Choroby wątroby u kobiet w
ciąży
Choroby wątroby u kobiet w
ciąży
Biochemiczne wskaźniki czynności
wątroby w ciąży fizjologicznej
• Wpływ zwiększonego stężenia estrogenów i progesteronu w
surowicy na metabolizm, syntezę i wydzielanie wątrobowe
•Spadek poziomu albuminy w surowicy ze względu na
zwiększenie objętości osocza (najmniejsze wartości albuminy pod
koniec ciąży)
•Aktywność fosfatazy zasadowej zwiększa się w III trymestrze
ciąży
•Aktywność aminotransferaz, w surowicy w trakcie ciąży nie
zmienia się
•Zwiększenie aktywności aminotransferaz w trakcie porodu
związane jest najprawdopodobniej z ich uwalnaniem z
kurczącego się mięśnia macicy
•Stężenia bilirubiny całkowitej i wolnej w surowicy są podczas
ciąży mniejsze (z powodu hemodylucji oraz małego stężenia
albuminy (białka transportującego bilirubinę)
Choroby wątroby u kobiet w
ciąży
Choroby wątroby związane z ciążą
• niepowściągliwe wymioty ciężarnych
• stan przedrzucawkowy, rzucawka
• zespół HELLP
• ostre stłuszczenie wątroby
ciężarnych*
• krwiak, pęknięcie wątroby
• wewnątrzwątrobowa cholestaza
ciężarnych*
Choroby wątroby nie związane z
ciążą
• wirusowe zapalenie wątroby
• autoimmunologiczne zapalenie
wątroby
• pierwotna żółciowa marskość wątroby
i pierwotne stwardniające zapalenie
dróg żółciowych
• kamica żółciowa
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
• marskość wątroby i nadciśnienie
wrotne
• gruczolak wątroby
• przeszczepianie wątroby
* - choroby specyficzne dla ciąży
Choroby wątroby związane z ciążą
Choroby wątroby nie związane z
ciążą
Przebieg chorób wątroby u kobiet w ciąży
Wirusowe zapalenie wątroby typu B
bez pogorszenia czynności wątroby – konieczne środki
zapobiegające przeniesieniu zakażenia z matki na dziecko
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
bez pogorszenia czynności wątroby – konieczne środki
zapobiegające przeniesieniu zakażenia z matki na dziecko
Wirusowe zapalenie wątroby typu E
może wywoływać piorunujące zapalenie wątroby –
śmiertelność matek w przypadku zachorowania w ciąży
sięga 16%
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
pogorszenie głównie po porodzie – należy zwiększyć
intensywność leczenia immunosupresyjnego
Żółciowa marskość wątroby i pierwotne
stwardniające zapalenie dróg zółciowych
bez pogorszenia czynności wątroby
Marskość wątroby
bez pogorszenia czynności wątroby w przypadku
umiarkowanego nadciśnienia wrotnego - ścisłe
monitorowanie i leczenie możliwych powikłań
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
• Nudności i wymioty wymagające niekiedy hospitalizacji z powodu ich
nasilenia (około 50% z NCW)
• 1-20 na 1000 kobiet, zwykle w i trym.
• Przyczyna nieznana (przypuszczalny związek ze wzrostem beta-hCG i
przejściową nadczynnością tarczycy oraz zwiększeniem stężenia PGE2)
• 25% - nieprawidłowa aktywność enzymów wątrobowych (zwiększenie
stężenia aminotransferaz do 200j.m./l, fosfatazy zasadowej do 2x)
• zwiększenie stężenia bilirubiny do 4x
• Czynniki ryzyka: żeńska płeć płodu, wielorodność, duże spożycie
tłuszczów nasyconych przed ciążą
• Powikłania łagodne: zaburzenia gospodarki elektrolitowej, wodnej i
kwasowo-zasadowej
• Powikłania poważne: pęknięcie przełyku, krwawienie do siatkówki,
odma śródpiersiowa, uszkodzenie nerek z powodu hypowolemii
• Leczenie: dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów, reżim łóżkowy,
podawanie leków przeciwwymiotnych i uspokajających
• Rokowanie dobre
Stan przedrzucawkowy i rzucawka
• 5-7% wszystkich kobiet w ciąży
• Dominujące objawy: nadciśnienie i białkomocz
• W przypadku rzucawki dodatkowo drgawki i śpiączka
• Etiologia nieznana
• Patomechanizm związany z niedokrwieniem macicy i łożyska inicjujący procesy
wykrzepiania, możliwe czynniki genetyczne
• Czynniki ryzyka: rozpoznane wcześniej nadciśnienie tętnicze, bardzo młody lub
zaawansowany wiek ciężarnej, pierwsza ciąża, ciąża wielopłodowa
• Zwiększenie stężenia aminotransferaz w 20-30%, fosfatazy alkalicznej
• W badaniu histopatologicznym wycinków wątroby: złogi fibryny w zatokach
wątrobowych, krwotoki okołowrotne, martwica hepatocytów, ogniska zawałowe
• Około 50% umiarkowana małopłytkowość do 70 tys.
• Powikłania: przełom nadciśnienieniowy, upośledzenie czynności nerek i ogniska
zawałowe w nerkach, incydenty naczyniowe w OUN
• Śmiertelność ciężarnych do 1% (80% z powodów neurologicznych, pozostałe:
krwiak podtorebkowy i pęknięcie wątroby, zawał wątroby i ostra niewydolność)
• Zwiększenie umieralności noworodków: oddzielenie łożyska, wcześniactwo,
IUGR
Zespół HELLP
• Poważny stan zagrażający ciężarnej i dziecku
• Obejmuje: hemolizę (Hemolysis), zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych (Elevated Liver enzymes) i małopłytkowość (Low Platelets)
• 0,1-0,6% wszystkich kobiet w ciąży
• Uważany za powikłanie stanu przedrzucawkowego (ale tylko u 4-12%
kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym)
• Częściej u wieloródek rasy białej, może wystąpić nawet we wczesnej ciąży
• Patomechanizm zbliżony do stanu przedrzucawkowego (ale dodatkowo
mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna)
• Objawy: ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, złe samopoczucie,
nudności wymioty, nadciśnienie (ale w 20% nie stwierdza się
podwyższonego ciśnienia tętniczego), wyraźna poprawa stanu chorej po
porodzie
• Powikłania: DIC (20%), oddzielenie łożyska (16%), ostra niewydolność
nerek (7%), obrzęk płuc (6%), pęknięcie wątroby (1%)
• Pęknięcie wątroby >> krwawienie >> wstrząs
• Krwawienie śródmiąższowe w wątrobie >> zawał >> krwiak
podtorebkowy bez pęknięcia
• Umieralność matek – 1-3,5%, noworodków 6-37%, ryzyko powtórzenia 3-
27%
Wewnątrzwątrobowa cholestaza
ciężarnych
• 1:1000 do 1:10 000
• Rzadko przed 26 tyg. ciąży, częściej u starszych ciężarnych, wieloródek i w
miesiącach zimowych, najczęściej w krajach skandynawskich
• Występuje rodzinnie, etiologia nieznana
• Najczęściej świąd skóry (niekiedy b. silny, powodując bezsenność,
rozdrażnienie), początkowo dystalne części ciała, następnie tułów i twarz,
żółtaczka (20-60% przypadków), zwykle po upływie 1-4 tyg. Od pojawienia
się świądu
• Zwiększenie stężenia bilirubiny – rzadko ponad 6mg%, aminotransferaz 2-
10x, Falk – prawidłowa do 4x, kwasy żółciowe – zwiększenie stężenia 10-25x
• Rokowanie u kobiet dobre, normalizacja wyników badań laboratoryjnych 1-2
tyg. po porodzie; nawroty w kolejnych ciążach 40-60%
• u noworodków – porody przedwczesne (przypuszczalny wpływ kwasów
żółciowych na aktywność mięśnia macicy), zwiększenie śmiertelności
okołoporodowej; podbarwienie płynu owodniowego smółką – niepodjęcie
leczenia śmiertelność 11-20%
• Leczenie z wyboru – hydrofilny kwas żółciowy – kwas ursodeoksycholowy
(UDCA): zmienia hydrofilność kwasów żółciowych i wpływa na ich
dystrybucję z krążenia płodowego, wypiera hydrofobowe kwasy żółciowe z
błony komórkowej hepatocytów (zmniejsza świąd, pozwala na wydłużenie
ciąży) ; Ursopol, Ursofalk
Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
• 1:10 000 – 1:15 000 ciąż
• 14-19% w ciąży bliźniaczej, częściej w ciąży pierwszej i w
przypadku płodu płci męskiej
• Postulowany związek z niedoborem dehydrogenazy 3-hydroksy-
CoA długołańcuchowych kwasów tłuszczowych
• Objawy: nudności i wymioty, ból brzucha, głowy, brak łaknienia i
żółtaczka, w 50% objawy stanu przedrzucawkowego, następnie
encefalopatia, oliguria, często niewydolność nerek, DIC,
zapalenie trzustki, wątroba prawidłowej wielkości lub mała
• Zwiększenia stężenia bilirubiny, aktywności aminotransfeaz,
mocznika, hipoglikemia, leukocytoza, hipoalbuminemia,
małopłytkowość, wydłużenie czasu protrombinowego
• Leczenie: ukończenie ciąży o wyrównaniu stanu ogólnego matki
(ze względu na ryzyko zaburzeń krzepnięcia preferowany poród
naturalny)
• Śmiertelność kobiet 18%
• Zwiększone ryzyko nawrotu w kolejnej ciąży
Wirusowe zapalenie wątroby typu B
• Przebieg w ciąży podobny jak u innych chorych
• Rozpoznanie: wykrycie w surowicy antygenu powierzchniowego wirusa
– HBsAg, badanie potwierdzające – wykrycie przeciwciał IgM przeciwko
antygenowi rdzeniowemu – HbcAg; antygen e obecny prawie we
wszystkich przypadkach ostrego zakażenia (wskaźnik dużej zakaźności)
• Droga zakażenia: pozajelitowa, seksualna (kontakty heteroseksualne –
główne źródło zakażenia u młodych kobiet), okołoporodowa
• Wysokie ryzyko transmisji od matki nosicielki do płodu, ryzyko
powstania nosicielstwa u zakażonego noworodka (70-90%
prawdopodobieństwa), nosicielstwo w przypadku zakażenia po 6 r.ż. 6-
10%
• Postać ostra może przebiegać bezobjawowo. Najczęstsze objawy: brak
apetytu, nudności, wymioty, czasami wysypka i bóle stawów; HBsAg
wykrywalny w surowicy 2-8 tyg. przed wystąpieniem objawów
• Ciąża nie ma wpływu na przebieg, ciężkość czy ilość powikłań;
zwiększenie częstości porodów przedwczesnych jeśli do infekcji
dochodzi w II trym.
• Ryzyko transmisji WZW typu B od matki w przebiegu ostrego zapalenia:
I trym.- 0%, II trym. – 6%, III trym. – 67%, okres połogu – 100%
• Obecnie zalecana immunoprofilaktyka u wszystkich noworodków (do
12h), szczepionka bezpieczna w czasie ciąży – HBIG – 5-10 ug i.m.