Zakażenie Helicobacter pylori u dzieci

AKAŻENIE

HELICOBACTER

PYLORI U DZIECI

RYS HISTORYCZNY



XIX w. G. Bottcher i M. Letulle



1896 r. Walery Jaworski (Kraków)

zaobserwował spiralne bakterie

w osadzie z treści żołądka



1983 r. Warren i Marshall (Australia)

udowodnili znaczenie bakterii w

rozwoju gastritis



początkowo bakterie zakwalifikowano

jako Campylobacter pylori,

od 1989r. nazwa Helicobacter

pylori

NAGRODA

OBLA

DZIEDZINIE FIZJOLOGII

LUB

EDYCYNIE

2005

BUDOWA KOMÓRKI H.

PYLORI



podłużna Gram-ujemna bakteria
o spiralnym kształcie



na końcu korpusu od 2 do 6 rzęsek (witek)



długość kilka mikrometrów



może przyjąć postać przetrwalnikową
(kształt kulisty)

CZYNNIKI

CHOROBOTWÓRCZE

H. PYLORI



ruchliwość w gęstym śluzie żołądka
(witki)



zdolność do przetrwania w kwaśnym
środowisku (ureaza -
amoniak)



wytwarzanie czynników
zwiększających wydzielanie żołądka

CZYNNIKI

CHOROBOTWÓRCZE

H. PYLORI



przyleganie do komórek nabłonka (białka)



zdolność do powodowania zmian zapalnych
błony śluzowej



wyróżniamy kilka szczepów bakterii
              o odmiennych właściwościach
chorobotwórczych:                              cagA +
(cytotoxin associated gen A),
            vagA + (vacuolating cytotoxin
associated gen A)

PATOMECHANIZM H.

PYLORI



wnika przez warstwę śluzu



żyje pod śluzem w warunkach
         małej dostępności tlenu



kolonizuje tylko błonę śluzową żołądka
                    lub miejsca metaplazji żołądkowej



zmniejsza integralność bariery nabłonkowej
żołądka

PATOMECHANIZM H.

PYLORI



wnika przez warstwę śluzu



żyje pod śluzem w warunkach
               małej dostępności tlenu



kolonizuje tylko błonę śluzową żołądka
                   lub miejsca metaplazji żołądkowej



zmniejsza integralność
bariery nabłonkowej żołądka

PATOMECHANIZM H.

PYLORI



wydzielając toksyny uszkadzające błonę

śluzową uruchamia miejscową reakcję zapalną

z udziałem składników

układu odpornościowego



zwiększa przepuszczalność nabłonka

dla makromolekuł



zwiększa transport białek

w postaci niezmienionej

przez nabłonek żołądka

EPIDEMIOLOGIA H.

PYLORI



najczęstszy patogen człowieka



występuje na całym świecie średnio

u 60% populacji



jednakowo często u obu płci



w Polsce zakażone 60-80% populacji,

w USA i UE 20-40%,

w krajach rozwijających się 90-

100%



częstość zakażenia

odpowiada ogólnej higienie populacji

DROGI ZAKA

ENIA H.

PYLORI



oralno-pokarmowa,

kałowo-pokarmowa,

oralno-oralna



nie wiadomo w jakiej postaci bakterie

żyją poza organizmem człowieka



wydalone z kałem mogą długo przebywać

w formie przetrwalnikowej w wodzie

DROGI ZAKA

ENIA H.

PYLORI



do zakażenia dochodzi głównie w dzieciństwie



do 6 m.ż. dziecko chronią przeciwciała



< 10 r.ż. najczęściej zakażenie

od starszego rodzeństwa



sprzyja niedożywienie dziecka i niedobór witamin



nie ma dowodów na przenoszenie H. pylori od

zwierząt

OBJAWY KLINICZNE

ZAKA

ENIA H.

PYLORI



nie ma typowych objawów zakażenia
żołądka



dolegliwości różnorodne i
niecharakterystyczne



często zakażenie bezobjawowe
(szczepy o małej cytotoksyczności)



ew. krótkotrwałe objawy ostrego zapalenia
żołądka (zatrucie pokarmowe)



90 % osób zakażonych jest zdrowych

KONSEKWENCJE

ZAKA

ENIA

PYLORI

1. Zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy



najczęściej część okołodźwiernikowa żołądka



rzadziej trzon żołądka lub opuszka dwunastnicy

(metaplazja żołądkowa)



długotrwałe zakażenie prowadzi do zapalenia

zanikowego, krwotocznego, nadżerek



u 15% chorych ryzyko wystąpienia

choroby wrzodowej

KONSEKWENCJE

ZAKA

ENIA

PYLORI

2. Choroba wrzodowa dwunastnicy



u ponad 95% chorych infekcja H.
pylori



niemal całkowity brak nawrotów
wrzodu po eradykacji

KONSEKWENCJE

ZAKA

ENIA

PYLORI

3. Choroba wrzodowa żołądka



u 65 - 80% chorych infekcja H.
pylori



0,1% ryzyka wystąpienia
nowotworu żołądka (lymphoma,
adenocarcinoma)

KONSEKWENCJE

ZAKA

ENIA

PYLORI

4. Rak żołądka



w 1994r. H. pylori został zakwalifikowany
                            przez Międzynarodową
Agencję                                           ds.
Badań Nad Rakiem do karcinogenów
klasy I
    (o udowodnionym działaniu
rakotwórczym)



nie jest obserwowany u dzieci

KONSEKWENCJE

ZAKA

ENIA

PYLORI

5. Chłoniak żołądka



rzadko obserwowany u dzieci



eradykacja może spowodować
ustąpienie choroby

HIPOTEZA

KONSEKWENCJI

ZAKA

ENIA

(wg

ytgata)

prawidłowa błona śluzowa żołądka



zakażenie H. pylori



ostre zapalenie żołądka



przewlekłe zapalenie żołądka

HIPOTEZA

KONSEKWENCJI

ZAKA

ENIA

(wg

ytgata)

przewlekłe zapalenie żołądka



przewlekłe nadżerkowe zapalenie

żołądka



owrzodzenie żołądka

HIPOTEZA

KONSEKWENCJI

ZAKA

ENIA

(wg

ytgata)

przewlekłe zapalenie żołądka



metaplazja żołądkowa dwunastnicy



zapalenie dwunastnicy



owrzodzenie dwunastnicy

HIPOTEZA

KONSEKWENCJI

ZAKA

ENIA

(wg

ytgata)

przewlekłe zapalenie żołądka



zanikowe zapalenie żołądka



metaplazja jelitowa



dysplazja



rak żołądka

POWIKŁANIA

CHOROBY WRZODOWEJ



niedrożność górnego odcinka
przewodu
pokarmowego



krwawienie z owrzodzenia



perforacja żołądka lub dwunastnicy

KONSEKWENCJE POZA

PRZEWODEM

POKARMOWYM



choroba niedokrwienna i zawał serca



zespół Raynaud’a



migrena



choroby skóry (np. trądzik różowaty)



choroby alergiczne (azs, przewlekła
pokrzywka)



niedokrwistość z niedoboru Fe



małopłytkowość



niskorosłość

HISTORIA

USU



1996 Maastricht



1998 ESPGHAN razem z EHPSG
  (European H. pylori Study Group)
                Europejska Grupa ds. zakażenia H.
pylori u dzieci



2000 Maastricht
  (zalecenia > 70 % uczestników)



2000 Polska Grupa Robocza ds. H. pylori

ZAKA

ENIE H.

PYLORI

DYSPEPSJA



częstość występowania bakterii w tej grupie
chorych jest taka sama jak u osób zdrowych



nie ma pewnych dowodów na znaczenie zakażenia
H. pylori w powstawaniu objawów dyspeptycznych



niewskazane testy przesiewowe w kierunku
   H. pylori u dzieci z dyspepsją



leczenie podejmuje się w przypadku braku efektu
typowego leczenia dyspepsji

ZAKA

ENIE H.

PYLORI

GERD



w większości przypadków eradykacja
nie powoduje zaostrzenia GERD



po eradykacji przy zapaleniu trzonu żołądka objawy
choroby refluksowej mogą się nasilać



u chorych z GERD należy leczyć zakażenie



długotrwałe hamowanie wydzielania HCL
może przyspieszać zanikowe zapalenie żołądka (?)



występuje częściej na obszarach,
w których jest niska częstość zakażenia (?)

ZAKA

ENIE H.

PYLORI

A LECZENIE

NLPZ



u 12 - 30% pacjentów leczonych przewlekle NLPZ
rozwija się wrzód żołądka



u 2 - 19% wrzód dwunastnicy



dominuje uszkodzenie mechanizmów obronnych
błony śluzowej



zalecana eradykacja przy konieczności
przewlekłego leczenia NLPZ



eradykacja nie przyspiesza gojenia się
wrzodów wywołanych przez NLPZ

WSKAZANIA DO

BADANIA ZAKA

ENIA H.

PYLORI

Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H. pylori

(Grupa Europejska i Północno-Amerykańska)



dzieci z objawami klinicznymi sugerującymi

chorobę organiczną ze wskazaniami

do badania endoskopowego



celem badania wykrycie przyczyny dolegliwości,

a nie stwierdzenie zakażenia H. pylori



nie należy poszukiwać zakażenia u dzieci

bez objawów chorobowych

WSKAZANIA DO

ERADYKACJI

H. PYLORI

U DZIECI

Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.

pylori jest zgodne ze stanowiskiem ESPGHAN



wrzód żołądka lub dwunastnicy



choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

w wywiadzie



przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

(Towarzystwo Północno-Amerykańskie:

choroba wrzodowa, zanikowe zapalenie

błony śluzowej żołądka, chłoniak typu MALT)

DIAGNOSTYKA

PYLORI

I. Testy inwazyjne
1. test ureazowy



wykazanie aktywności ureazy bakteryjnej

w bioptacie błony śluzowej



duża swoistość, ograniczona czułość



wyniki fałszywie ujemne: domieszka krwi, leki

(IPP, H

-blokery, antybiotyki,

preparaty bizmutu)



rzadko wynik fałszywie dodatni (H. heilmannii)



wynik badania (zmiana koloru płytki) w ciągu 1 g.

DIAGNOSTYKA

PYLORI

2. badanie histologiczne bioptatów



ocena stopnia zaawansowania
zapalenia błony
śluzowej (Sydney System)



czułość badania jest zmniejszona u
osób leczonych preparatami
przeciwwydzielniczymi

DIAGNOSTYKA

PYLORI

3. badania mikrobiologiczne (posiewy)



ocena lekowrażliwości i zjadliwości
bakterii (cag, vac)



czułość hodowli ograniczona u
chorych leczonych lekami
przeciwwydzielniczymi



wynik wzrostu bakterii na pożywce
po kilku dniach

DIAGNOSTYKA

PYLORI

II. Testy nieinwazyjne:
1. test oddechowy



podanie p.o. mocznika

znakowanego izotopem węgla



mocznik rozkładany do NH

i CO

(ureaza)



izotop

C oznacza się za pomocą spektroskopii

masowej,

C - licznika scyntylacyjnego



wyniki fałszywie dodatnie

- hydroliza w jamie ustnej



wyniki fałszywie ujemne - leki (PPI)

DIAGNOSTYKA

PYLORI

II. Testy nieinwazyjne:
2. badanie kału na obecność

antygenów H. pylori



wysoka czułość i specyficzność



alternatywa
dla
mocznikowego testu oddechowego

DIAGNOSTYKA

PYLORI

3. badania krwi (serologiczne, z pełnej krwi)



testy ELISA

(enzyme-linked immunosorbent assay)



wzrost miana p/c kl. IgG

w 4 tygodniu od zakażenia



przeciwciała obecne we krwi

nawet przez kilka lat



dynamika poziomu p/c jest zmienna



niemiarodajna ocena czynnego zakażenia

i eradykacji

DIAGNOSTYKA

PYLORI

3. badania krwi



znaczenie jak badań jakościowych



testy z pełnej krwi

(lateksowe, ELISA typu solid-

phase)

4. testy molekularne



polimerazowa reakcja łańcuchowa

wykrywa DNA H. pylori

w tkankach, płynach

ustrojowych, kale, wodzie

LECZENIE

ZAKAŻENIA

H. PYLORI



skuteczne jest tylko zastosowanie

dwóch rodzajów antybiotyków

oraz leku zmniejszającego

wydzielanie kwasu żołądkowego



leczenie trwa 7-10 dni



wyleczenie można uzyskać u 80-90%

zakażonych osób



w przypadku nieskuteczności leczenia

stosuje się inny zestaw leków, ew. na

podstawie antybiogramu posiewu bioptatu

żołądka

LECZENIE

ZAKAŻENIA

H. PYLORI

Leki Grupy I



Omeprazol (Losec, Prazol, Polprazol, Gasec)
                                       0,5 mg/kg/d - max. 2
x 20 mg/dz



Ranitydyna (Ranigast, Histac, Raniberl, Zantac)
                                                5 mg/kg/d -
max. 2 x 150 mg/dz



Koloidalny cytrynian bizmutu (Ventrisol)
8 mg/kg/dz - max. 2 x 240 mg/dz

LECZENIE

ZAKAŻENIA

H. PYLORI

Leki Grupy II



Klarytromycyna (Klacid, Fromilid)

15 mg/kg/dz -

max. 3 x 500 mg/dz



Amoksycylina (Duomox, Amotaks, Hiconcil)

40-

50 mg/kg/dz - max. 2 x 1000 mg/dz

Leki Grupy III



Metronidazol lub Tinidazol

20 mg/kg/dz - max. 2 x 500

mg/dz

LECZENIE

ZAKAŻENIA

H. PYLORI

I kuracja



Klarytromycyna + Amoksycylina przez

7 dni



Enterol lub Nystatyna z prep.

Lactobacillus



Omeprazol 7 – 28 dni

II kuracja



Klarytromycyna + Metronidazol



Amoksycylina + Metronidazol

BADANIA PO

ERADYKACJI

H.PYLORI



nie wcześniej niż po 4 tygodniach
po zakończeniu leczenia



wykonanie testu oddechowego, antygenu w kale



ew. test ureazowy lub badanie histopatologiczne
bioptatu (gdy istnieją wskazania do endoskopii)



testy serologiczne nie nadają się do oceny
skuteczności eradykacji

PROFILAKTYKA

ZAKAŻENIA

H. PYLORI

1. Badania nad szczepionką



zakażenie rozpowszechnione



udowodniona rola w patogenezie
chorób organicznych



obserwowany wzrost lekooporności

2. Prawidłowe nawyki higieniczne

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA PODSTAWOWE

1. morfologia krwi z płytkami
2. wykładniki ostrego procesu

zapalnego



CRP



mukoproteidy

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA PODSTAWOWE

3. próby wątrobowe



ASPAT, ALAT, GT, bilirubina

4. próby trzustkowe



lipaza i amylaza w surowicy,
                      amylaza w moczu,
                               chymotrypsyna i
elastaza w kale

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA PODSTAWOWE

5. mocz – badanie ogólne, ew. posiew
6. krew utajona w kale (Hem-Check)
7. pasożyty:



kał – badanie koproskopowe



test EJA

8. USG

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA SPECJALISTYCZNE

1. nietolerancje pokarmowe



WTO po obciążeniu laktozą,
sacharozą



krzywe obciążeniowe

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA SPECJALISTYCZNE

2. alergia pokarmowa



IgE całkowite i swoiste



testy skórne



podwójnie ślepa próba
kontrolowana placebo

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA SPECJALISTYCZNE

3. patologiczny refluks żołądkowo-

przełykowy, refluks żółciowy



24-godzinna pH-metria



Bilitec



impedancja śródprzełykowa



manometria przełykowa

24-GODZINNA PH-

METRIA

24-GODZINNA PH-

METRIA

MANOMETRIA

PRZEŁYKOWA

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA SPECJALISTYCZNE

4. zaparcia



manometria anorektalna



test Hintona



wlew doodbytniczy



defekografia

MANOMETRIA

ANOREKTALNA

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA SPECJALISTYCZNE

5. zaburzenia motoryki przewodu

pokarmowego



EGG



scyntygrafia żołądka

DIAGNOSTYKA

GASTROENTEROLOGICZ

BADANIA SPECJALISTYCZNE

6. niedobór masy ciała i/lub wzrostu



IgA i IgG-EmA, transglutaminaza
tkankowa



endoskopowa biopsja jelita
cienkiego

SKAZANIA

EZOFAGOGASTRODUODENO

SKOPII

1. podejrzenie choroby wrzodowej
2. krwawienie z górnego odcinka

przewodu pokarmowego

3. niedokrwistość

(poszukiwanie źródła
krwawienia)

4. endoskopowa biopsja jelita cienkiego

SKAZANIA

EZOFAGOGASTRODUODENO

SKOPII

5. oparzenie przełyku (do 48 godzin od zdarzenia)
6. podejrzenie ciała obcego
7. podejrzenie patologii przełyku

(dysphagia, odynophagia, esophagitis,

GERD)

8. hepatosplenomegalia - nadciśnienie wrotne

(żylaki przełyku)

9. ECPW

(endoskopowa pankreatocholangiografia

wsteczna)

SKAZANIA

DO REKTO/KOLONOSKOPII

1. krwawienie

z dolnego odcinka
przewodu pokarmowego

2. podejrzenie zapalenie jelita grubego
3. niejasne obrazy radiologiczne

po wlewie doodbytniczym

4. zagrożenie rakiem jelita grubego

(polipowatość rodzinna,
zespół Gardnera)

PRZECIWWSKAZANIA

DO BADAŃ

ENDOSKOPOWYCH

1. oparzenie przełyku (po 48 godzinach do 28 dni)
2. ostre stany zapalne otrzewnej (tzw. „ostry

brzuch”)

3. ostry stan zapalny jelita grubego:

          piorunujący przebieg colitis ulcerosa
                   choroba Leśniowskiego-Crohna
                                                       zapalenie
uchyłka Meckela
megacolon toxicum

PRZECIWWSKAZANIA

DO BADAŃ

ENDOSKOPOWYCH

4. niewydolność oddechowo-krążeniowa
5. zaburzenia krzepnięcia krwi
6. zaburzenia metaboliczne

(dyselektrolitemia, zaburzenia RKZ)

7. głęboka niedokrwistość
8. brak współpracy pacjenta

Dygresje z pogadanki



Choroba wrzodowa- udowodniono mechanizm

tylko w zakażeniu H. Pylori i stosowaniu NLPZ



Żeby skolonizować 12-stnicę musi najpierw

opanować żołądek (tam zmienione komórki,

metaplazja, H. Pylori nie ma gdzie już szaleć)



Małopłytkowość w H. Pylori, po eradykacji

powraca do normy)



EEG-żoładek (2-4 cykle) ani za dużo ani za mało



Parametry: gamma-GT – cholestaza, szybciej niż

ALAT, ASPAT, te mogą być w normie; OZT-lipaza

we krwi, PZT-lipaza, amylaza w moczu i stolcu



DYSPEPSJA= BÓL/DYSKOMFORT W

NADBRZUSZU

Document Outline