Szkolenie

PATOFIZJOLOGIA CHORÓB

ORGANICZNYCH PRZEWODU

POKARMOWEGO

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

apalenie trzustki

Katedra Patofizjologii
Collegium Medicum UJ

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

•

Nadżerka

- ubytek błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy nie

obejmujący jej warstwy mięśniowej

- zwykle są mnogie i mogą powodować krwawienia z

całej powierzchni błony śluzowej żołądka

• Wrzód

- ubytek błony śluzowej obejmujący również jej
warstwę mięśniową, a najczęściej jeszcze głębsze
warstwy ściany żołądka lub dwunastnicy

CHOROBA WRZODOWA

przewlekłe nawracajające

schorzenie o wieloczynnikowej genezie bez/z czynnym
wrzodem .

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy - epidemiologia

Epidemiologia

• Wrzód żołądka

50 zachorowań / 100 000 osób / rok

Marshall i Warren 1983 - Helicobacter pylori
Powyżęj 20 roku życia 75%
Dzieci 25-40%

• Wrzód dwunastnicy

150 zachorowań / 100 000 osób / rok
(3 x częściej u mężczyzn)

CZYNNIKI OCHRONNE :



Wydzielanie śluzu i wodorowęglanów



Bariera elektrolitowa żołądka lub
bariera śluzówkowa



Regeneracja nabłonka ( EGF -
nabłonkowy czynnik wzrostu )



Mikrokrążenie - śluzówkowy przepływ
krwi

CZYNNIKI AGRESJI :



Zwiększone wydzielanie HCl i pepsyny pod

wpływem wzmożonych bodźców nerwowych



Urazowe uszkodzenie śluzówki



Niedokrwienie



Żołć



Obecność Helicobacter pylori



NSAID



Stres



Palenie tytoniu



Alkohol

Objawy kliniczne

• Wrzód żołądka

ból występujący natychmiast po
przyjęciu pokarmu albo bóle zależne
od pożywienia

• Wrzód dwunastnicy

bóle w nadbrzuszu, późne, nocne i na
czczo;

poprawa

przyjęciu

pokarmu/różnicowanie

niestrawnością wrzodopodobną.
- typowa jest okresowa tendencja do

nawrotów

ETIOLOGIA (1) :



Czynniki genetyczne (20-50% z UD)

– u ludzi z gr. krwi 0 tzw. non secretors ( brak

antygenów gr. A,B,H w ślinie i soku żołądkowym
)

– chorzy z hyperpepsynogenemią
– często HLA B5, HLA-B 12 , HLA- Bw35
– dodatni wywiad rodzinny ( 40 - 60 % chorych )
– występowanie MEN I
– Mastocytoma

ETIOLOGIA (2) :



Czynniki agresywne :

– Endogenne : Kwas solny ( HCl ),pepsyna, żółć
– Egzogenne :



stres



palenie papierosów



niesteroidowe leki przeciw zapalane ( NSAID ) - wzrost
ryzyka 4x , łącznie z glikokorykoidami -15x



Helicobacter pylori : kolonizacja -95% chorych z chorobą
wrzodową dwunastnicy, 70 % chorych z wrzodem
żołądka, 50 % zdrowych po 50 r.ż.



Rzadkie : zespół Zollingera - Ellisona,

nadczynność gruczołów przytarczycznych

Etiologia choroby wrzodowej

żołądka

Osłabienie bariery śluzówkowej

• Spadek produkcji śluzu

• Spadek produkcji EGF

• Zmniejszenie śluzówkowego przepływu
krwi

• infekcja H.pylori

• alkohol

• NSAID

Etiologia choroby wrzodowej

dwunastnicy

Wzrost czynników agresji

• pobudzenie cholinergiczne

• Wzrost produkcja HCl

• Wzrost produkcja pepsyny

• infekcja H. Pylori

• NSAID

• palenie papierosów

• stres

UMIEJSCOWIENIE

WRZODU



ŻOŁĄDEK :

–

4/5 wrzodów na krzywiźnie małej, odźwiernik i okolic
kąta KRZYWIZNA DUŻA PODEJRZENIE RAKA

–

Typ I-trzon, II trzon+UD, III, antrum-przedodźwiernikowa.

–

Wydzielanie I-norma lub mniej, II i III podwyższone.
Refluks .

–

liczne wrzody żołądka i/lub dwunastnicy :



leki ( np.. kwas acetylosalicylowy )



zespół Zollingera - Ellisona



DWUNASTNICA :

–

opuszka :



ściana przednia



czasem dwa wrzody położone na przeciwko ( „kissing ulcers )

POWIKŁANIA :



OSTRE :

– Krwawienia ( 25 % wszystkich chorych ) częściej w wrzodach

spowodowanych stresem

•

wymioty świeżą krewią

•

wymioty krwawe ( „fusy kawy „ )

•

krwawe lub smoliste stolce

•

Osłabienie, anemia

•

zapaść

– Perforacja ; ostry brzuch
– Penetracja : np. do trzustki -ból w plecach, ew. zapalenie

trzustki



PÓŹNE :

– zwężenie odźwiernika bliznowate :

•

wymioty

•

chudnięcie

•

zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej

– Zmiany nowotworowe przewlekłego wrzodu żołądka

ROZPOZNANIE :



Endoskopia z biopsją : badanie histologiczne +

badanie na obecność Helicobacter pylori ( zarazek w

bł. śluzowej, test na ureazę )



Badanie radiologiczne : pasaż żołądkowo - jelitowy

( podwójny kontrast )



Diagnostyka specjalistyczna :

– Diagnostyka Helicobacter pylori :



endoskopowo - biposyjna



test oddechowy z użyciem C



serologiczne (wykrycie przeciwciał )

– Wykluczenie zespołu Zollingera - Ellisona



BAO, wydzielanie gastryny i po prowokacji sekretyną

– Wykluczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc



stężenie Ca

i parathormonu w surowicy

WRZÓD OSTRY :



Wrzód Curlinga : urazy, oparzenia,
posocznica, duże operacje

Patogeneza : W skutek zadziałania

czynnika urazowego - ischemia błony
śluzowej żołądka-metabolity-wolne
rodniki uw. histaminy.



Wrzód Cushinga : urazy głowy, obrzęk
mózgu,

Patogeneza : W skutek uszkodzenia

mózgu stymulacja nerwu błędnego
nadkwaśność ostry wrzód trawienny.

PATOGENEZA „ STRESS ULCERS „

WSTRZĄS

POSOCZNICA

URAZ

PRZEDŁUŻONE KRĄŻENIE

POZAUSTROJOWE

NIEDOKRWIENIE BŁONY ŚLUZOWEJ ŻOŁĄDKA

WZROST PRZEPUSZCZALNOŚCI BŁONY ŚLUZOWEJ

WZROST ZWROTNEJ DYFUZJI JONÓW H

MIEJSCOWY WYRZUT HISTAMINY

OBRZĘK, WZROST PRZEPUSZCZALNOŚCI NACZYŃ

USZKODZENIE ŚLUZÓWKI I OWRZODZENIE

WYRZUT PEPSYNY Z

KOMÓREK GŁÓWNYCH

Refluks alkaliczny

Kortykosterydy

Alkohol

NSAID (aspiryna )

Podstawy PTF leczenia



1.antacida-wodorotlenek glinu i magnezu.



2. Leki blokujące rec. H2.



3.inhibitory pompy protonowej.



4. Leki osłaniające/cytoprotekcyjne



4.1sukralfat,sole bizmutu, PG,
antycholinergiczne.



5.Psychoterapia.



6. Dieta

Patofizjologia ostrego i

przewlekłego

zapalenia trzustki

Katedra Patofizjologii

Collegium Medicum UJ

PATOFIZJOLOGIA WYDZIELANIA

TRZUSTKOWEGO

1. Regulacja nerwowa -układ cholinergiczny-nerwy

aferentne receptory CCK-A, komórki pęcherzykowe

receptory CCK-B.

2. Hormonalne -pobudza VIP,GRP, PACAP,

histamina(cAMP), hamuje SS, CGRP, galanina,

enkefaliny, PP, GLP-1, YY, pankreastatyna.

3. Regulacja zwrotna wydzielania enzymów.

Obecność peptydów wydzielanych spontanicznie

przez błonę śluzową - peptyd monitorujący MP,

jelitowy czynnik uwalniający CCK (LCRF), peptydy

uwalniające sekretynę (SRP) . Leczenie preparatami

enzymatycznymi - znosi bóle.

Czynniki protekcyjne -

zabezpieczające przed aktywacją

trzustkową enzymów

1. Sekwestracja transportu enzymów trawiennych od

lizozomalnych

2. Synteza i wydzielanie proteaz i fosfolipazy A2 w

formie nieaktywnej.

3. Antyoksydanty cytoplazmatyczne i humoralne.
4. Ukrwienie -zabezpiecza przed ischemią i kwasicą.
5. Odpływ i wyższe ciśnienia w przewodzie trzustkowym

niż żółciowym- zabezpieczenie przed refluksem żółci.

6. Synteza i wydzielanie inhibitorów proteaz przez

wątrobę -PSTI - /Pancreatic secretory trypsin
inhibitor/Alfa 1- antytrypsyna, Alfa 2 makroglobulina

konwersja

Stymulacja

CCK

Carbachol

Sensytyzacja

receptorów CCK

przez etanol

Zymogen

Proteazy
serynowe
pH

Aktywne enzymy

Mechanizmy aktywacji śródkomórkowej enzymów

Czynniki predysponujące do ostrego zapalenia

trzustki

1. Alkohol 30% ozt, po 10-20 lat 10 % pzt

2. Zagęszczona żółć /sludge/, microlithiasis, kamica 35%.

3. Zmiany organiczne w obrębie przewodów trzustkowych i

brodawki.

4. Czynniki infekcyjne, wirusy, bakterie,grzyby, pasożyty.

5. Leki 1,3%, AIDS, przeciwzapalne, immunosupresyjne.

6. Zmiany naczyniowe - ischemia , miażdżyca, 27% zabiegów

na sercu

7. Czynniki metaboliczne: Endokrynne /hiperkalcemia,

hipertrójglicerydemia 4%/; Hemochromatoza. Mutacje
CFTR.

8. Pooperacyjne-transplantacja wątroby - 6%

9. Urazy /tępe skrzyżowanie z kręgosłupem, lub penetrujące/

Ostre zapalenie trzustki 2

Objawy;

1. Ostry początek z bólem w nadbrzuszu
2. Wymioty, gorączka, tachykardia.
3. Leukocytoza, zwiększona aktywnośc. enzymów w krwi

moczu.

Postacie (

obrzękowa i martwicza

)

klasyfikacja kliniczna

Atlanta/1992/

1. Łagodne ozt nie zajęte inne narządy-dochodzi do

całkowitego wyleczenia - 80%, Śmiertelność 1-2%

2. Ciężka ozt zajęcie innych narządów i powikłania -10-20%,

Śmiertelność 50-80%. Białko C-reaktywne (CRP)>150 mg%

Objawy kliniczne i powikłania - 1

Trzustka:

• obrzęk - zapalenie, martwica tłuszczowa
• krwawienie, ropień, ropowica
• cysty rzekome

Sąsiednie organy:

• zapalenie przechodzi do otrzewnej i przestrzeni
pozaotrzewnowej

• zakrzepica naczyń, niedrożność, zawał
• wodobrzusze trzustkowe
• żółtaczka

Objawy kliniczne i powikłania - 2

Systemowe:

• wstrząs, hipowolemia, wysięki osierdziowe, rozszerzenie
naczyń

Sercowo - naczyniowe:

• płuca - wysięki opłucnowe, obrzęk płuc, ARDS, ropnie
śródpiersia

• nerkowe - ONNN, ATN, zakrzepy żył lub zatory
tt.nerkowych

• hematologiczne - DIC
• metaboliczne - hipokalcemia, hipo- i hiperglikemia,
hipertrójglicerydemia

• PP - zapalenia żołądka, wrzód, krwawienie, niedrożność,
zakrzepica żyły wrotnej

• OUN - encefalopatia, reticulopatia, psychoza, zatory
tłuszczowe.

Objawy kliniczne i powikłania - 3

1. Ból trzewny

2. Nudności, wymioty

3. Gorączka,SIRS.

4. Wstrząs hipowolemiczny -10%.

5. Hyperamylazemia i hyperlipazemia 3x; elastaza,
fosfolipaza etc.

6. Koagulopatie - DIC,objaw Loefflera, Cullena, Grey-Turnera.

7. Powikłania opłucno - płucne, wysięk opłucnowy lws-
60%,ARDS.

8. Powikłania nerkowe 10-14 %-ONN.

9. Powikłania septyczne- zakażenia zmian martwiczych 30-
80%, BT.

10.Torbiele rzekome i ropień trzustki (3 tyg).

Przyczyny ostrego zapalenie trzustki

- 1

1. Alkoholizm

2. Choroby dróg żółciowych (1+2 =80-90%)

3. Urazy - brzucha, pooperacyjne, po ERCP, porażeniu
prądem

4. Zakażenia:

- wirusowe - świnka, różyczka, zapalenie wirusowe wątroby
A,B, CMV, Epstein - Barr, HIV

- bakteryjne - mykoplazma, salmonella, strepto- i
staphylokoki

- pasożytnicza - tasiemce

5. Metaboliczne - hyperlipidemie, hypertrójglicerydemie,
uremia, hiperkalcemia, ciąża, rzucawka, kwasica
cukrzycowa.

Trucizny i toksyny - jad skorpiona, Zn, Co, Hg, metanol

Przyczyny ostrego zapalenie trzustki

- 2

6. Leki - immunosupresyjne, diuretyki, steroidy.

7. Mechaniczne - dodatkowe przewody, guzy,polipy, ciała
obce

8. Naczyniowe - wstrząs, zawał serca - krezki, nadciśnienie
złośliwe. (4-8=10-20%)

Teorie powstawania OZT

1. Wspólnego kanału żółciowo trzustkowego - Opie

2. Refluksu dwunastniczego

3. Obstrukcji przewodu trzustkowego

Powikłania OZT

Systemowe:

1. Wstrząs

2. Niewydolność

oddechowa

3. Ostra niewydolność

nerek (ONN)

4. Posocznica

5. Koagulopatie (DIC)

6. Hyperglikemia

7. Hypokalcemia

Miejscowe:

1. Uogólnione kamica

przewodu żółciowego

2. Martwica trzustki

3. Nagromadzenie płynu

4. Ropień trzustki

5. Martwica j. grubego

6. Krwawienia

7. Zakrzepica żył

śledzionowych

8. Martwica śledziony

Patofizjologia

przewlekłego

zapalenia trzustki

Katedra Patofizjologii

Collegium Medicum UJ

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI /PZT/

Przewlekłe zapalenie trzustki choroba prowadząca do

postępującej nieodwracalnej utraty miąższu oraz
zastępowania go przez tkankę łączną.

Cechują ją zmiany anatomiczne/big/small duct

disease/



zmiany w przewodach trzustkowych



obecność zwapnień, torbieli rzekomych



zmiany kliniczne;



ból



niewydolność zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicza,

Patogeneza przewlekłego zapalenia

trzustki

HIPOTEZY:

HIPOTEZY:
1. Teoria obstrukcji przewodu trzustkowego
1.2  Inhibitory precypitacji litostatyny (białko)
GP-2 analog białka Tamm-Horsfalla (białko wiążące)
2.0. Teoria toksyczno - metaboliczna.
Alkohol/metabolity - zwiększają wydzielanie soku bogatego

w enzymy,  V HCO

dochodzi do precypitacji białka w

kanalikach, uszkodzenie miąższu (kamica trzustki) -
aktywacja cholinergiczna. Stres oksydacyjny- trypsynogen-
k. Gwiaździste

3.0 Teoria martwiczo - włóknikowa

Ataki ostrego zapalenia powodują martwicę - z
włóknieniem

3.1 Mutacje CFTR i genu kationowego trypsynogenu.

Podział

etiopatogenetyczny pzt

1. Alkoholowe/40-80%/
1.1 przypuszczalnie alkoholowe PZT: wywiad, zmiany

przewodowe, niewydolność egzo- i endokrynna trzustki.

1.2 sprecyzowane alkoholowe PZT: wywiad, zwapnienia,

zmiany przewodowe, niewydolność egzo- i endogenna
/steatorrhoea/

2. Idiopatyczne /10-40%/
2.1 Typy młodzieńczy /18rż/ i starczy/60rż/.
3. Tropikalne /żywieniowe PZT/. Bóle, cukrzyca, śmierć na

progu życia.

4. Dziedziczne. Mutacja R177H - ryzyko raka trzustki.
5. Autoimmunologiczne

Patogeneza przewlekłego zapalenia

trzustki -1

Przewlekły alkoholizm (40-70%)

Objętość
, Białko,

 Wapń,

 Dwuwęglany,

 Lepkość

 Enzymy,  inhibitorów

trypsyny

Tonus n.X (cholinergiczny)

Hipoteza obstrukcyjna

Złogi białkowo-wapniowe

Obstrukcja, podrażnienie

Zwłóknienie okołokanalikowe

Zatkanie przewodów trzustkowych

Zanik tkanki trzustkowej, torbiele

Włóknienie,

utrata

miąższu

OSTRY

RZUT

martwica
miąższu

Hipoteza martwiczo-

włóknikowa

 Litostatyny

Patogeneza przewlekłego zapalenia

trzustki -2

Przewlekły alkoholizm

DZIAŁANIE CYTOTOKSYCZNE

Alkohol, Aldehyd octowy

Włóknienie,

utrata

miąższu

OSTRY

RZUT

Martwica miąższu
i tkanki
tłuszczowej

Hipoteza martwiczo-

włóknikowa

Zmiana wydzielania

trzustkowego

 przepuszczalności

nabłonka przewodów,

aktywacja enzymów

lizosomalnych, wolne

rodniki

Zmiana

ultrastruktury

Substancje

toksyczne

Hipoteza detoksykacyjna

Zaburzenia

wątrobowej

detoksykacji

Mechanizmy patogenetyczne powstawania bólu w

przebiegu PZT

1. Wzrost ciśnienie wewnątrzprzewodowego i

śródmiąższowego.

•

Zmniejszony przepływ krwi przez trzustkę: niedokrwienie,
miejscowe zmiany pH miąższu trzustki

•

Zapalenie nerwów (Pancreatitis-associated neuritis)

•

Martwica trzustki

•

Ból spowodowany powikłaniami PZT.:

1. Nieprawidłowości wewnątrztrzustkowe; zwężenia i kamienie

przewodu trzustkowego; duże torbiele rzekome

2. Nieprawidłowości pozatrzustkowe: puchlina brzuszna,

zwężenie przewodu żółciowego (cholestaza); zwężenie
dwunastnicy, zaburzenia trawienia i wchłaniania

1. Czynniki psychologiczne: tło psychogenetyczne bólu;

uzależnienie od narkotyków, alkoholizm

Podstawy PTF

zachowawczego i

chirurgicznego leczenia

pzt

1. Zachowawcze - zakaz picia,

przeciwbólowe, enzymy trzustkowe.

2. Endoskopowe - sfinkterektomia,

założenie drenu/protezy do przewodu
trzustkowego, litotrypsja,
pseudocystogastrostomia.

3. Chirurgiczne - odnerwienie, zabiegi

drenujące, zabiegi resekcyjne.

Document Outline