DIAGNOZOWANIE
CHOREGO
KRWAWIĄCEGO
DIAGNOZOWANIE
CHOREGO
KRWAWIĄCEGO
BADANIE UKŁADU HEMOSTAZY
Wywiad
Badanie przedmiotowe
Badania laboratoryjne:
1/ przeglądowe (t.protrombinowy,
trombinowy, k-k, krwawienia, liczba
płytek krwi)
2/ specjalistyczne
WYWIAD
Czas wystąpienia determinuje patogenezę
krwawienia:
1/ od początku urazu – defekt pierwotnej hemostazy
2/ po pewnym czasie – niedobór osoczowy
3/ po dłuższym czasie – niedobór cz.XIII
Lokalizacja
Upośledzone gojenie się ran i tworzenie
nieprawidłowych blizn (dziedziczna a- i
dysfibrynogenemia,niedobór cz.XIII, zesp.Ehlersa-Danlosa)
Wywiad rodzinny
Przyjmowane leki
ETIOPATOGENEZA
SKAZ KRWOTOCZNYCH
1/ SKAZY OSOCZOWE – uwarunkowane są:
* niedoborami czynników krzepnięcia
* nieprawidłowościami strukturalnymi czynników
krzepnięcia
* obecnością antykoagulantów
* aktywacją układu fibrynolizy
2/ SKAZY PŁYTKOWE – spowodowane małopłytkowością lub
zaburzeniami czynności płytek krwi
3/ SKAZY NACZYNIOWE
Każda z tych grup może mieć charakter wrodzony lub nabyty
SKAZY KRWOTOCZNE BEZ
ODCHYLEŃ W BADANIACH
PRZEGLĄDOWYCH
Łagodne postacie hemofilii A i B
Łagodne postacie ch. von
Willebranda
Hipofibrynogenemia
Dysfibrynogenemia
Niedobór cz.XIII
HEMOFILIE I INNE WRODZONE
SKAZY OSOCZOWE
Częstość występowania hemofilii
w Polsce
Hemofilia A – niedobór cz.VIII – 1:16
000
Hemofilia B – niedobór cz. IX – 1: 110
000
Hemofilia C – niedobór cz. XI – 1%
hemofilii
Choroba von Willebranda - 1: 10
000
OBNIŻENIE STĘŻENIE
CZYNNIKA VIII
1/ hemofilia A i nosicielstwo hemofilii
2/ nabyta hemofilia (na tle nabytego
inhibitora cz.VIII)
3/ zespół DIC
4/ choroba von Willebranda
OBJAWY KLINICZNE
HEMOFILII A
Cieżka , <1%, krwiaki podskórne, samoistne
wylewy krwi do mięśni i stawów
artropatia, t.k.i k-k – przedłużony
Umiarkowana, 1-5%, krwotoki po urazach, po
operacji, rzadko wylewy krwi do stawów, t.k.-
przedłużony/prawidłowy,t.k-k.-przedłużony
Łagodna, >5%, nadmierne krwawienia po urazach,
zabiegach,
t.k.-prawidłowy, t.k-k - przedłużony
t.k.- czas krzepnięcia , t.k-k – czas kaolinowo-
kefalinowy
KLASYFIKACJA CHOROBY
VON WILLEBRANDA
*TYP I ,VIII:C- o ,vWf:Ag- o, R:Cof- o
t.k.- przedłużony lub prawidłowy
*TYP II, VIII:C-o i n,vWf:Ag- o i n, R:Cof- o
t.k.- przedłużony
*TYP III, VIII:C-O ,vWf:Ag- O, R:Cof- O
t.k.- przedłużony
Typ I i II- krwawienia z błon śluzowych, z nosa, skłonność do
siniaczenia, u kobiet krwawienia z dróg rodnych
Typ III- najcięższy, objawy podobne jak w hemofilii A (brak
artropatii)
VIII;C- aktywność prokoagulacyjna cz.VIII,
vWf:Ag- antygen cz. von Willebranda
R:Cof: aktywność kofaktora rystocetyny
t.k.-czas krwawienia
O-obniżony, n-norma
Prawidłowe
wyniki czasu krwawienia,
APTT,
a nawet
stężenie czynników
krzepnięcia
nie wykluczają
choroby von Willebranda
DYSFIBRYNOGENEMIA
Jakościowe zaburzenia fibrynogenu
U większości przebieg bezobjawowy
Upośledzone gojenie ran
Samoistne poronienia u kobiet
Diagnostycznie:
Wszystkie badania układu krzepnięcia oparte o
zasadę tworzenia skrzepu dają patologiczne
wydłużenie czasów
Oznaczenie stężenie fibrynogenu met.immunologiczną
OBJAWY KRWOTOCZNE PRZY
STOSOWANIU DOUSTNYCH
ANTYKOAGULANTÓW
Najczęściej:
Nadmierne siniaczenie się, krwawienia z nosa,
Krwawienia z błony śluzowej j.ustnej
Hematuria
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Rzadziej:
*krwawienia śródczaszkowe
*krwawienia zaotrzewnowe
*krwawienia w obrębie gałki ocznej, dróg oddechowych
Diagnostycznie : wydłużenie tylko APTT, częstość objawów
koreluje z INR (im wyższy, tym > ryzyko krwawień, mniejsze
przy INR w granicach 2.0-3.0
ANTYKOAGULANT TOCZNIA
A RYZYKO KRWAWIEŃ
Częstość krwawień ok. 1%
Ryzyko istnieje przy współistnieniu:
- mocznicy
- małopłytkowości
- stężeniu protrombiny <20%
Diagnostycznie: wydłużenie PT i APTT
ZABURZENIA
W UKŁADZIE FIBRYNOLIZY
A KRWAWIENIA
Przyczyny:
* wrodzony niedobór alfa2-antyplazminy
* pierwotna aktywacja fibrynolizy (niektóre
nowotwory)
Diagnostycznie:
1/ PT, APTT – prawidłowy
2/ Skrócenie czasu lizy skrzepu w euglobulinach
3/ Podwyższone stężenie FDP i D-dimerów
ZESPÓŁ ROZSIANEGO
KRZEPNIĘCIA
WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO DIC
rozsiana aktywacja wewnątrznaczyniowego
układu krzepnięcia , z wtórną aktywacją
fibrynolizy (z reguły); w konsekwencji
dochodzi do zużycia czynników
krzepnięcia , głównie w wyniku zakrzepicy
w obrębie mikrokrążenia, z następową
skazą krwotoczną i niewydolnością
wielonarządową
PRZYCZYNY ZESPOŁU DIC
1/ Uszkodzenie komórek krwi i śródbłonka
* infekcje
*hemoliza na różnym tle
*szybki rozpad komórek białaczkowych
*przetaczanie krwi niezgodnej grupowo
2/ Uszkodzenie tkanek:
*zabiegi operacyjne i urazy, zwł. narządów bogatych w
aktywatory krzepnięcia
*nowotwory
3/Uwolnienie substancji prokoagulacyjnych:
*przyczyny położnicze
ROZPOZNANIE DIC
-
jest możliwe tylko przy uwzględnieniu
danych laboratoryjnych i klinicznych
-
jest b.prawdopodobne u chorego, u
którego występuje potencjalna
przyczyna DIC oraz stwierdzi się
aktywację fibrynolizy oraz zużycie
płytek i czynników krzepnięcia
TESTY DIAGNOSTYCZNE
W OSTRYM ZESPOLE DIC
Najbardziej przydatne są:
Stężenie FDP (75%)
D-dimery , zwł. ocena ilościowa jest najlepszym wskażnikiem
diagnostycznym , a także służącym do monitorowania leczenia (93%)
Obecność schistocytów
Obecność monomerów fibryny
Stężenie fibrynogenu
Liczba płytek krwi (w 100% w rozwiniętej ostrej formie)
Stężenie AT III (90%)
W dalszej kolejności
t.trombinowy
t.protrombinowy , jest wydłużony u 75% chorych
t.kaolinowo-kefalinowy , jest wydłużony u 50-60% chorych
CECHY KLINICZNE
PRZEWLEKŁEGO ZESPOŁU DIC
Uporczywe krwawienia z dziąseł
Łatwe siniaczenie się
Duże wybroczyny
Krwawienia z przewodu
pokarmowego i dróg moczowych
Czasami procesy zakrzepowe
DIAGNOSTYKA
LABORATORYJNA
PRZEWLEKŁEGO ZESPOŁU DIC
Stężenie FDP – podwyższone u prawie 100%
chorych
Obecność schistocytów – u 90% chorych
Stężenie D-dimerów – podwyższone u 80% chorych
Stężenie AT III – obniżone u 70% chorych
Stężenie plazminogenu – zwykle obniżone
Liczba płytek krwi – prawidłowa u 50% chorych
Stężenie fibrynogenu – prawidłowe lub
podwyższone
T.protrombinowy – prawidłowy lub skrócony
OBJAWY KLINICZNE MAŁOPŁYTKOWOŚCI
Wybroczyny , najbardziej typowe objawy
Wylewy krwawe do tkanki podskórnej
Krwawienia z błon śluzowych
Diagnostycznie ważne jest:
-
Określenie ryzyka krwawień
-
Ustalenie przyczyny
MECHANIZMY PROWADZĄCE
DO MAŁOPŁYTKOWŚCI
* Upośledzenie produkcji krwinek płytkowych w
szpiku
a/ uszkodzenie megakariocytów przez cz.chemiczne,
leki, infekcje
b/ nieefektywna trombocytopoeza przy niedoborze
wit.B12/kwasu foliowego
* Zwiększone niszczenie krwinek płytkowych we
krwi (czynniki immunizacyjne, nieimmunizacyjne)
* Niewłaściwe rozmieszczenie lub gromadzenie
płytek na obwodzie ( choroby przebiegające ze
splenomegalią, obecnością naczyniaków)
ZWIĘKSZONE NISZCZENIE
PŁYTEK KRWI
Czas przeżycia określony met.izotopową (norma
8-10 dni); met.wskazuje miejsce niszczenia
Testy na obecność przeciwciał p/płytkowych:
MAIPA (monoclonal antibody specific
immoblisation of platelet antigen)- wykrywa
autop/c u 75% chorych
met.immunoprecypitacyjna – wykrywa auto-, jak i
alloprzeciwciała, oraz p/c przeciw nowo odkrytym
antygenom,dla których nie ma jeszcze p/c
monoklonalnych
OCENA ZAGROŻENIA
KRWAWIENIAMI
U CHOREGO Z
MAŁOPŁYTKOWOŚCIĄ
Najważniejsze jest oznaczenie:
liczby płytek krwi, im mniejsza <20G/l
tym zagrożenie większe
20-80G/l – ryzyko krwawienia trudne do
przewidzenia
>80G/l – ryzyko krwawienia małe
Tzw „mokra plamica” rokuje gorzej niż
„plamica sucha”
Czas krwawienia jest wartościowym ale
niewiarygodnym testem w prognozowaniu
ryzyka krwawień
PLAMICA POTRANSFUZYJNA
Występowanie: prawie wyłącznie u kobiet po
40 r.ż, które rodziły lub wcześniej otrzymywały
preparaty krwi
Objawy krwotoczne (hematuria ,smoliste
stolce) pojawiają się w 5-10 dniu po transfuzji
krwi pełnej bądż koncentratów krwinkowych
Diagnostycznie:Liczba płytek krwi < 10G/l, w
surowicy obecne przeciwciała przeciw
antygenowi HPA-1a
Postępowanie:immunoglobuliny, plazmafereza
TROMBOCYTOPATIE I
TROMBASTENIE
Trombocytopatia- określa zaburzenia
hemostatyczne czynności płytek.
Trombocytopatie dziedziczne są chorobami
rzadkimi.Częstsze są postaci nabyte,
polekowe lub współistniejące z innymi
chorobami krwi.
Trombastenia- postać trombocytopatii,
charakteryzująca się uposledzoną agregacją
płytek pod wpływem ADP oraz niewłaściwą
retrakcją skrzepu.
TROMBOCYTOPATIA-DANE
KLINICZNE
Zaburzenie należy podejrzewać u chorego:
* z objawami skazy krwotocznej ( powierzchniowe krwawienia,
wybroczyny skórno-śluzówkowe,krwawienia z nosa,p.p., macicy)
przy prawidłowej liczbie płytek i hemostazie osoczowej
* dodatni wywiad rodzinny (brak nie wyklucza)
* przy współistnieniu chorób (mieloproliferacje,
MDS,gammapatie monoklonalne, ch.autoimmunizacyjne,
mocznica, ch.wątroby,wady serca,
niedokrwistości:mikroangiopatyczna, A-B, nocna napadowa
hemoglobinuria
* przy stosowaniu leków (w dużych dawkach): kwas
acetylosalicylowy,propranolol,dekstran,heparyna,tiklopidyna,PC
i jej pochodne, trójcykliczne antydepresanty,cefalosporyny, oraz
alkohol
BADANIA LABORATORYJNE OCENIAJĄCE
CZYNNOŚĆ HEMOSTATYCZNĄ PŁYTEK
Ocena morfologii płytek krwi w rozmazie
Czas krwawienia (mała czułość i swoistość)
Adhezja płytek krwi
Agregacja płytek pod wpływem ADP,
kolagenu, adrenaliny
Ocena czynników płytkowych
Badania glikoprotein błonowych płytek krwi
SKAZY NACZYNIOWE
Wrodzone skazy naczyniowe:
1/ wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (ch.Rendu-
Oslera-Webera)
2/ wrodzone defekty tkanki łącznej (zespół Ehlersa-
Danlosa, zespół Marfana)
Nabyte skazy naczyniowe
1/ zespół Schonleina-Henocha
2/ plamice polekowe (sulfonamidy,penicyliny, kwas
acetylosalicylowy,etrogeny,indometacyna,metyldopa)
3/ plamice w przebiegu zakażeń
4/ plamica starcza
CHOROBA RENDU-OSLERA-
WEBERA
Objawy krwotoczne występujące rodzinnie są
związane z obecnością naczyniaków w różnych
narządach
Zdecydowana większość osób ma nawracające
krwawienia z nosa, ze śluzówek jamy ustnej i
górnych dróg oddechowych
Zagrażają życiu krwawienia z naczyniaków
występujących w obrębie płuc, przewodu
pokarmowego, ośrodkowego układu
nerwowego
PLAMICA HENOCHA-SCHONLEINA
Plamica alergiczna w której stwierdza się uogólnione aseptyczne
zapalenie naczyń i ich zwiększona przepuszczalność w
przebiegu infekcji paciorkowcem beta hemolizującym
Klinika :
Zmiany skórne: symetrycznie występujące wybroczyny , zwł. na
kończynach dolnych zwł w ok. stawów kolanowych , skokowych
oraz na pośladkach
Zmiany stawowe: obrzęk i bolesność tk okołostawowych (st
skokowych, kolanowych, barkowych, nadgarstkowych i
łokciowych
Objawy ze strony przewodu pokarmowego (kolkowe bóle
brzucha, smoliste stolce
Zmiany nerkowe (białkomocz, proteinuria) pojawiają się w 2-3
tygodniu choroby
Diagnostycznie;
Objaw opaskowy dodatni , hemostaza pierwotna i osoczowe
czynniki krzepnięcia – prawidłowe
SKAZA NACZYNIOWA W PRZEBIEGU
POLEKOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ NA
TLE ALERGICZNYM
Leki najczęściej wywołujące tę formę skazy
naczyniowej:
allopurynol
Kwas acetylosalicylowy
Chinidyna
Fenacetyna
Furosemid
Indometacyna
Metyldopa
Penicylina
Sulfonamidy