UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski PWSZ NYSA 2006

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. (weszła w życie 1

stycznia 1999 r.) wprowadziła powszechne

obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne i

spowodowała zmianę modelu finansowania

ochrony zdrowia. Budżetowy system finansowania

zastąpiono systemem ubezpieczeniowo-

budżetowym, w którym głównym źródłem

finansowania świadczeń zdrowotnych jest składka

ubezpieczonych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Podmioty finansujące system ochrony zdrowia:

Kasy chorych będące głównym płatnikiem

Ministerstwo Zdrowia

(finansowanie wysokospecjalistycznych procedur medycznych,

finansowanie programów polityki zdrowotnej zawartych w

Narodowym Programie Zdrowia)

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Solidarność społeczna

Samorządność

Samofinansowanie

Prawo samodzielnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych

Zapewnienie wolnego dostępu do świadczeń

Działalność kas chorych oparta o zasadę „non profit”

Gospodarność i celowość

Gwarancje Państwa

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Zasada solidarności społecznej zakłada, że

wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne nie

ma wpływu na ilość, jakość i rodzaj

otrzymywanych świadczeń zdrowotnych

Osoby płacące wyższą składkę oraz rzadziej korzystające z

systemu współfinansują świadczenia płacącym mniej i

korzystającym częściej z systemu

Dochodzi do systemowego wyrównania finansowego pomiędzy

zamożniejszymi i biedniejszymi kasami chorych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Zasada samorządności

Jest to podstawowa zasada funkcjonowania instytucji

ubezpieczenia zdrowotnego jakimi są kasy chorych. Kasy

chorych mają osobowość prawną, są instytucją samorządną

i reprezentującą interesy ubezpieczonych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Zasada samofinansowania

Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne powinna być

określona w taki sposób aby składki gromadzone w kasach

chorych pokrywały bieżące koszty świadczeń. Kasy chorych

są zobowiązane prowadzić działalność na zasadzie

zbilansowania planu finansowego

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Zasada wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy

chorych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Zasada gospodarności i celowości działania

(jawność podejmowanych decyzji, kontrola

społeczna)

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Zasada gwarantowania świadczeń zdrowotnych

przez Państwo

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego



Osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej



Cudzoziemcy zamieszkujący terytorium Rzeczypospolitej

jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego

lub ubezpieczaja się dobrowolnie

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Ustawodawca wyróżnia dwie formy ubezpieczenia

zdrowotnego



Ubezpieczenie obowiązkowe obejmuje osoby objęte

ubezpieczeniem społecznym, ubezpieczeniem społecznym

rolników, prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą,

osoby pobierające niektóre zasiłki z pomocy społecznej,

bezrobotnych, emerytów i rencistów, osoby duchowne,

uczniów i studentów, bezdomnych, kombatantów



Ubezpieczenie dobrowolne obejmuje pozostałe osoby

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Definicja świadczenia zdrowotnego

Świadczenie zdrowotne są to działania służące

zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie

zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające

z procesu leczenia, w szczególności związane z:

Badaniem i poradą lekarska

Leczeniem

Badaniem i terapia psychologiczną

Rehabilitacją leczniczą

Opieką nad kobietą ciężarną i płodem, porodem, połogiem i

noworodkiem

Opieką nad zdrowym dzieckiem

Badaniem diagnostycznym

Pielęgnacją chorych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Definicja świadczenia zdrowotnego c.d.

Pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi

Opieką paliatywną

Orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia

Zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób przez działania

profilaktyczne i szczepienia ochronne

Czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji

Czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty

ortopedyczne i środki pomocnicze

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Wyłączone z zakresu świadczeń przysługujących ubezpieczonym

są:

Świadczenia z zakresu medycyny pracy

Orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz

orzeczenia wydawane na życzenie ubezpieczonego

Świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach

uzdrowiskowych niezwiązane z bezpośrednią przyczyną skierowania

Szczepienia ochronne zalecane przez MZ – finansowane przez budżet

Świadczenia ponadstandardowe

Świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w wykazie

podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych

materiałów stomatologicznych

Procedury wysokospecjalistyczne finansowane z budżetu

Leczenie za granicą – finansowane z budżetu

Koszty zakwaterowania i wyżywienia w związku z leczeniem uzdrowiskowym

Koszty wyżywienia i pobytu w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub

pielęgnacyjno-leczniczym

Leki i materiały medyczne finansowane w części ze środków własnych (ryczałt,

30 lub 50%)

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006



Różne kryteria podziału świadczeń zdrowotnych

Forma udzielania świadczeń – świadczenia ambulatoryjne i

stacjonarne

Stopień złożoności – świadczenia podstawowe i specjalistyczne

Rodzaj udzielanych świadczeń – lekarskie, pielęgniarskie,

badania diagnostyczne

Źródło finansowania – kasy chorych, budżet,

współfinasowanie, finansowanie ze środków własnych

Document Outline