauzy)
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Doustne leki przeciwzakrzepowe -
monitorowanie leczenia
• Początek leczenia - codzienna kontrola INR
- po uzyskaniu wartości terapeutycznych 2 x w tygodniu
• Jeśli INR utrzymuje się w granicach 2-3 oznaczenia
wykonujemy
co 2 - 4 tygodnie
• Wskazane wykonywanie badania w tym samym
laboratorium
• Okresowa kontrola moczu na obecność erytrocytów
• Preparat DA powinien być stale ten sam
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Doustne leki przeciwzakrzepowe a zabieg
chirurgiczny
Wykonywanie drobnych zabiegów jest
bezpieczne
przy INR < 1,5
• odstawić DA na 2 – 3 dni przed zabiegiem
(podać heparynę drobnocząsteczkową)
• odstawić DA i podać 1 – 2,5 mg wit. K doustnie,
zabieg można wykonywać po 24 godzinach od
podania wit. K
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Powikłania odległe po pierwszym epizodzie zakrzepicy żylnej
Częstość skumulowana
Nawrotowa
zakrzepica
Zespół
pozakrze
powy
Wskaźnik
przeżywal
ności
2 lata
5 lat
8 lat
17%
24%
30%
25%
30%
30%
80%
74%
69%
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka wtórna
Profilaktyka pierwotna
– czynniki ryzyka
• Silne czynniki ryzyka (iloraz szans >10)
– Złamanie kończyny dolnej lub miednicy
– Alloplastyka stawu biodrowego/kolanowego
– Duże zabiegi chirurgiczne (ponad 45 minut
znieczulenia ogólnego, wszystkie brzuszne)
– Rozległe urazy
– Urazy rdzenia kręgowego
Profilaktyka pierwotna
– czynniki ryzyka
• Umiarkowane czynniki ryzyka (iloraz
szans 2-9)
– Artroskopia stawu kolanowego
– Wkłucia centralne
– Chemioterapia
– Niewydolność m. sercowego
– Niewydolność oddechowa
– Hormonalna terapia zastępcza
Profilaktyka pierwotna
– czynniki ryzyka
• Umiarkowane czynniki ryzyka (iloraz
szans 2-9)
– Doustna antykoncepcja
– Nowotwory
– Niedowład
– Ciąża, połóg
– Przebyty epizod ŻChZZ
– Trombofilia
Profilaktyka pierwotna
– czynniki ryzyka
• Słabe czynniki ryzyka (iloraz szans <2)
– Unieruchomienie w łóżku powyżej 3 dni
– Unieruchomienie w pozycji siedzącej
(podróż)
– Wiek (powyżej 40 lat, z każdą dekadą ryzyko
wzrasta)
– Operacje laparoskopowe
– Otyłość
– Żylakowatość podudzi
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Ryzyko ŻChZZ u pacjentów hospitalizowanych
Pacjenci internistyczni
10-20%
Chirurgia ogólna
15-40%
Duża chirurgia ginekologiczna
15-40%
Duża chirurgia urologiczna
15-40%
Neurochirurgia
15-40%
Udar
20-50%
Operacje i złamania biodra i kolana
40-60%
Duże urazy
40-80%
Uraz rdzenia
60-80%
Pacjenci intensywnej terapii
10-80%
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka pierwotna
Loty na długich dystansach (> 6 godz)
ACCP 2004
1. Unikanie ubrań uciskających w pasie i wokół kończyn
dolnych
2. Unikanie odwodnienia
3. Częste napinanie mięśni łydki w czasie lotu
(1C)
Dla pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka:
1. Dobrze dobrane podkolanówki o zmiennym ucisku (15-
30mmHg)
2. Pojedyncza profilaktyczna dawka heparyny
drobnocząsteczkowej przed odlotem
(2B)
Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
Profilaktyka pierwotna
• Chirurgia ogólna i urazowo-
ortopedyczna
– Ryzyko małe (pacjent do 40 r.ż., mały
zabieg chirurgiczny i bez dodatkowych
czynników ryzyka)
– Mały zabieg chirurgiczny – operacja poza
jamą brzuszną trwająca poniżej 45 minut
– Wystarczy wczesne uruchamianie (1C)
Ryzyko średnie
• Mały zabieg operacyjny i dodatkowe
czynniki ryzyka zakrzepicy
• Mały zabieg chirurgiczny u chorego 40-
60 lat bez dodatkowych czynników
ryzyka
• Duży zabieg chirurgiczny u chorego <40
lat bez dodatkowych czynników ryzyka
Dyst. 10-20%, prox. 2-4%, ZTP 1-2%, zgon 0,1-04%
Ryzyko duże
• Mały zabieg chirurgiczny u chorego >60
lat
• Mały zabieg chirurgiczny u chorego 40-
60 lat z dodatkowymi czynnikami ryzyka
• Duży zabieg chirurgiczny u chorego w
wieku ponad 40 lat lub <40 ale z
dodatkowymi czynnikami ryzyka
Dyst. 20-40%, prox. 10-20%, ZTP 4-10%, zgon 0,4-1,0%
Ryzyko średnie Ryzyko
duże
• Enoksaparyna 20
mg sc 1-2 h przed
operacją i 20 mg sc
raz dziennie poop.
• Nadroparyna 2850
j.m. (0,3) sc 2-4 h
przed operacją i
potem 1 raz dziennie
(1A)
• Enoksaparyna 40
mg sc 1-2 h przed
operacją i 40 mg sc
raz dziennie po
• Nadroparyna 2850
j.m. (0,3) sc 2-4 h
przed operacją i
potem 1 raz dziennie
(1A)
Przeciwwskazania
bezwzględne do leczenia
HDCz i HNF
• Aktywne krwawienie
• Świeża operacja neurochirurgiczna
lub krwawienie śródczaszkowe (<7
dni)
• Znaczna małopłytkowość (liczba
płytek <20 x 10
9
/l)
Przeciwwskazania
względne do leczenia HDCz
i HNF
• Świeże krwawienie z przewodu
pokarmowego (<14 dni)
• Świeża, rozległa operacja w obrębie jamy
brzusznej (<1-2 dni)
• Przerzuty nowotworowe do mózgu
• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
• Umiarkowana małopłytkowość (liczba
płytek 20 do 50 x 10
9
/l)
• Wrodzona koagulopatia
Profilaktyka ŻChZZ
• Aktywny tryb życia !
• Czy Państwa żyły wytrzymują ten
maraton wykładowy?
• W celu zapobiegania ŻChZZ proszę
opuścić salę (najlepiej na paluszkach)
i wypić znaczną ilość płynów
• Wieczorem masaż czynny żył za
pomocą pompy mięśniowej.