Ostre zapalenie trzustki
(OZT)
Ostre zapalenie trzustki
(OZT)
Etiologia OZT:
Częste przyczyny:
Kamica żółciowa (najczęściej; 30-60%);
Alkohol (30%);
Idiopatyczne;
Hiperlipidemia;
Hiperkalcemia;
Dysfunkcja zwieracza Oddiego (ang. SOD);
Leki i toksyny;
Po endoskopowej cholangiopankreatografii
wstecznej (ECPW);
Urazowe;
Pooperacyjne;
Etiologia OZT:
Niezbyt częste przyczyny:
Trzustka dwudzielna;
Rak pola trzustkowo-dwunastniczego;
Rak trzustki;
Uchyłek okołobrodawkowy;
Zapalenie naczyń;
Rzadkie przyczyny:
Infekcyjne: wirusy (Coxackie, w.świnki, HIV),
pasożyty (glistnica);
Autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty
układowy, zespół Sjögrena;
Niedobór α
1
-antytrypsyny;
Etiologia OZT:
Mikrokamica (=utajona kamica żółciowa;
=błotko żółciowe) jest przyczyną 50-73%
OZT, nawet u chorych po
cholecystektomii.
Jeśli stwierdza się OZT, a nie ma objawów
kamicy- należy starać się wykryć
mikrokamicę, przed postawieniem
rozpoznania idiopatycznego OZT. Badania
ku temu to: mikroskopowe badanie żółci
oraz endosonografia.
Etiologia OZT:
Epizody ZT u osób nadużywających
alkoholu to zaostrzenia
przewlekłego stanu zapalnego(?),
czy nawracające epizody OZT(?).
Nadal jest to kwestia dyskusyjna.
OZT: klinika
1. BÓl:
ciągły, tępy, niekolkowy, często b.silny, może
nie ustępować po opioidach;
łagodne OZT: ból z reguły słabnie i nie
nawraca;
ciężkie OZT: może utrzymywac się kilka dni, a
po rozwinięciu się zap.otrzewnej ulega
uogólnieniu;
utrzymywanie się lub nawrót bólu może być
związany z powstaniem zbiornika płynowego
lub torbieli rzekomej(nie jest wysłana
nabłonkiem od środka);
ZT bez dolegliwości: rzadka sprawa,
rozpoznawana jest uchorych po dializach
otrzewnowych, operacjach (zwł. po
przeszczepie nerki), w przebiegu zakażenia
Legionella pneumophilia
OZT: klinika
2. OBJAWY BRZUSZNE:
im ból silniejszy, tym słabiej się manifestują;
mogą pojawić się objawy zap.otrzewnej, m.in.
uogólniona bolesność uciskowa, obrana mięśniowa;
perystaltyka zwykle nieobecna lub leniwa;
wodobrzusze jest wynikiem chemicznego
zap.otrzewnej i tworzenia się wysięku w objętym
stanem zapalnym łożysku trzustki;
objaw Grey-Turnera: szaroniebieskie przebarwienie
skóry bocznych okolic brzucha wskutek wysięku
podbarwionego krwią płynu do tk.podskórnej.
Występuje zwykle po 3 dniach od początku choroby
objaw Cullena: niebieskie podbiegnięcia w okolicy
pępka;
nadciśnienie wrotne spowodowane zakrzepicą
ż.śledzionowej (objawy to splenomegalia oraz
krwawienie z żylaków dna żołądka)
zbiorniki płynowe oraz torbiele rzekome da się
czasem wyczuć palpacyjnie;
OZT: klinika
3. NUDNOŚCI I WYMIOTY:
może rozwinąc się częściowa lub
całkowita porażenna niedrożnośc
jelit powodując wzdęcie brzucha
oraz wymioty (stąd koniecznośc
rozważenia założenia sondy do
żołądka);
OZT: klinika
4. GORĄCZKA:
pojawia się przeważnie na początku choroby,
dochodzi do 39°C, może utrzymywac się przez
kilka dni;
w 1. tyg. OZT jest skutkiem ostrego stanu
zapalnego i działania cytokin prozapalnych.
Ustępuje po opanowaniu stanu zapalnego trzustki.
Gorączka w 2. i 3. tyg. u chorych na martwicze
OZT jest zwykle wynikiem zakażenia martwiczych
tkanek pogarszając rokowanie. Często jest
wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Zakażenie
martwicy <50% trzustki powoduje wzrost
śmiertelności z 14 do 66%, a zakażenie >50% z
13 do 39%;
W przypadku OŻZT może być skutkiem OZDŻ
(koniecznosc ich odbarczenia);
OZT: klinika
5. KARDIOLOGICZNO-HEMODYNAMICZNE:
tachykardia, hipotonia {hipowolemia
(przesięk płynu z przestrzeni
wewnątrznaczyniowej do jamy otrzewnej)
oraz początkowa faza uogólnionej
odpowiedzi zapalnej};
6. PULMONOLOGICZNE:
objawy niedodmy, np. trzeszczenie u
podstawy płuc lub wysięk opłucnowy
(zwłasza po stronie lewej), (osłuchiwanie,
RTG klatki piersiowej);
dusznośc, czasem niewydolność
oddechowa;
OZT: klinika
7. NEUROLOGICZNE:
majaczenie;
splątanie;
rzadko śpiączka;
8. INNE:
retinopatia Purtschera (rzadka)
(niedrożnośc t.środkowej siatkówki w
odcinku pozagałkowym): nagła utrata
wzroku, wysięki oraz obraz „kłębków
waty” wziernikowo;
Skąpomocz, ostra niewydolność z
objawami przewodnienia oraz
zaburzeniami elektrolitowymi;
Punktacja Glasgow w ocenie
ciężkości OZT:
PaO
2
< 60 mm Hg
stęż. albuminy (S)
< 32 g/l
stęż. wapnia (S)
< 2,0 mmol/l
liczba leukocytów
> 15,000,000,000/l
AspAT
> 200 U/l
LDH
> 600 U/l
glikemia
> 10 mmol/l (u
pacjentów bez
cukrzycy)
stęż. mocznika (O)
> 16 mmol/l
OZT: Rozpoznanie
Badania laboratoryjne:
enzymy trzustkowe (amylaza,
lipaza, elastaza, trypsyna);
w ich inetrpretacji zależy uwzględnic
nie tylko ich aktywnosc, ale też i
czas trwania dolegliwości;
OZT: Rozpoznanie
Badania obrazowe:
USG (np. niejednorodna echogeniczność miąższu
trzustki);
RTG przeglądowe brzucha i klatki piersiowej
(objawy niedrożności oraz zaleganie w płucach);
TK: u chorych na ciężkie OZT powinno się odłożyć
do 72h (wcześniej obraz niejednoznaczny), o ile
chory nie jest w stanie krytycznym i nie wymaga
pilnej operacji. TK nie określa czy martwica jest
jałowa, czy zakażona. BAC przed zabiegiem okazać
się zbędna. BAC jest przydatna u chorych na
martwicze OZT lub z dużymi okołotrzustkowymi
zbiornikami płynu i podejrzeniem zakażenia, jeśli
nie występuje poprawa kliniczna lub stan chorego
pogarsza się mimo leczenia zachowawczego.
OZT: leczenie
Początkowe:
uzupełnienie płynu (wyrównać, najlepiej w ciągu kilku
godzin, niedowodnienie (RR, HR, diureza, OCŻ),
następnie utrzymywać zapotrzebowanie podstawowe –
35ml/kg/d));
wyrównanie elektrolitów;
podaż substratów energetycznych (całkowite żywienie
pozajelitowe lub całkowite jelitowe; podaż: 8 000 – 10
000kJ/d – 50-60%glukoza, 15-20% białka, 20-30%
tłuszcz)
Zapobieganie powikłaniom układowym i miejscowym;
(glikemia >250mg/dl – wdrożenie insulinoterapii;
HCT<25% - toczenie krwi; kontrola gazometrii)
Zwalczanie bólu (z wyboru opioidowe leki p/bólowe;
skuteczne jest podawanie zewnątrzoponowe
Profilaktyka antybiotykowa: zaleca się podawanie
karbapenemów;
Leczenie OŻZT:
OŻZT
łagodne
Ciężkie (lub zap.dr. żół.)
ECPW + ES
cholecystektomia
wczesne ECPW
Chory w wieku
podeszłym
lub niesprawnym
cholecystektomia
wypis