PATOFIZJOLOGIA
GONADY MĘSKIEJ
PATOFIZJOLOGIA
GONADY MĘSKIEJ
CZYNNOŚĆ JĄDRA I JEJ
REGULACJA
Czynność plemnikotwórcza
95 % masy jądra - kanaliki plemnikotwórcze -
komórki Sertolego – spermatogeneza
(trwa średnio 70 dni ).
Spermatogeneza
FSH testosteron
ilość
jakość
Czynność plemnikotwórcza
Spermatogonie typu A
Spermatogonie pośrednie
mitoza
Spermatogonie typu B
mitoza
Spermatocyty I rzędu
mejoza
Spermatydy
Dojrzały plemnik
mitoza
Czynność dokrewna -
regulacja
Podwzgórze
GnRH
+
Przysadka
FSH LH
+
Jądro
Kom. Kom.
Sertoliego Leydiga
Inhibina
Testosteron
-
-
-
-
Czynność dokrewna -
regulacja
Testosteron
Tkanki obwodowe
5alfa – reduktaza Aromataza
DHT
Estradiol
DZIAŁANIE ANDROGENÓW :
w okresie płodowym
testosteron
DHT
1. różnicowanie płciowe fenotypu
2. rozwój : 1.
rozwój:
:
3. pęcherzyków nasiennych - prostaty
4. najądrzy -
zewnętrznych
5. nasieniowodów narządów
płciowych
DZIAŁANIE ANDROGENÓW :
W okresie pokwitania :
1. W zakresie narządów płciowych :
• a) wzrost prącia i moszny oraz pigmentację ich skóry
• b) powiększenie prostaty i gruczołów pęcherzykowych
• c) zdolność do wzwodu i wytrysku
2. Pojawienie się trzeciorzędowych cech płciowych :
• a) owłosienie łonowe w kształcie rombu
• b) wzrost owłosienia w dołach pachowych, na tułowiu i kończynach
• oraz w okolicy odbytu
• c) wzrost zarostu
• d) cofnięcie przedniej linii włosów głowy w okolicach skroniowych
• e) zwiększają aktywność gruczołów łojowych
• f) wzrost krtani, pogrubienie strun głosowych, zmianę barwy głosu
DZIAŁANIE ANDROGENÓW :
1. Ogólnoustrojowe :
• a) z HGH powoduje wzrost masy kostnej i mięśniowej,
ale po przekroczeniu pewnych stężeń blokuje
wydzielanie HGH a działające w tym okresie estrogeny
powodują zarastanie chrząstek nasadowych
• b) zwiększa tendencję do zachowań agresywnych
• c) pobudza wytwarzanie erytrocytów, stymulując
działanie
• erytropoetyny
d) zwiększa stężenie cholesterolu i lipoprotein beta
e) zmniejsza stężenie lipoprotein alfa
HIPOGONADYZM
HIPOGONADOTROPOWY
( FSH, LH )
Wrodzony Nabyty
Zespół Kalmana a) gruczolak przysadki
b) guzy przerzutowe
c) nacieki sarkoidalne
d) zapalenia swoiste
e) urazy czaszki
f) radioterapia
g) zakażenia
grzybicze
h) zap. opon mózgowo -
rdzeniowych
HIPOGONADYZM
HIPERGONADOTROPOWY
( FSH, LH )
Wrodzony Nabyty
Anorchia Wnętrostwo
Zespół kastracyjny
Zapalenie jąder
Promieniowanie jonizujące
Urazy
Skręt jądra
Procesy autoimmunologiczne
Niektóre leki
( np. Spironolakton,
Cymetydyna,
Cyklofosfamid
)
DEFEKT DZIAŁANIA
OBWODOWEGO ANDROGENÓW
ZESPÓŁ NIEWRAŻLIWOŚCI NA
ANDROGENY
ZESPÓŁ FEMINIZUJĄCYCH JĄDER
Spowodowany jest wrodzoną niewrażliwością
receptorową na androgeny.
Charakteryzuje się żeńskim fenotypem mimo
istnienia jąder.
W rozwoju płodowym nie dochodzi do indukcji przewodów Wolffa
w struktury narządów płciowych męskich, na skutek obecności
czynnika hamującego rozwój kanałów Miillera nie dochodzi również
do wytworzenia się struktur narządów płciowych żeńskich
wywodzących się z tych przewodów.
ZESPÓŁ NIEWRAŻLIWOŚCI NA
ANDROGENY
ZESPÓŁ FEMINIZUJĄCYCH JĄDER
OBRAZ KLINICZNY :
- żeński fenotyp, dobrze wykształcone piersi
- budowa ciała typu kobiecego lub eunuchoidalna
- brak lub skąpe owłosienie pachowe i łonowe
- krótka, ślepo zakończona pochwa
- brak macicy i jajowodów
- jądra mogą być umiejscowione w wargach sromowych większych,
w kanałach pachwinowych lub w jamie brzusznej
- pierwotny brak miesiączki
- zmiany w kom.Leydiga i Sertolego predysponujące do transformacji
nowotworowej, konieczne jest profilaktyczne usunięcie jąder w16-
18r.ż.
DEFEKT DZIAŁANIA
OBWODOWEGO ANDROGENÓW
POSTAĆ NIEKOMPLETNA
Kariotyp 46 XY, sposób dziedziczenia
recesywny sprzężony z chromosomem X.
Postacie obojnacze, w których rozpoznaje się płeć
żeńską
oraz postacie fenotypowo męskie
(spodziectwo, hipogonadyzm, ginekomastia)
DEFEKT DZIAŁANIA
OBWODOWEGO ANDROGENÓW
ZESPÓŁ NIEDOBORU 5 ALFA -
REDUKTAZY
Uwarunkowany mutacją genu autosomalnego, recesywnego.
Zachowana jest prawidłowa funkcja jąder oraz wrażliwość na endo-
i egzogenne androgeny.
Zaburzeniu ulega przemiana testosteronu do DHT.
Prawidłowo rozwijają się:
pęcherzyki nasienne, nasieniowody i najądrza
,
Nieprawidłowo : prącie, moszna i prostata.
Przy urodzeniu najczęściej rozpoznaje się płeć metrykalną żeńską.
INTERSEKSUALIZM
I DYSGENEZJA GONAD
ZABURZENIA ROZWOJU
CIELESNO - PŁCIOWEGO
ZESPÓŁ TURNERA
Jest zespołem pierwotnego uszkodzenia gonady z towarzyszącymi
wadami somatycznymi.
Po raz pierwszy opisany w 1938 roku przez Turnera na podstawie
cech fenotypowych.
W 1959 roku powiązano ten obraz kliniczny z faktem występowania
monosomii 45 X.
Częstość występowania od 2 :2500 do 2 :10000 żywo urodzonych
dziewcząt.
Co 10 samoistnemu poronieniu towarzyszy monosomia
chromosomu X.
ZESPÓŁ TURNERA
Objawy zależne bezpośrednio od aberacji chromosomowej :
a) niski wzrost i krępa budowa ciała
b) wady układu kostnego
c) puklerzowata klatka piersiowa
d) wady układu krążenia lub serca
e) wady układu moczowego
f) skrócenie i płetwiastość szyi
g) przeciwskośne ustawienie szpar powiekowych
h) niskoosadzone małżowiny uszne
i) zmarszczki nakątne
j) zez
k) zaburzenie widzenia barw
l) liczne zmiany barwnikowe na skórze
ł) okołoporodowe i we wczesnym niemowlęctwie obrzęki dłoni, stóp
i goleni
m) skłonność do występowania niedoczynności tarczycy
n) możliwość umiarkowanego stopnia niedorozwoju psychicznego
ZESPÓŁ TURNERA
objawy związane z pierwotnym
uszkodzeniem gonady
a)pierwotny brak miesiączki
b)brak rozwoju gruczołów piersiowych
c)brak owłosienia pachowego i łonowego
d)brak pigmentacji skóry w okolicy narządów płciowych i
otoczek szeroko rozstawionych brodawek piersiowych
e)hipoplazja lub niedorozwój wewnętrznych i zewnętrznych
narządów płciowych
ZABURZENIA ROZWOJU
CIELESNO - PŁCIOWEGO
ZESPÓŁ KLINEFELTERA
Jest zespołem pierwotnego uszkodzenia gonady.
Opisany w 1942 r.,w 1959 r. u chorych z tym
zespołem wykryto kariotyp 47 XXY.
Występuje z częstością od 1: 400 do 1 : 1000
żywo urodzonych chłopców
ZESPÓŁ KLINEFELTERA
OBJAWY KLINICZNE :
- wysoki wzrost
- eunuchoidalne proporcje ciała z cechami niewielkiej otyłości
- zmiany zanikowe w obrębie jądra, azoospermia
- częste jest wnętrostwo
- rozwój prącia i moszny prawidłowy
- opóźnione dojrzewanie płciowe
- skąpe owłosienie twarzy, pach i okolic zewnętrznych narządów
płciowych
- u części wysoki głos
- ginekomastia
- 50 razy większe ryzyko powstania raka piersi niż u zdrowych mężczyzn
- rozwój psychiczny najczęściej prawidłowy, choć opisywani są chorzy
niskim ilorazie inteligencji czy też zaburzonej osobowości
Ryzyko zaburzeń psychicznych wzrasta wraz z liczbą chromosomów X.
OBOJNACTWO
PRAWDZIWE
U chorego stwierdza się :
1. obecność struktur jajnika zawierającego
owocyty,
2. struktur jądra z kanalikami nasiennymi
mogącymi zawierać komórki płciowe.
3.struktury te mogą współistnieć w tej samej
gonadzie tworząc ovotestis
.
OBOJNACTWO
PRAWDZIWE
Pod względem klinicznym wyróżnia się :
• a) obojnactwo „lateralne”-
po jednej stronie ciała
jajnik po drugiej jądro
• b) obojnactwo „ bilateralne „ -
struktury
odpowiadające jądru i jajnikowi wykrywa się po obu stronach
ciała
• c) obojniactwo „unilateralne” -
struktury jajnika
• i jądra wykrywa się po jednej stronie ciała (ovotestis),po
drugiej stronie ciała występuje jajnik lub jądro.
OBOJNIACTWO RZEKOME
ŻEŃSKIE
WRODZONY PRZEROST KORY
NADNERCZY
uwarunkowany autosomalnie recesywnie –
niedobór 21 - hydroksylazy lub 11 -
hydroksylazy , enzymów biorących udział
w syntezie glikokortykosteroidów
WRODZONY PRZEROST
KORY NADNERCZY
Przysadka
ACTH
Nadnercza
17 - Hydroksyprogesteron
Aldosteron Kortyzol
Androgeny
Blok
enzymatyczny
stymulac
ja
OBOJNACTWO
RZEKOME
MĘSKIE
ZESPÓŁ NIEWRAŻLIWOŚCI
NA ANDROGENY
a)POSTAĆ KOMPLETNA - ZESPÓŁ
FEMINIZUJĄCYCH JĄDER
b)POSTAĆ NIEKOMPLETNA
c)ZESPÓŁ NIEDOBORU 5 ALFA - REDUKTAZY
PATOFIZJOLOGIA
GONADY ŻEŃSKIEJ -
JAJNIKA
BUDOWA JAJNIKA
TYPY KOMÓREK JAJNIKOWYCH
owocyty
komórki wnękowe
komórki tekalne komórki folikularne
androstendion testosteron
estradiol estron
LH
FSH
OKRES POKWITANIA
Okres życia, w którym następuje
przemiana niedojrzałej płciowo,
niepłodnej dziewczyny w dojrzałą
płciowo kobietę - regularnie
miesiączkującą z prawidłową fazą
lutealną w wyniku czego staje się
możliwa funkcja rozrodcza.
OKRES POKWITANIA
około 6 r.ż. ujawnia się wydzielanie androgenów
nadnerczowych, głównie dehydroepiandrostendionu
(DHEA).
Przyjmuje się że następuje tu tzw. pierwotne przesunięcie w
nadnerczowej syntezie steroidów z małym zredukowaniem
zdolności do syntezy kortyzolu co powoduje wzmożenie
syntezy ACTH, dla utrzymania syntezy tego hormonu i dla
rozbudzenia syntezy androgenów nadnerczowych
Ten początek aktywności hormonalnej kory nadnerczy
nazywany jest
adrenarche
, jest on decydującym
czynnikiem w przygotowaniu osi podwzgórze - przysadka -
gonady dla pokwitania w prawidłowym czasie
OKRES POKWITANIA
Androgeny nadnerczowe mogą służyć jako
prehormony dla estronu i estradiolu.
Główna część estronu powstaje na drodze
obwodowej konwersji androgeny – estron, która
zachodzi głównie w tkance tłuszczowej i OUN.
Estron bardzo łatwo przeistacza się w estradiol,
który wzmaga wrażliwość przysadki na działanie
GnRH, przysadka wydziela wzmożone ilości LH,
które pobudzają syntezę androstendionu w
jajnikach.
OKRES POKWITANIA
Termin pierwszej miesiączki ( menarche )
zależy od :
-
warunków życia
- sytuacji geograficznej
- chorób przewlekłych
- działania światła słonecznego
- czynników genetycznych
- czynników wrodzonych
- masy ciała ( tzw. „ krytyczna masa ciała „ - 48 kg)
Fizjologiczny cykl
miesiączkowy
FAZA FOLIKULARNA
jajnik
rozwój niedojrzałych pęcherzyków
komórki folikularne
pęcherzyk Graafa owulacja
estrogeny
( max. 8 - 9 dzień )
LH pęcherzyk
krwotoczny
około 14 dnia
wyrównanie stężeń LH i FSH
FSH
Fizjologiczny cykl
miesiączkowy
FAZA LUTEALNA
LH i PRL
komórki błony ziarnistej
brak zapłodnienia
zanik ciałko żółte
progesteron estrogeny
(szczyt około 23-24 dnia)
stężenie estrogenów i progesteronu
( minimum około 28 dnia )
krwawienie miesiączkowe
ESTROGENY
DZIAŁANIE
OGÓLNOUSTYROJOWE :
1.rozszerzają naczynia krwionośne a nawet powodują ich tworzenie w
ogniskach niedokrwienia
2.zmniejszają stężenie cholesterolu i beta-lipoprotein, zwiększają stężenie
alfa-lipoprotein
3.pobudzają anabolizm, powodują zatrzymanie NaCl, wody, azotu
i elementów niezbędnych do budowy białka
4.zwiększają absorpcję wapnia w jelitach, wpływają pobudzająco na
wydzielanie kalcytoniny
5.współdziałają w kontroli wzrostu kostnego i kształtowaniu szkieletu,
sprzyjają wytwarzaniu w kości substancji macierzystej
ESTROGENY
DZIAŁANIE
OGÓLNOUSTYROJOWE :
6.utrzymują prawidłową przemianę węglowodanów
7.wzmagają nawodnienie tkanek
8.wpływają na wydolność pęcherza i zwieracza cewki
moczowej
9.kształtują sylwetkę kobiecą
ROLA ESTROGENÓW
W ROZRODCZOŚCI
1.pobudzają proliferację nabłonka macicy i pochwy
2.zwiększają kurczliwość jajowodów i macicy
3.ułatwiają implantację blastocysty
4.zwiększają wydzielanie śluzu przez gruczoły szyjkowe
5. w okresie rozwoju płodowego estradiol pobudza rozwój
macicy
i zewnętrznych narządów płciowych
6.wpływają na wzrost owłosienia pachowo - łonowego i
pigmentację skóry
7.przygotowują narządy płciowe i sutki na działanie
progesteronu
8.biorą udział w homeostazie krwawienia miesiączkowego
9.powodują rozwój sutków
ŚRÓDJAJNIKOWE DZIAŁANIE
ESTROGENÓW :
1.zwiększają liczbę receptorów dla FSH
2.przyspieszają proliferację komórek błony ziarnistej
3.stymulują syntezę PgE2 oraz wczesną luteinizację
komórek błony ziarnistej
4.działają synergistycznie z FSH w pobudzaniu wzrostu i
dojrzewania komórek jajowych
5.są decydującym czynnikiem w procesie owulacji
DZIAŁANIE PROGESTERONU
1.wywołuje przemiany wydzielnicze w endometrium
2.powoduje w endometrium zmiany doczesnowe ( przedciążowe), które
ułatwiają implantację
3.w czasie ciąży zmniejsza kurczliwość mięśniówki macicy
4.przeciwdziała niepożądanej akcji skurczowej jajowodów i mięśniówki
macicy w czasie transportu i implantacji zygoty
5.wywołuje złuszczenie endometrium i krwawienie miesiączkowe
6.przeciwdziała niepożądanej akcji skurczowej jajowodów i mięśniówki
macicy w czasie transportu i implantacji zygoty
7.zapobiega nadmiernemu rozrostowi endometrium
8.zmniejsza reakcję jajnika na LH i FSH i hamuje wzrost pęcherzyków
PERIMENOPAUZA
Okres w życiu kobiety przed menopauzą.
Jest to faza przejściowa charakteryzująca się
zazwyczaj długimi lub krótkimi zwykle
nieregularnymi miesiączkami.
Rozpoczyna się między 40 a 43 r.ż.
i kończy się z chwilą ustania miesiączkowania
tj. około 48-49 r. ż.
PERIMENOPAUZA
Występują dwa typy dolegliwości :
I typ - objawy występujące przed miesiączką :
- mastalgia
- nierówność emocjonalna
-napięcie nerwowe
-wzdęcia brzucha
- bóle miednicy małej
-obrzęki o różnym nasileniu i umiejscowieniu
PERIMENOPAUZA
II typ może wystąpić przed i po
miesiączce :
- wary ( uderzenia gorąca )
- nagłe poty
- suchość pochwy
- dyspaurenia ( bolesne stosunki płciowe)
- skłonność do stanów zapalnych
narządów płciowych
PERIMENOPAUZA
Istnieje w tym okresie brak owulacji przy
zachowaniu aktywności estrogenowej i brak
ciałka żółtego.
Niedobór progesteronu może prowadzić do
zmian rozrostowych w endometrium i u
podatnych kobiet i może przyspieszyć rozwój
tkanki nowotworowej w endometrium i sutku.
Zaczyna się ujawniać zwiększone wydzielanie FSH w
stosunku do LH.
MENOPAUZA
Ustanie czynności miesiączkowej.
Jest to okres, w którym dochodzi do
trwałego zaniku czynności rozrodczych, w
wyniku stopniowego wyczerpywania się
czynności jajników, aż do jej trwałego
zaniku.
MENOPAUZA
DOLEGLIWOŚCI :
• a) u 80% występują wary - nagłe
odczucie gorąca na twarzy, szyi i klatce
piersiowej z zaczerwienieniem skóry i
potami po nich następuje drżenie z
zimna, mogą występować w ciągu dnia
• i w nocy z częstością co godzina ( pulsy
uwalniania LH ), trwają 2-3 minuty,
mogą towarzyszyć kołatania serca
MENOPAUZA
DOLEGLIWOŚCI :
b) od 50 r.ż. zaczyna się atrofia ścian pochwy
c) od 53 r.ż. zaburzenia w oddawaniu
moczu
d) około 55r.ż. zmiany zanikowe w skórze,
czasem nietrzymanie moczu
ce) około 58-60 r.ż objawy osteoporozy
df) najpóźniej miażdżyca
HIPOGONADYZM
Hipogonadotropowy
( niedobór FSH i LH )
Wrodzony Nabyty
Zesp. Kalmana
- niedojrzałość
podwzgórzowo – przysadkowa
- wtórny podwzgórzowy brak
miesiączki
- jadłowstręt psychiczny
HIPOGONADYZM
Hipergonadotropowy
( podwyższony poziom FSH i LH )
z aberacjami
chromosomalnymi : bez aberacji :
- zespół Turnera - zespól szczątkowych
jajników
- zespół jajników
opornych na gonadotropiny
- zespół przedwczesnego
wygasania
czynności jajników
HIPOGONADYZM
hipogonadotropowy
NIEDOJRZAŁOŚĆ PODWZGÓRZOWO - PRZYSADKOWA
ETIOLOGIA : a) zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych
b)zapalenie podstawy mózgu
c)nacieki w przebiegu sarkoidozy
d)nacieki histiocytowe
e) uszkodzenia pourazowe
OBJAWY : a)nadwaga bądź rozlana otyłość
b)owłosienie łonowe skąpe
c)hipoplazja narządów płciowych
d)sutki słabo wykształcone
HIPOGONADYZM
hipogonadotropowy
WTÓRNY PODWZGÓRZOWY BRAK MIESIĄCZKI
U kobiet, u których występuje istniały takie czynniki jak :
1. a) samotność
•
b) brak małżeństwa
•
c) zaangażowanie się w wyczerpujące zajęcia intelektualne
•
d) życie pełne stresów
•
e) sytuacje konfliktowe
OBJAWY KLINICZNE : a) kariotyp kobiecy
b)pełny rozwój piersi
c)pełne owłosienie łonowe
d)dobrze wykształcone wargi mniejsze
e)pochwa długa, rozciągliwa
•
f) macica bez cech hipoplazji
HIPOGONADYZM
hipogonadotropowy
JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY
Trzy główne objawy :
• 1. Ograniczenie przyjmowania pokarmów.
• 2. Wtórny brak miesiączki lub nieregularne miesiączkowanie.
• 3. Znaczny spadek masy ciała.
Najczęściej występuje u dziewcząt w wieku dojrzewania lub młodych
kobiet.
Wystąpienie objawów poprzedza zwykle uraz psychiczny lub sytuacja
konfliktowa.
HIPOGONADYZM
hipogonadotropowy
JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY
Objawy kliniczne :
• 1. zanik tkanki podskórnej
• 2. skóra sucha pokryta meszkiem
• 3. temperatura ciała niska
• 4. spadek ciśnienia
• 5. zwolnienie akcji serca
HIPERANDROGENIZM U KOBIET
ZESPÓL POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW
( PCO ; ZESPÓŁ STEINA I LEVENTHALA)
OBJAWY :
a) hirsutyzm
( nadmierne owłosienie w
nietypowych miejscach )
b) zaburzenie miesiączkowania
c) ograniczona płodność
d) w 50 % otyłość
ZESPÓL POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW
( PCO ; ZESPÓŁ STEINA I LEVENTHALA)
• umiarkowany nadmiar estrogenów
• zwiększone stężenie testosteronu
• duże stężenie androstendionu
• zwiększona zawartość DHA-S.
• zwiększony średni poziom prolaktyny
• dominacja LH nad FSH
„ Błędne koło „ w zespole PCO
Podwzgórze
GnRH
Przysadka
LH
jajniki
Inhibina
hamowanie
Androstendion
Tkanka
tłuszczowa
Insulina
E2
Testosteron
Wątrob
a
SHBG
Wolny
E2
testostero
n