Ostra niewydolność serca
Katarzyna Ziółkowska
Ostra niewydolność serca
Katarzyna Ziółkowska
Definicja ONS
Ostra niewydolność serca (ONS) to
szybkie pojawienie się podmiotowych i
przedmiotowych objawów
nieprawidłowej czynności serca
Definicja ONS
ONS może być związana:
z dysfunkcją skurczową lub
rozkurczową,
zaburzeniami rytmu serca
z nieodpowiednim obciążeniem
wstępnym bądź następczym.
ONS może się rozwinąć de novo, tzn. u
osoby bez stwierdzonej wcześniej
dysfunkcji serca, lub jako ostra
dekompensacja przewlekłej
niewydolności serca.
Klasyfikacja (wg ESC)
1) ostra niewyrównana niewydolność
serca (de novo lub jako dekompensacja
przewlekłej niewydolności serca) ->
objawy podmiotowe i przedmiotowe
niespełniają kryteriów wstrząsu
kardiogennego, obrzęku płuc ani
przełomu nadciśnieniowego.
2) nadciśnieniowa ONS - objawy
podmiotowe i przedmiotowe NS +
wysokie ciśnienie tętnicze i względnie
zachowana czynność lewej komory z
obrazem ostrego obrzęku płuc na RTG
klatki piersiowej.
Klasyfikacja (wg ESC)
3) obrzęk płuc:
- obraz obrzęku w RTG klatki
piersiowej,
- duszność
- rzężenia nad polami płucnymi
- orthopnoë – duszność w pozycji
leżącej
- SaO2<90%.
Klasyfikacja (wg ESC)
4) wstrząs kardiogenny - hipoperfuzja
tkanek wywołana niewydolnością serca
przy prawidłowym obciążeniu
wstępnym:
- zwykle obniżone ciśnienie tętnicze
(skurczowe <90 mm Hg lub obniżenie
średniego ciśnienia tętniczego o >30
mm Hg)
- małą diurezą (<0,5 ml/kg/h)
- tętno >60/min
- objawy zastoju w narządach
(wątroba)
Klasyfikacja (wg ESC)
5) niewydolność serca z dużym
rzutem:
- zwiększona
pojemność minutowa
- duża częstotliwość rytmu serca
- prawidłowe uciepleniem
dystalnych części ciała
- zastój w krążeniu płucnym
- czasami niskie ciśnienie tętnicze
(wstrząs septyczny)
6) niewydolność serca
prawostronna
- zespół
małego rzutu
- podwyższone ciśnienie w żż.
szyjnych
- powiększeniem wątroby
- hipotonia
Główne przyczyny ONS
1)sercowe (pierwotna dysfunkcja
serca)
skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja
mięśnia sercowego:
niedokrwienna (zawał serca i jego powikłania
[pęknięcie ściany serca]
niestabilna dławica piersiowa z dużym obszarem
niedokrwienia)
zapalna (ostre ciężkie zapalenie mięśnia sercowego)
toksyczna (leki, narkotyki)
ostra niedomykalność zastawkowa
zapalenie wsierdzia
pęknięcie struny ścięgnistej
nasilenie istniejącej wcześniej niedomykalności
zastawkowej
Główne przyczyny ONS
1)sercowe (pierwotna dysfunkcja
serca
duże zwężenie zastawki aortalnej
rozwarstwienie aorty (zwłaszcza typu 1)
tamponada serca
ostre zaburzenia rytmu serca
Główne przyczyny ONS
2) pozasercowe
zwiększenie obciążenia następczego
nadciśnienie tętnicze (przełom nadciśnieniowy)
nadciśnienie płucne
masywna zatorowość płucna
zwiększenie obciążenia wstępnego
upośledzenie czynności nerek
zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu
endokrynopatii
przewodnienie jatrogenne (przetoczenie zbyt
dużej ilości płynów)
stany zwiększonego rzutu serca
ciężkie zakażenie (zwłaszcza sepsa)
przełom tyreotoksyczny
niedokrwistośćzespoły przeciekowe
choroba Pageta
Obraz kliniczny
ONS jest zespołem klinicznym
cechującym się:
a) zmniejszoną pojemnością minutową
serca
b) hipoperfuzją tkanek
c) podwyższonym ciśnieniem
zaklinowania w kapilarach płucnych
(pulmonary capillary wedge pressure –
PCWP)
d) zastojem w tkankach.
Obraz kliniczny
Zespół kliniczny ONS można podzielić na:
a) niewydolność lewo- lub
prawokomorową ze zmniejszeniem rzutu
serca
b) niewydolność lewo- lub
prawokomorową z zastojem
c) kombinacje wyżej wymienionych.
Obrzęk płuc
ciśnienia w płucnych nn. włosowatych
powyżej ciśnienia
onkotycznego osocza
przemieszczenia płynów z włośniczek
płucnych do tkanki śródmiąższowej i
pęcherzyków płucnych
Etiologia
Sercowa
a) nagłe pogorszenie czynności
skurczowej lub skurczowo-
rozkurczowej LK, upośledzenie jej
napełniania (zawał serca,
przemijające niedokrwienia dużej części
LK, kardiomiopatia rozstrzeniowa)
b) przeciążenie ciśnieniowe
(nadciśnienie tętnicze, zwężenie ujścia
aorty)
c) zaburzenie tylko czynności
rozkurczowej (kardiomiopatie
przerostowe i restrykcyjne)
d) utrudnienie napełniania LK (zwężenie
zastawki dwudzielnej, tamponada
serca, zaciskające zapalenie osierdzia)
Niesercowa
a) Obniżone ciśnienie
onkotyczne: przewodnienie w
oligourii i anurii z
niewydolności nerek
b) Obniżone ciśnienie w
pęcherzykach płucnych
c) Zwiększenie przepuszczalności
włośniczek płucnych
(alergiczne, toksyczne)
d) Inne przyczyny: zator płucny,
uraz czaszki oraz mózgu
Objawy
Podmiotowo:
Nagła, silna
duszność
spoczynowa,
orthopnoe
kaszel (niekiedy
z pienistą
plwociną)
Przedmiotowo:
bladość lub sinica
chłodna wilgotna
skóra
prawidłowe lub
podwyższone
ciśnienie tętnicze
rzężenia
drobnobańkowe nad
polami płucnymi
Tachycardia,
tachypnoe
Obrzęk płuc – obraz rtg
Linie Kerleya –
świadczą o obrzęku
śródmiąższowym
Odwnękowe,
symetryczne
zagęszczenia
tkanki płucnej
Powiększenie
sylwetki serca
Obrzęk płuc - leczenie
Przyczynowe +++
doraźnie:
a)pozycja siedząca z opuszczonymi nogami
b)drożność dróg oddechowych, dostęp do
żyły
c)tlenoterapia
Farmakoterapia: diuretyki, wazodylatatory, opiaty
oraz leki o dodatnim działaniu inotropowym
(dopamina, dobutamina)
Gdy przyczyną był napadowy częstoskurcz komorowy
lub tachyarytmia w migotaniu przedsionków ->
kardiowersja elektryczna
znaczna bradyarytmia< 40/min -> endokawitarna,
elektryczna stymulacja serca
Prawokomorowa
niewydolność serca z
zastojem
Podmiotowo:
zmęczenie
duszność
skąpomocz
Przedmiotowo:
plastyczny obrzęk
okolicy kostek
tkliwość w nadbrzuszu
(przekrwienie wątroby)
objawy płynu w jamie
opłucnej
powiększenie obwodu
brzucha (z
wodobrzuszem)
Poszerzenie żż.szyjnych
ONS ze zmniejszeniem
rzutu serca
Podmiotowo:
łatwe męczenie
się (od wysiłku po
ciężką postać z
objawami
zmniejszonej
perfuzji tkankowej
w spoczynku)
osłabienie
splątanie
senność
Przedmiotowo:
bladość i sinicą
obwodową
chłodna, wilgotna skórą
niskie ciśnienie tętnicze
nitkowate tętno
skąpomocz
poszerzone żż szyjne i tętno
paradoksalne - tamponada
worka osierdziowego;
nieprawidłowe szmery
sercowe - patologia
zastawkowa
Wstrząs kardiogenny
Wstrząs to zespół dymamicznych zmian, w
którym
dochodzi
do
gwałtownego
i
niezrównoważonego zaburzenia krążenia krwi
w mikrokrążeniu:
Niedokrwienie i niedostateczne
odżywienie komórek
Niedostateczne usuwanie z komórek
resztek metabolicznych
Przyczyną jest zaburzenie równowagi
między:
• objętością krwi krążącej
• rzutem serca
• pojemnością łożyska naczyń
Wstrząs kardiogenny
Mięsień sercowy nie jest zdolny do utrzymania
przepływu i/lub ciśnienia (ciśnienie
skurczowe<90mmHg) dla utrzymania optymalnej
perfuzji tkankowej.
1) Niedokrwienna choroba serca (zawał serca,
pęknięcie przegrody mkomorowej, tętniak
komory)
2) Wady zastawkowe (ostra niedomykalność
zastawki dwudzielnej lub aortalnej, ciężka stenoza
zastawki aortalnej
3) Zaburzenia rytmu
4) Powstanie przeszkód mechanicznych (guzy
serca, uszkodzenie sztucznej zastawki,
tamponada worka osierdziowego)
5) Urazy (odma wentylowa, stłuczenie serca)
Wstrząs kardiogenny -
objawy
zimna, blada skóra pokryta potem
zaburzenia świadomości
tachypnoe
szybkie, słabo wyczuwalne tętno
ciśnienie skurczowe poniżej 90 ;
diureza godzinowa poniżej 20ml
Wstrząs kardiogenny –
badania labolatoryjne
wzrost ośr. ciśnienia żylnego>18mmHg
spadek indeksu sercowego<1,8l/min/m2
w gazometrii hipoksja, kwasica
metaboliczna
wzrost stęż. mocznika i kreatyniny
Hiperglikemia, dyselektrolitemia
W RTG obraz prezentujący obrzęk płuc
Wykonujemy ECHO i EKG
Wstrząs kardiogenny -
leczenie
Przyczynowe +++
Doraźnie:
a) pozycja półsiedząca
b) Płyny i.v.: krystaloidy (0,9%NaCl, PWE, płyn
Ringera), koloidy (dextran, HAES, osocze)
c) Przetaczanie krwi i jej preparatów
d) Korygowanie zaburzeń elektrolitowych i
kwasowo-zasadowych
e) Tlenoterapia, intubacja dotchawicza,
wentylacja
mechaniczna
Wstrząs kardiogenny -
leczenie
Farmakoterapia:
Leki działające inotropowo dodatnio
(polepszają kurczliwość mięśniówki serca):
aminy katecholowe
leki obniżające opór obwodowy (afterload):
nitrogliceryna, nitrprusydek sodu.
Najbardziej powszechnym standardem
terapii jest podawanie dobutaminy i
nitrogliceryny
Dziękuję za uwagę!!!