Kompleksowa ocena
pacjenta z ciężkim
zatruciem
A airways - drogi oddechowe
B breathing - czynność układu oddechowego
C circulation - czynność układu krążenia
D disability - czynność układu nerwowego
E electrolytes - elektrolity
F fever – hipo/hipertermia
G glucose - glikemia
H hydrogen - równowaga kwasowo zasadowa
Niedrożność dróg
oddechowych w ostrych
zatruciach
Najczęściej u pacjenta w śpiączce
-
obniżone napięcie mięśni
- zredukowane odruchy obronne
Duża częstość aspiracji przy zatruciach
środkami działającymi sedatywnie
- „pełny” żołądek
- brak odruchów obronnych
- zwolnione opróżnianie żołądka
Niedrożność dróg oddechowych
c.d.
Możliwość obrzęku górnych dróg
oddechowych przy:
- zatruciach wziewnych substancjami
drażniącymi
- doustnych środkami żrącymi
-
towarzyszącym oparzeniu termicznym
Nadmierne wydzielanie
– środki fosforoorganiczne
Niedrożność dróg
oddechowych strategia
postępowania
Wczesne zaangażowanie osoby kompetentnej w ocenie i
zabezpieczaniu drożności dróg oddechowych
Intubacja ustno-tchawicza jest metodą z wyboru
-
u pacjenta ze zniesionymi odruchami obronnymi,
- w razie konieczności wspomagania oddechu
- w razie konieczności odessania wydzieliny lub aspiratu z dróg oddechowych
- do płukania żołądka u osoby niewspółpracującej (nieprzytomny lub małe
dziecko)
Niewydolność
oddechowa
Ostra niewydolność oddechowa typu I (częściowa)
pO₂<11 kPa przy FiO ₂>40% przy prawidłowych lub obniżonych
wartościach pCO₂
patomechanizm :
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji, blok
pęcherzykowo
włośniczkowy
Ostra niewydolność oddechowa typu II (całkowita)
ostry wzrost pCO₂ z towarzyszącą istotną kwasicą oddechową
patomechanizm :
depresja napędu oddechowego, osłabienie mięśni
oddechowych, wzmożony wysiłek oddechowy
Niewydolność
oddechowa
Przyczyny niewydolności typu I
a) toksyczny obrzęk płuc (amoniak, chlor, chlorowodór, tlenki azotu i
siarki, fosgen, siarkowodór, kokaina, amfetamina i pochodne, heroina,
salicylany),
b) ALI (ostre uszkodzenie płuc) i ARDS( aspiracja treści żołądkowej,
zatrucie rozpuszczalnikami organicznymi, tlenki azotu, fosgen,
trójcykliczne antydepresanty),
c) kardiogenny obrzęk płuc (przełom nadciśnieniowy w zespole
sympatykomimetycznym , ciężkie zatrucie lekami kardiodepresyjnymi)
d)Obrzęk płuc z przewodnienia w ostrej niewydolności nerek( zatrucie
glikolem etylenowym, rabdomioliza )
Niewydolność
oddechowa c.d.
Przyczyny niewydolności typu II
a) śpiączka w przebiegu zatrucia środkami działającymi
depresyjnie na OUN (barbiturany, benzodiazepiny(?), opiaty,
alkohole, trójcykliczne antydepresanty, leki p/padaczkowe)
b) zatrucia środkami fosforoorganicznymi,
c) wyczerpanie mięśni oddechowych u pacjenta z
niewydolnością typu I,
Niewydolność oddechowa –
leczenie objawowe
Hipoksemia
a) tlenoterapia
b) dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP, PEEP),
c) zwiększenie wspomagania ciśnieniem (pressure support),
d) zwiększenie ilorazu I:E (ostrożnie – może spowodować air
trapping)
Niewydolność oddechowa –
leczenie objawowe c. d.
Definicje
CPAP – ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych u pacjenta
oddychającego spontanicznie, może być podawane za pomocą aparatu z
maską twarzową (NIV)
PEEP - dodatnie ciśnienie końcowo wydechowe u pacjenta poddanego
mechanicznemu oddychaniu
Air trapping – sytuacja , w której dochodzi do niemożności usunięcia z
pęcherzyków płucnych całości mieszanki oddechowej wprowadzonej w
czasie wdechu – najczęstsze przyczyny – skurcz oskrzeli, wydzielina w
oskrzelikach, zbyt krótki czas wydechu
Niewydolność oddechowa –
leczenie objawowe c. d.
Hiperkapnia
a) zwiększenie objętości oddechowej,
b) zwiększenie częstości oddechów ale… nie za
dużo by uniknąć większego udziału przestrzeni
martwej w pojemności minutowej i air trapping,
(co to przestrzeń martwa)
Niewydolność oddechowa –
leczenie objawowe c. d.
Ustawienia wstępne wentylacji mechanicznej zbliżone
do fizjologicznych(PEEP = 5 cm, f= 15/min, Vt =6-10
ml/kg) ale…
W ciężkiej kwasicy metabolicznej(zatrucie metanolem,
glikolem etylenowym, salicylanami) konieczna
początkowa hiperwentylacja
Niewydolność oddechowa w
zatruciach – szczególne sytuacje
Toksyczny obrzęk płuc (niewydolność typu I)
Patogeneza – uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włosniczkowej przy normalnym
ciśnieniu zaklinowania w tętnicy płucnej(6-12 mm Hg), uwalnianie mediatorów
zapalnych powoduje skurcz oskrzeli, produkcję wydzieliny
Postępowanie swoiste
a) podanie albumin(jednorazowo 50 ml 20% roztworu) -zwiększenie ciśnienia
onkotycznego wewnątrznaczyniowo ,
b) β mimetyki, kortykosteroidy – zmniejszenie komponenty spastycznej i reakcji
zapalnej,
Toksyczny obrzęk płuc nie reaguje na zmniejszenie obciążenia wstępnego
(diuretyki, azotany, morfina)
Niewydolność oddechowa w
zatruciach szczególne sytuacje c.d.
Zatrucie opiatami (niewydolność typu II)
a) Nalokson – dawka wstępna u osób nieuzależnionych – 0,4
mg i.v., u osób uzależnionych 0,05 mg do 0,4 mg i.v.
miareczkowane do uzyskania efektu(zniesienie depresji
oddechowej, żywe odruchy gardłowe), Czas działania 20-
60 minut, powtarzanie co 1 godzina 2/3 dawki
początkowej…
b) Lub intubacja i wentylacja mechaniczna (pochodne o
przedłużonym działaniu)
Niewydolność oddechowa w
zatruciach – szczególne
sytuacje
Zatrucie środkami fosforoorganicznymi
(niewydolność typu II)
a)
Atropina – dawka wstępna 2-5 mg powtarzana co 5-10 min
do zahamowania wydzielania,
Tachykardia nie jest przeciwwskazaniem!
b) Obidoksym - dawka wstępna 4mg/kg ocena kliniczna i
laboratoryjna po 30 min, jeśli poprawa- infuzja 0,5
mg/kg/h do uzyskania poprawy stanu, maksymalna dawka
dobowa – 2 g
Niewydolność
oddechowa/krążenia
Kardiogenny obrzęk płuc
Przyczyny
a)
Nadmierna stymulacja układu współczulnego – zatrucia amfetaminą ,
kokainą, efedryną, zespoły odstawienne,
b)
Upośledzenie kurczliwości – b-blokery, blokery kanału wapniowego,
trójcykliczne antydepresanty, leki antyarytmiczne(uwaga - dodatkowo
dołączają się bradyarytmie)
Leczenie
a) Zmniejszenie obciążenia wstępnego (dla grupy a) – morfina, diuretyki, azotany
b) Zmniejszenie obciążenia następczego(dla grupy a) – obniżenie ciśnienia
tętniczego w przełomie nadciśnieniowym,
c)Leki inotropowo dodatnie (dla grupy b) – dobutamina),
Krążenie
Substancje i stany powodujące
hipotonię
Z bradykardią
leki uspokajająco nasenne (barbiturany,
benzodiazepiny), β – blokery, inhibitory kanału
wapniowego, opiaty, klonidyna, trójcykliczne
antydepresanty (ciężkie zatrucia) , środki
fosforoorganiczne, cyjanki, rezerpina, metyldopa,
etanol, towarzysząca hipotermia
Krążenie
Substancje i stany powodujące hipotonię
c. d.
Z tachykardią
utrata płynów
–muchomor sromotnikowy, żelazo, związki arsenu, kolchicyna,
hipertermia, towarzyszące odwodnienie, diuretyki,
obwodowa wazodylatacja
– pochodne fenotiazyny, nowsze neuroleptyki, teofilina,
kofeina, reakcja antabusowa, hydralazyna, trójcykliczne antydepresanty ,
hipertermia, azotany, inhibitory konwertazy angiotensynowej,
niedotlenienie tkankowe lub kwasica metaboliczna
– tlenek węgla, cyjanki, związki
methemoglobinotwórcze, glikol etylenowy, metanol, salicylany
Mieszane
– środki fosforoorganiczne,
Krążenie
hipotonia - postępowanie
Objawowe
a) Płynoterapia – indywidualizowana ale rzadko wymaga więcej
niż 2 l płynów(utrata płynów rzadko główną przyczyną
hipotonii)
- brak przewagi koloidów nad krystaloidami ,
- z wyboru – 0,9% NaCl, płyn Ringera, HAES,
b) Wazopresory – preferowana noradrenalina
c) Inotropowo dodatnie – dobutamina, dopamina
- gdy działanie kardiodepresyjne ma znaczenie
Hipotonia postępowanie
swoiste
a)
β – blokery – glukagon – dawka wstępna 10 mg i.v. z infuzją 1-5 mg/h, objawy
uboczne – hiperglikemia, wymioty, wlew glukozy z insuliną (dawki polecane różne
ale można zacząć od 0,2 j insuliny/kg/godzinę ze ścisłą kontrolą glikemii i potasu,
b)
Blokery kanału wapniowego (werapamil, dilitiazem) – CaCl2 - dawka wstępna
10 ml 10% roztworu powtarzana aż do :
- klinicznej odpowiedzi,
- normalnego QT(430 ms),
- 2x stężenie Ca²
c)
Trójcykliczne antydepresanty(TCA) – NaHCO₃ - dawka wstępna 100 mEq(100 ml
8,4% roztworu) do uzyskania poprawy lub pH = 7,50 – 7,55, możliwa opcja w
innych blokerach kanału sodowego(antyarytmiki - propyfenazon, możliwe
propranolol)
d)
Fenobarbital - hemodializa
Hipotonia postępowanie swoiste
c.d.
a)
Żelazo – deferoksamina -infuzja 5 mg/kg/h początkowo(per se powoduje
hipotonię) zwiększana do 15 mg/kg/h do dawki maksymalnej 6 g lub ustąpienia
różowego koloru moczu,
b)
Glikol etylenowy, metanol, salicylany – wyrównywanie kwasicy, hemodializa,
c)
Związki methemoglobinotwórcze – błękit metylenowy - dawka wstępna 1-2
mg/kg i.v., ponowna ocena po 20 min. Powtarzane dawki do efektu klinicznego lub
dawki całkowitej 7 mg/kg(w dużych dawkach per se powoduje
methemoglobinemię)
d)
Cyjanki –Hydroksykobalamina (wit. B 12) 5 g i.v. wersenian dikobaltowy
(Kelocyanor) 300 mg i.v., ewentualnie 300 mg NaNO₂ i.v.(10 ml 3% NaNO₂),
Na₂S₂O₃ 12,5 g i.v.,
Krążenie - tachyarytmie
Najczęstsza – tachykardia zatokowa
a)
wyrównawcza,
b)
składowa zatrucia(amfetamina, kokaina,
teofilina, leki antyhistaminowe, pochodne
fenotiazyny, karbamazepina, trójcykliczne
antydepresanty, kofeina, fencyklidyna, żelazo,
środki fosforoorganiczne, inhibitory MAO)
Układ krążenia tachyarytmie c. d.
Inne tachyarytmie nadkomorowe
a) migotanie i trzepotanie przedsionków, PAT –
rzadkie w toksykologii ale możliwe w zatruciach
jw.
Układ krążenia tachyarytmie c.d.
Tachyarytmie z wąskim QRS –
Postępowanie
1.
Opanowanie bólu, sedacja , wyrównanie zaburzeń
wodnoelektrolitowych .
2.
Β – blokery(metoprolol 5 mg powtarzane co 5 - 10 min.
do uzyskania kontroli częstości pracy komór lub dawki
15 mg)
3.
Werapamil 5 mg może być powtórzone do dawki 10
mg lub uzyskania kontroli częstości pracy komór
Tachyarytmie c.d.
Tachyarytmie z szerokim QRS
Przyczyny
amfetamina , kokaina, poch. fenotiazyny,
digoksyna, teofilina, trójcykliczne
antydepresanty,
Rzadkie w ostrych zatruciach!
Bradyarytmie
Przyczyny – b- blokery, blokery kanału
wapniowego, leki antyarytmiczne,
glikozydy naparstnicy, śr.
fosforoorganiczne (może być również
tachykardia)
Leczenie – wg zasad ALS
i.
Atropina 0,5 -1 mg. i.v.
ii.
Elektrostymulacja\
iii.
Leczenie swoiste jak w hipotonii z
bradykardią
Stany zagrożenia życia w obrębie
O.U.N.
1.
Śpiączka z depresją ośrodka
oddechowego
2.
Stan drgawkowy
3.
Obrzęk mózgu
Stan drgawkowy i
drgawki
Najczęstsze przyczyny:
Karbamazepina, teofilina, żelazo, toksyczne
alkohole, nikotyna, inhibitory MAO, śr.
fosforoorganiczne, trójcykliczne
antydepresanty, zespół serotoninowy, lit,
izoniazyd, kokaina, amfetamina, kofeina,
baklofen, tramadol, środki powodujące zespół
antycholinergiczny, chlorprotiksen
Stan drgawkowy i drgawki
c. d.
Postępowanie
1.
A, B, C,
2.
Ocena glikemii i RKZ
3.
Benzodiazepiny – diazepam – 5 mg i.v. co 5 minut do dawki 20 mg
4.
Fenytoina – dawka wysycająca 15 mg/kg i.v. z prędkością do 50 mg/kg,
jednakże w ostrych zatruciach kontrowersyjna(w badaniach
doświadczalnych nad trójcyklikami stwierdzono większą śmiertelność)
5.
Barbiturany – fenobarbital do 20 mg/kg łącznie(maksymalna szybkość
infuzji 50 mg/min),
6.
Znieczulenie ogólne - midazolam, tiopental, propofol w ciągłym
wlewie
Stan drgawkowy i drgawki
c. d.
Postępowanie c. d.
Fenytoina - wątpliwości
Hamuje propagację aktywności z ogniska drgawkorodnego
przez blokadę kanałów Na⁺ ale mniej aktywna w rozlanym
obniżeniu progu drgawkowego (typowe w zatruciach),
Może nasilać działanie drgawkotwórcze(teofilina)
Zwiększa śmiertelność w zatruciach trójcyklicznymi
antydepresantami
Obrzęk mózgu
Rozpoznanie
a)
Pogorszenie
stanu
neurologicznego
(pogorszenie stanu świadomości, oporne na
leczenie drgawki, prężenia, objawy wklinowania)
nie dające się wytłumaczyć inną przyczyną
b) CT(jeśli czas i stan chorego pozwala)
c) Pomiar ICP (ciśnienia śródczaszkowego) w
praktyce mało dostępny
Obrzęk mózgu
Przyczyny w toksykologii
Zatrucie CO
Ciężka kwasica metaboliczna(glikol, metanol)
Hipertermia(MDMA, zespół antycholinergiczny)
Hiponatremia(MDMA)
Stan drgawkowy
Hipoglikemia(insulina, pochodne
sulfonylomocznika)
Obrzęk mózgu
Postępowanie
1.
A, B, C,
2.
Normotermia, izojonia, izohydria
3.
Uniesienie głowy o 15-20%
4.
Mannitol - dawka wstępna 250 mg 20%roztworu powtarzana co 6
godz(nie przekraczać osmolalności 320 mOsm/l, p/wsk – niewydolność
nerek)
5.
Furosemid 20-40 mg jednorazowo
6.
Doraźnie umiarkowana hiperwentylacja (pCO₂=30 – 35 mm Hg)
7.
Śpiączka barbituranowa
Obrzęk mózgu c. d.
A co z kortykosteroidami?
Brak prospektywnych prac na temat
pacjentów z ostrymi zatruciami
Sprzeczne dane z innych obszarów medycyny
Decyzja na podstawie osądu klinicznego i
doświadczenia
Stosowanie w IMP
Dexametazon 4 mg co 6 godz. w zatruciu CO
Zaburzenia elektrolitowe w
ostrych zatruciach
Zaburzenia gospodarki Na⁺
Hiponatremia – najczęściej euwolemiczna hiponatremia
(efekt uboczny w przewlekłym używaniu leków) lub
hiponatremia z rozcieńczenia , może wystąpić w zatruciu
MDMA, BZP, rzadko w innych ostrych zatruciach,
Hipernatremia - jatrogenna (wyrównywanie kwasicy
NaHCO₃, niedostateczne nawodnienie)) lub
towarzysząca odwodnieniu hipertonicznego(hipertermia,
lit, diureza osmotyczna)
Zaburzenia gospodarki
Na⁺
Postępowanie w hipernatremii
1.
Ocena niedoboru wody
Wd=Masa ciała x0,2 [(zmierzony Na⁺/normalny Na⁺)-1]
lub 1 l deficytu wody/3 do 5 mEq/L Na⁺ ponad normę
2. Uzupełnianie niedoborów – płyn Ringera lub 0,9% NaCl
do uzyskania normalnej perfuzji tkankowej, następnie
0,45% NaCl.
3. Tempo wyrównywania 10-15 mEq Na⁺/dobę
Zaburzenia gospodarki Na⁺
Postępowanie w hiponatremii
1. Ocena niedoboru Na⁺
Deficyt Na⁺=0,2 (oczekiwany Na⁺ - obecny Na⁺ ) m.c.
2. Wyrównywanie 0,9% NaCl(w przypadkach
zaburzeń neurologicznych stężone roztwory)
3. Tempo wyrównywania 0,5 do 1 mEq/h
Zaburzenia gospodarki
potasowej
Hiperkaliemia
Najczęstsze przyczyny: rabdomioliza, niewydolność
nerek, kwasica metaboliczna, digoksyna (ciężkie
zatrucia),
Hipokaliemia
Najczęstsze przyczyny: zatrucia lekami
hipoglikemizującymi, wyrównywanie kwasicy
metabolicznej, teofilina, amfetamina, leki działające
sympatykomimetycznie, leki moczopędne, BaCO3
Zaburzenia gospodarki
potasowej
Lokalizacja w organizmie i zmiany w
stężeniu
Zewnątrzkomórkowy K⁺ stanowi ok.
2% K⁺ w organizmie
70% K⁺ znajduje się w mięśniach
Wzrost pH o 0,1 = spadek K ⁺ o 0,5
mEq/h
Zaburzenia gospodarki
potasowej
Postępowanie w hiperkalemii
1.
500 ml 10% glukozy/10 j. insuliny i.v.
2.
50-100 ml 8,4% NaHCO₃ i. v.
3.
Furosemid 40 mg i. v.
4.
Resonium 25-50 g PO lub PR.
5.
10% CaCl₂ 10-20 ml i.v.(w razie
zaburzeń rytmu)
6.
…i wreszcie hemodializa.
Postepowanie w
hipokaliemii
KCl z predkością 20 mEq/h (w
objawowej hipokaliemii możliwe 40
mEq/h)
Zaburzenia homeostazy
cieplnej
Hipotermia
Zatrucia przyczyniajace się do
hipotermii: etanol, barbiturany,
benzodiazepiny, CO, cykliczne
antydepresanty, etanol,
fenotiazyny, leki hipoglikemizujące,
alkohol izopropylowy, klonidyna,
opiaty, leki uspokajająco-nasenne.
Zaburzenia homeostazy
cieplnej c. d.
Hipertermia
Zatrucia przyczyniające się do
hipertermii: leki działające
antycholinergicznie, amfetamina i
pochodne, kokaina, halucynogeny,
inhibitory MAO, fenol, salicylany,
tyroksyna,
Zaburzenia homeostazy
cieplnej c. d.
Postępowanie w hipotermii
1.
Zapobieganie dalszej utracie ciepła –
osuszenie, okrycie , płyny o temp. 40`C.
2.
Termofory (temp~40`C)na okolice
dużych naczyń –pachwiny, szyja,
wątroba.
3.
Zewnętrzne ogrzewanie - ryzyko
hipotonii(obwodowa wazodylatacja),
kwasicy metabolicznej (wypłukanie
mleczanów z obwodowych tkanek),
paradoksalnego obniżenia temperatury
głębokiej
Zaburzenia homeostazy
cieplnej c. d.
Postępowanie w hipertermii
1.
Wyrównywanie zaburzeń
wodnoelektrolitowych(odwodnienie,
hipo- a następnie hiperkaliemia)
2.
Ochładzanie fizyczne .
3.
Środki farmakologiczne –
mieszanka lityczna (Petydyna 50
mg, Chlorpromazyna 25 mg,
Diphergan 50 mg) .
Zaburzenia glikemii
Hipoglikemia
Przyczyny – pochodne sulfonylomocznika,
insulina, etanol, salicylany
Ale…
Zagrażająca życiu – pochodne
sulfonylomocznika, insulina
Postępowanie - wlew z glukozy,
obserwacja kliniczna i monitorowanie
glikemii
Uwaga ! – zatrucie metforminą nie musi
powodować hipoglikemii
Zaburzenia glikemii c. d.
Hiperglikemia
Przyczyny – teofilina, środki
pobudzające układ
współczulny(kokaina, amfetamina,
efedryna), aceton, środki
fosforoorganiczne, blokery kanału
wapniowego,
Objaw, a nie stan zagrożenia
życia w toksykologii
Zaburzenia równowagi
kwasowo zasadowej
Kwasica metaboliczna
Przyczyny
a)
Zatrucie kwasami lub ich substratami
(metanol, formaldehyd, glikol
etylenowy, salicylany),
b)
Zatrucia z zaburzeniem metabolizmu
komórkowego (metformina,, żelazo,
izoniazyd, cyjanki, CO, hydrazyna) ,
c)
Wstrząs lub niedotlenienie(stany
drgawkowe),
Zaburzenia równowagi
kwasowo zasadowej
Kwasica metaboliczna
Leczenie
1.
NaHCO₃
8,4%NaHCO ₃(ml)=0,3xMasa
ciała(kg) x BE(mmol/l)
- wstępnie 2/3
dawki, kontrola RKZ po 1-3 godz. , a
następnie 1/3
2.
Trisaminol (ml)=BE x Masa ciała(kg) - w
ciężkich kwasicach
3.
Hemodializa.
Zaburzenia równowagi
kwasowo zasadowej
Zasadowica metaboliczna
Przyczyny - nadmierne
wyrównywanie kwasicy,
hipokaliemia, hipochloremia,
Postępowanie – podawanie 0,9%
NaCl, suplementacja K ⁺,
Zaburzenia równowagi
kwasowo zasadowej
Kwasica oddechowa
Przyczyny – niewydolność
oddechowa typu II
Postępowanie – patrz jw.
Zaburzenia równowagi
kwasowo zasadowej
Zasadowica oddechowa
Przyczyny – hiperwentylacja
ośrodkowa lub jatrogenna
Postępowanie –
1.
Postępowanie wyczekujące lub
sedacja – w hiperwentylacji
ośrodkowej
2.
Zmniejszenie objętości oddechowej
lub częstości oddechowej w
parametrach respiratora