Wirus brodawczaka
Wirus brodawczaka
ludzkiego
ludzkiego
( HPV )
( HPV )
Prof. dr hab. Andrzej Steciwko
Prof. dr hab. Andrzej Steciwko
Wirus brodawczaka
Wirus brodawczaka
ludzkiego
ludzkiego
( HPV )
( HPV )
Prof. dr hab. Andrzej Steciwko
Prof. dr hab. Andrzej Steciwko
Na świecie jest około 630 milionów
Na świecie jest około 630 milionów
ludzi zakażonych wirusem HPV
ludzi zakażonych wirusem HPV
Niemal połowa aktywnych seksualnie
Niemal połowa aktywnych seksualnie
kobiet i mężczyzn w pewnym
kobiet i mężczyzn w pewnym
momencie życia zostaje zakażona
momencie życia zostaje zakażona
wirusem HPV
wirusem HPV
Przed ukończeniem 50 roku życia 80%
Przed ukończeniem 50 roku życia 80%
kobiet zostaje zakażona
kobiet zostaje zakażona
Zakażenia pojawiają się najczęściej u
Zakażenia pojawiają się najczęściej u
ludzi młodych w wieku 18 – 28 lat
ludzi młodych w wieku 18 – 28 lat
W przypadku większości zakażeń
W przypadku większości zakażeń
proces przebiega bezobjawowo, przy
proces przebiega bezobjawowo, przy
czym nawet w takim przypadku może
czym nawet w takim przypadku może
dojść do transmisji wirusa
dojść do transmisji wirusa
W większości zakażenia wirusem HPV
W większości zakażenia wirusem HPV
ustępują samoistnie w ciągu roku lub
ustępują samoistnie w ciągu roku lub
dwóch lat dzięki naturalnej
dwóch lat dzięki naturalnej
odpowiedzi immunologicznej
odpowiedzi immunologicznej
organizmu
organizmu
Wirusy HPV typu 6 i 11
Wirusy HPV typu 6 i 11
odpowiedzialne są za około 90%
odpowiedzialne są za około 90%
występujących przypadków brodawek
występujących przypadków brodawek
narządów moczowo-płciowych.
narządów moczowo-płciowych.
Pewną rolę jako ko-kancerogeny w
Pewną rolę jako ko-kancerogeny w
przypadku zmian okolic narządów płciowych
przypadku zmian okolic narządów płciowych
odgrywają zakażenia Chlamydia
odgrywają zakażenia Chlamydia
trachomatis, wirusem opryszczki (HSV2)
trachomatis, wirusem opryszczki (HSV2)
oraz palenie tytoniu
oraz palenie tytoniu
Taką rolę w przypadku niektórych
Taką rolę w przypadku niektórych
onokogennych „skórnych” typów HPV (np.
onokogennych „skórnych” typów HPV (np.
HPV5 i HPV8) odgrywają promienie
HPV5 i HPV8) odgrywają promienie
ultrafioletowe (UV)
ultrafioletowe (UV)
W przypadku 95% raków szyjki macicy i
W przypadku 95% raków szyjki macicy i
złośliwych nowotworów okolic narządów
złośliwych nowotworów okolic narządów
płciowych stwierdza się obecność HPV16,
płciowych stwierdza się obecność HPV16,
HPV18 lub pokrewnych typów genitalnych
HPV18 lub pokrewnych typów genitalnych
Dużej odpowiedzi imunologicznej nie
Dużej odpowiedzi imunologicznej nie
wywołują wczesne etapy zakażenia HPV,
wywołują wczesne etapy zakażenia HPV,
co związane jest z brakiem „fazy
co związane jest z brakiem „fazy
proliferacyjnej” cyklu wirusowego
proliferacyjnej” cyklu wirusowego
HPV przez wiele lat może pozostawać w
HPV przez wiele lat może pozostawać w
fazie uśpienia (letalnej)
fazie uśpienia (letalnej)
Dopiero po pojawieniu się pewnych
Dopiero po pojawieniu się pewnych
bodźców (zakażenia innymi patogenami,
bodźców (zakażenia innymi patogenami,
mikrourazy), powodujących pobudzenie
mikrourazy), powodujących pobudzenie
proliferacji keratynocytów, następuje
proliferacji keratynocytów, następuje
aktywacja replikacji HPV
aktywacja replikacji HPV
U części osób zakażonych w chwili
U części osób zakażonych w chwili
powstania pierwszych białek
powstania pierwszych białek
wirusowych pojawiają się
wirusowych pojawiają się
przeciwciała przeciw białkom późnym
przeciwciała przeciw białkom późnym
(L1 i L2) otoczki wirusa
(L1 i L2) otoczki wirusa
Przeciwciała te, zwłaszcza w klasie
Przeciwciała te, zwłaszcza w klasie
IgG i IgA, mają zdolność neutralizacji
IgG i IgA, mają zdolność neutralizacji
wirusa i w różnych modelach in vitro i
wirusa i w różnych modelach in vitro i
in vivo zapobiegają zakażeniu
in vivo zapobiegają zakażeniu
komórek nabłonka przez HPV
komórek nabłonka przez HPV
(działanie profilaktyczne )
(działanie profilaktyczne )
W przypadku tarnsformacji komórki, a w
W przypadku tarnsformacji komórki, a w
szczególności integracji DNA wirusa z
szczególności integracji DNA wirusa z
DNA komórki, nie dochodzi do ekspresji
DNA komórki, nie dochodzi do ekspresji
późnych białek L1 i L2, a jedynie do
późnych białek L1 i L2, a jedynie do
ekspresji wczesnych białek – onkoprotein
ekspresji wczesnych białek – onkoprotein
E6 i E7
E6 i E7
Ponieważ białka E6 i E7 powstają de novo
Ponieważ białka E6 i E7 powstają de novo
w komórce, są one przetwarzane i
w komórce, są one przetwarzane i
prezentowane na powierzchni komórki
prezentowane na powierzchni komórki
nabłonka w kontekście antygenów
nabłonka w kontekście antygenów
zgodności tkankowej klasy I (MHC I)
zgodności tkankowej klasy I (MHC I)
Sprzyja to powstawaniu swoistych
Sprzyja to powstawaniu swoistych
limfocytów cytotoksycznych (CTL),
limfocytów cytotoksycznych (CTL),
które są w stanie wyeliminować
które są w stanie wyeliminować
komórkę stransformowaną przez
komórkę stransformowaną przez
onkogenne typy HPV (działanie
onkogenne typy HPV (działanie
terapeutyczne)
terapeutyczne)
W rakach związanych z HPV dodatkowo
W rakach związanych z HPV dodatkowo
w obronie przeciwnowotworowej
w obronie przeciwnowotworowej
ogromną rolę odgrywa aktywność
ogromną rolę odgrywa aktywność
komórek naturalnie zabijających NK
komórek naturalnie zabijających NK
(natural killers)
(natural killers)
Zakażenie genitalnymi typami HPV
Zakażenie genitalnymi typami HPV
jest bardzo rozpowszechnione na
jest bardzo rozpowszechnione na
świecie i należy do najczęstszych
świecie i należy do najczęstszych
zakażeń wirusowych
zakażeń wirusowych
przenoszonych drogą płciową
przenoszonych drogą płciową
Przyjmuje się, że występuje u
Przyjmuje się, że występuje u
około 50% aktywnych seksualnie
około 50% aktywnych seksualnie
osób, chociaż u większości może
osób, chociaż u większości może
pozostawać w fazie latentnej i nie
pozostawać w fazie latentnej i nie
wywoływać zmian klinicznych
wywoływać zmian klinicznych
Do większości zakażeń genitalnymi
Do większości zakażeń genitalnymi
typami HPV dochodzi w czasie
typami HPV dochodzi w czasie
pierwszych kontaktów
pierwszych kontaktów
seksualnych, ale także nierzadko w
seksualnych, ale także nierzadko w
wyniku transmisji wertykalnej (do
wyniku transmisji wertykalnej (do
matki do płodu) lub pielęgnacji
matki do płodu) lub pielęgnacji
dziecka przez osobę zakażoną
dziecka przez osobę zakażoną
Obecność DNA genitalnych typów
Obecność DNA genitalnych typów
HPV (np. HPV16) najczęściej
HPV (np. HPV16) najczęściej
stwierdza się u młodych kobiet w
stwierdza się u młodych kobiet w
obrębie narządów płciowych (w
obrębie narządów płciowych (w
zależności od od populacji 15-30%)
zależności od od populacji 15-30%)
Szczyt wykrywalności zakażeń
Szczyt wykrywalności zakażeń
przypada na wiek 18-25 lat
przypada na wiek 18-25 lat
Szczyt zapadalności na raka szyjki
Szczyt zapadalności na raka szyjki
macicy pojawia się około 50. roku
macicy pojawia się około 50. roku
życia
życia
Proces progresji nowotworowej jest
Proces progresji nowotworowej jest
bardzo powolny i wymaga wielu
bardzo powolny i wymaga wielu
czynników dodatkowych
czynników dodatkowych
(kokancerogenów)
(kokancerogenów)
Rak szyjki macicy to na świecie drugi
Rak szyjki macicy to na świecie drugi
co do częstości nowotwór złośliwy u
co do częstości nowotwór złośliwy u
kobiet
kobiet
Rocznie na świecie na raka szyjki
Rocznie na świecie na raka szyjki
macicy zapada około 470 tys. kobiet,
macicy zapada około 470 tys. kobiet,
a umiera 225 tys.
a umiera 225 tys.
Ponieważ związany jest przyczynowo
Ponieważ związany jest przyczynowo
z onkogennymi typami HPV,
z onkogennymi typami HPV,
przyjmuje się, że zastosowanie
przyjmuje się, że zastosowanie
szczepionki profilaktycznej przeciw
szczepionki profilaktycznej przeciw
genitalnym typom HPV mogłoby
genitalnym typom HPV mogłoby
skutecznie zapobiegać jego
skutecznie zapobiegać jego
powstaniu
powstaniu
W badaniach prowadzonych nad
W badaniach prowadzonych nad
wytworzeniem szczepionki wykazano, że
wytworzeniem szczepionki wykazano, że
powstające przeciwciała nie wykazują u
powstające przeciwciała nie wykazują u
człowieka reaktywności krzyżowej
człowieka reaktywności krzyżowej
Idealna szczepionka przeciw genitalnym
Idealna szczepionka przeciw genitalnym
HPV powinna być poliwalentna i skierowana
HPV powinna być poliwalentna i skierowana
przeciw blisko 30 typom tego wirusa
przeciw blisko 30 typom tego wirusa
W praktyce okazuje się jednak, że 80%
W praktyce okazuje się jednak, że 80%
raków szyjki macicy związane jest z
raków szyjki macicy związane jest z
zakażeniem HPV16, 18, 31 i 45, a ponad
zakażeniem HPV16, 18, 31 i 45, a ponad
90% z zakażeniami HPV16, 18, 31, 33, 45,
90% z zakażeniami HPV16, 18, 31, 33, 45,
52 i 58
52 i 58
REKOMENDACJE
REKOMENDACJE
Zaleca się rutynowe podawanie
Zaleca się rutynowe podawanie
czterowalentnej szczepionki przeciw
czterowalentnej szczepionki przeciw
HPV dziewczętom w wieku 11-12 lat
HPV dziewczętom w wieku 11-12 lat
Szczepienia mogą być wykonywane
Szczepienia mogą być wykonywane
także u młodszych dziewcząt
także u młodszych dziewcząt
począwszy od ukończenia przez nie 9
począwszy od ukończenia przez nie 9
roku życia oraz u chłopców w wieku
roku życia oraz u chłopców w wieku
9-15 lat
9-15 lat
Zalecane jest szczepienie tych dziewcząt i
Zalecane jest szczepienie tych dziewcząt i
kobiet w wieku 13-26 lat, które nie
kobiet w wieku 13-26 lat, które nie
zostały poddane szczepieniom przeciw
zostały poddane szczepieniom przeciw
HPV uprzednio oraz tych, które nie
HPV uprzednio oraz tych, które nie
zakończyły pełnego cyklu szczepień
zakończyły pełnego cyklu szczepień
Najkorzystniejsze jest szczepienie kobiet
Najkorzystniejsze jest szczepienie kobiet
przed potencjalną ekspozycją na
przed potencjalną ekspozycją na
zakażenie HPV, a więc przed inicjacją
zakażenie HPV, a więc przed inicjacją
seksualną
seksualną
Dopuszcza się szczepienia kobiet powyżej
Dopuszcza się szczepienia kobiet powyżej
26 roku życia oraz szczepienia mężczyzn
26 roku życia oraz szczepienia mężczyzn
przewidując wystąpienie w tych grupach
przewidując wystąpienie w tych grupach
efektu profilaktycznego związanego z
efektu profilaktycznego związanego z
zastosowaniem szczepionki
zastosowaniem szczepionki
czterowalentnej
czterowalentnej
Pełny cykl szczepień obejmuje
Pełny cykl szczepień obejmuje
podanie domięśniowe trzech dawek
podanie domięśniowe trzech dawek
szczepionki czterowalentnej po 0,5
szczepionki czterowalentnej po 0,5
ml każda, przy czym druga i trzecia
ml każda, przy czym druga i trzecia
dawka powinny być podane
dawka powinny być podane
odpowiednio po 2 i po 6 miesiącach
odpowiednio po 2 i po 6 miesiącach
od dawki pierwszej
od dawki pierwszej
Szczepionka czterowalentna przeciw
Szczepionka czterowalentna przeciw
HPV może być podawana w czasie
HPV może być podawana w czasie
tej samej wizyty, podczas której
tej samej wizyty, podczas której
podawane są inne szczepionki
podawane są inne szczepionki
zgodne z kalendarzem szczepień
zgodne z kalendarzem szczepień
W przypadku jednoczasowego
W przypadku jednoczasowego
podawania więcej niż jednej
podawania więcej niż jednej
szczepionki pozajelitowo miejsca
szczepionki pozajelitowo miejsca
wstrzyknięć powinny być różne
wstrzyknięć powinny być różne
Zalecenia dotyczące cytologicznych
Zalecenia dotyczące cytologicznych
badań profilaktycznych w kierunku
badań profilaktycznych w kierunku
raka szyjki macicy dla kobiet
raka szyjki macicy dla kobiet
poddanych szczepieniom przeciw
poddanych szczepieniom przeciw
HPV nie ulegają zmianie i na
HPV nie ulegają zmianie i na
obecnym etapie nie różnią się od
obecnym etapie nie różnią się od
obowiązujących w populacji ogólnej
obowiązujących w populacji ogólnej
REKOMENDACJE
REKOMENDACJE
wskazówki dla lekarzy
wskazówki dla lekarzy
Nie zaleca się szczepień kobiet
Nie zaleca się szczepień kobiet
ciężarnych
ciężarnych
Zakończenie pełnego cyklu szczepień
Zakończenie pełnego cyklu szczepień
(podanie 2 i/lub 3 dawki) u kobiety,
(podanie 2 i/lub 3 dawki) u kobiety,
która zaszła w ciążę po pierwszej lub
która zaszła w ciążę po pierwszej lub
drugiej dawce szczepionki powinno
drugiej dawce szczepionki powinno
zostać odroczone do czasu
zostać odroczone do czasu
ukończenia ciąży
ukończenia ciąży
Podawanie czterowalentnej szczepionki
Podawanie czterowalentnej szczepionki
przeciw HPV jest przeciwwskazane u
przeciw HPV jest przeciwwskazane u
osób, u których stwierdzono w
osób, u których stwierdzono w
przeszłości reakcje alergiczne w
przeszłości reakcje alergiczne w
stosunku do drożdży lub jakiegokolwiek
stosunku do drożdży lub jakiegokolwiek
składnika formuły szczepionki
składnika formuły szczepionki
Szczepienia z użyciem czterowalentnej
Szczepienia z użyciem czterowalentnej
szczepionki przeciw HPV mogą być
szczepionki przeciw HPV mogą być
przeprowadzone u osób z łagodnymi
przeprowadzone u osób z łagodnymi
chorobami infekcyjnymi (np. biegunka
chorobami infekcyjnymi (np. biegunka
lub łagodne zakażenia górnych dróg
lub łagodne zakażenia górnych dróg
oddechowych, z gorączką lub bez)
oddechowych, z gorączką lub bez)
W przypadku chorób o przebiegu ciężkim
W przypadku chorób o przebiegu ciężkim
lub średnim szczepienie powinno zostać
lub średnim szczepienie powinno zostać
odroczone do czasu uzyskania poprawy
odroczone do czasu uzyskania poprawy
Badania poprzedzające
Badania poprzedzające
szczepienie
szczepienie
Nie są wymagane żadne specjalistyczne
Nie są wymagane żadne specjalistyczne
badania poprzedzające podanie
badania poprzedzające podanie
czterowalentnej szczepionki przeciw HPV, w
czterowalentnej szczepionki przeciw HPV, w
tym także badania cytologiczne, badanie
tym także badania cytologiczne, badanie
kolposkopowe lub molekularne badania DNA
kolposkopowe lub molekularne badania DNA
HPV
HPV
Wskazane jest, by wizyta związana z
Wskazane jest, by wizyta związana z
podaniem szczepionki w przypadku kobiety
podaniem szczepionki w przypadku kobiety
aktywnej seksualnie była powiązana z oceną
aktywnej seksualnie była powiązana z oceną
stanu ginekologicznego, zwłaszcza z
stanu ginekologicznego, zwłaszcza z
ustaleniem czy wykonuje ona regularnie
ustaleniem czy wykonuje ona regularnie
badania cytologiczne
badania cytologiczne
Czas trwania odporności
Czas trwania odporności
Najdłuższy okres obserwacji osób
Najdłuższy okres obserwacji osób
poddanych szczepieniom
poddanych szczepieniom
czterowalentną szczepionką przeciw
czterowalentną szczepionką przeciw
HPV wynosi obecnie 5 lat
HPV wynosi obecnie 5 lat
W tym okresie wykazano pełną
W tym okresie wykazano pełną
skuteczność ochronną szczepionki
skuteczność ochronną szczepionki
W celu uzyskania długotrwałego
W celu uzyskania długotrwałego
efektu ochronnego wskazane jest
efektu ochronnego wskazane jest
przyjęcie 3 dawek szczepionki
przyjęcie 3 dawek szczepionki
Rola środowiska
Rola środowiska
medycznego
medycznego
Ze względu na poważne następstwa
Ze względu na poważne następstwa
społeczne przewlekłych zakażeń HPV
społeczne przewlekłych zakażeń HPV
pod postacią raka szyjki macicy oraz
pod postacią raka szyjki macicy oraz
innych nowotworów okolicy
innych nowotworów okolicy
anogenitalnej, jak również wysokiej
anogenitalnej, jak również wysokiej
częstości występowania niezłośliwych,
częstości występowania niezłośliwych,
zależnych od HPV zmian rozrostowych
zależnych od HPV zmian rozrostowych
tych okoli (kłykcin kończystych)
tych okoli (kłykcin kończystych)
rekomenduje się wprowadzenie
rekomenduje się wprowadzenie
szczepień czterowalentną szczepionką
szczepień czterowalentną szczepionką
przeciw HPV do obowiązującego
przeciw HPV do obowiązującego
kalendarza szczepień
kalendarza szczepień
W szczepienia dziewcząt i chłopców
W szczepienia dziewcząt i chłopców
powinni być przede wszystkim
powinni być przede wszystkim
zaangażowani lekarze pediatrzy,
zaangażowani lekarze pediatrzy,
lekarze rodzinni oraz lekarze
lekarze rodzinni oraz lekarze
ginekolodzy
ginekolodzy
Szczepienia młodych kobiet powinny
Szczepienia młodych kobiet powinny
być dokonywane przede wszystkim
być dokonywane przede wszystkim
przez lekarzy ginekologów
przez lekarzy ginekologów
Ważną rolę w prowadzeniu
Ważną rolę w prowadzeniu
szczepień odgrywać powinni także
szczepień odgrywać powinni także
lekarze innych specjalności, w tym
lekarze innych specjalności, w tym
zwłaszcza lekarze dermatolodzy
zwłaszcza lekarze dermatolodzy