Krwiak opłucnej i odma
Krwiak opłucnej i odma
Małgorzata Guzicka
Małgorzata Guzicka
Grzegorz Reminger
Grzegorz Reminger
Krwiak opłucnej i odma
Krwiak opłucnej i odma
Małgorzata Guzicka
Małgorzata Guzicka
Grzegorz Reminger
Grzegorz Reminger
Krwiak opłucnej
O krwiaku opłucnej mówi się gdy w jamie klatki
O krwiaku opłucnej mówi się gdy w jamie klatki
piersiowej stwierdza się obecność krwi.
piersiowej stwierdza się obecność krwi.
Najczęstszą przyczyną powstania są urazy
Najczęstszą przyczyną powstania są urazy
klatki
klatki
piersiowej. Może powstawać wtórnie do
piersiowej. Może powstawać wtórnie do
uszkodzenia
uszkodzenia
płuca (stłuczenie płuca) bądź w wyniku
płuca (stłuczenie płuca) bądź w wyniku
krwawienia z
krwawienia z
naczyń klatki piersiowej, takich jak tętnice
naczyń klatki piersiowej, takich jak tętnice
międzyżebrowe, sutkowe, tętnice przepony i
międzyżebrowe, sutkowe, tętnice przepony i
śródpiersia lub dużych naczyń wnęki płuca.
śródpiersia lub dużych naczyń wnęki płuca.
Przyczyny
Przyczyny
Objawy
Objawy
Zależą od rozległości krwawienia i współistniejących
Zależą od rozległości krwawienia i współistniejących
uszkodzeń.
uszkodzeń.
•
bolesność, utrudnienie oddychania
bolesność, utrudnienie oddychania
•
podbiegnięcia krwawe na ścianie klatki piersiowej
podbiegnięcia krwawe na ścianie klatki piersiowej
•
osłabiony szmer oddechowy po stronie po stronie
osłabiony szmer oddechowy po stronie po stronie
schorzenia
schorzenia
•
przytłumiony wypuk
przytłumiony wypuk
Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu
Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu
rentgenowskim.
rentgenowskim.
Krew w opłucnej
Krew w opłucnej
•
widoczna w RTG klatki piersiowej w pozycji
widoczna w RTG klatki piersiowej w pozycji
stojącej – kąt przeponowo-żebrowy – powyżej
stojącej – kąt przeponowo-żebrowy – powyżej
250 ml
250 ml
•
ponad 500 ml może doprowadzić do wstrząsu
ponad 500 ml może doprowadzić do wstrząsu
•
powyżej 1500 ml – masywny krwiak opłucnej
powyżej 1500 ml – masywny krwiak opłucnej
W jamie opłucnej może nagromadzić się kilka
W jamie opłucnej może nagromadzić się kilka
litrów
litrów
krwi.
krwi.
Krew w większości przypadków pozostaje
Krew w większości przypadków pozostaje
płynna.
płynna.
Drenaż klatki piersiowej
Drenaż klatki piersiowej
Nakłucie służy do potwierdzenia rozpoznania
Nakłucie służy do potwierdzenia rozpoznania
oraz ma
oraz ma
na celu zmniejszenie zaburzeń oddechowych
na celu zmniejszenie zaburzeń oddechowych
poprzez
poprzez
usunięcie krwi i powietrza z jamy opłucnej.
usunięcie krwi i powietrza z jamy opłucnej.
•
piąta przestrzeń międzyżebrowa w linii
piąta przestrzeń międzyżebrowa w linii
pachowej środkowo-przedniej, po stronie
pachowej środkowo-przedniej, po stronie
schorzenia
schorzenia
•
rozmiar 32 – 40 F
rozmiar 32 – 40 F
Często po pierwszym nakłuciu stan chorego się
Często po pierwszym nakłuciu stan chorego się
poprawia, a krwawienie nie powtarza się.
poprawia, a krwawienie nie powtarza się.
Jeżeli utrzymuje się znaczny krwotok lub
Jeżeli utrzymuje się znaczny krwotok lub
nawraca po
nawraca po
nakłuciu klatki piersiowej, lub jeśli płuco nie
nakłuciu klatki piersiowej, lub jeśli płuco nie
rozpręża
rozpręża
się, albo w klatce piersiowej pozostaje duże
się, albo w klatce piersiowej pozostaje duże
zbiorowisko krwi, konieczna jest operacja
zbiorowisko krwi, konieczna jest operacja
polegająca
polegająca
na otwarciu klatki piersiowej (torakotomia) i
na otwarciu klatki piersiowej (torakotomia) i
zaopatrzeniu krwawiącego naczynia.
zaopatrzeniu krwawiącego naczynia.
Odma urazowa opłucnej
Odma urazowa opłucnej
Odma urazowa opłucnej
Odma urazowa opłucnej
Jest wynikiem wtargnięcia powietrza do jamy
Jest wynikiem wtargnięcia powietrza do jamy
opłucnej.
opłucnej.
Patofizjologia
Patofizjologia
Normalnie jama opłucnej jest szczeliną, gdzie
Normalnie jama opłucnej jest szczeliną, gdzie
panuje
panuje
ujemne ciśnienie. Przez przerwaną ścianę klatki
ujemne ciśnienie. Przez przerwaną ścianę klatki
piersiowej powietrze wpływa w kierunku
piersiowej powietrze wpływa w kierunku
ujemnego
ujemnego
ciśnienia. Jama opłucnej poszerza się, a płuco
ciśnienia. Jama opłucnej poszerza się, a płuco
zapada
zapada
się. Zniesienie ujemnego ciśnienia w opłucnej
się. Zniesienie ujemnego ciśnienia w opłucnej
znosi
znosi
naturalny mechanizm oddychania.
naturalny mechanizm oddychania.
Przyczyny
Przyczyny
•
Przenikające rany klatki piersiowej –
Przenikające rany klatki piersiowej –
rany postrzałowe, rany zadane nożem, inne
rany postrzałowe, rany zadane nożem, inne
rany kłute
rany kłute
•
Urazy tępe –
Urazy tępe –
wypadki komunikacyjne, upadki
wypadki komunikacyjne, upadki
Podział
Podział
Zależnie od tego jak ukształtowane jest
Zależnie od tego jak ukształtowane jest
połączenie
połączenie
jamy opłucnej z atmosferą określamy odmę
jamy opłucnej z atmosferą określamy odmę
jako
jako
•
zamkniętą
zamkniętą
•
otwartą
otwartą
•
zastawkową (prężną)
zastawkową (prężną)
Odma zamknięta
Odma zamknięta
Obecność pewnej ilości powietrza w opłucnej bez
Obecność pewnej ilości powietrza w opłucnej bez
możliwości swobodnego przechodzenia tego powietrza
możliwości swobodnego przechodzenia tego powietrza
do atmosfery i z powrotem.
do atmosfery i z powrotem.
Jest skutkiem jednorazowego wtargnięcia powietrza
Jest skutkiem jednorazowego wtargnięcia powietrza
do opłucnej przez pęknięte płuco lub drzewo
do opłucnej przez pęknięte płuco lub drzewo
oskrzelowe.
oskrzelowe.
Odma zamknięta jest najłagodniejszą postacią odmy.
Odma zamknięta jest najłagodniejszą postacią odmy.
Odma otwarta
Odma otwarta
Polega na stałej łączności jamy opłucnej z atmosferą.
Polega na stałej łączności jamy opłucnej z atmosferą.
Przy każdym ruchu klatki piersiowej powietrze
Przy każdym ruchu klatki piersiowej powietrze
wpływa
wpływa
i wypływa z opłucnej. Powoduje to w czasie wdechu
i wypływa z opłucnej. Powoduje to w czasie wdechu
zapadanie się po stronie chorej i ostrą niewydolność
zapadanie się po stronie chorej i ostrą niewydolność
oddechową.
oddechową.
Dzieje się tak wskutek trzepotania śródpiersia i
Dzieje się tak wskutek trzepotania śródpiersia i
oddechu opatrznego.
oddechu opatrznego.
Trzepotanie śródpiersia
Trzepotanie śródpiersia
Wskutek zmian ciśnienia wywołanych
Wskutek zmian ciśnienia wywołanych
oddechem
oddechem
zdrowego płuca wiotkie śródpiersia przesuwa
zdrowego płuca wiotkie śródpiersia przesuwa
się raz w
się raz w
lewo raz w prawo.
lewo raz w prawo.
Oddech opaczny
Oddech opaczny
Zamiast wymiany gazowej z atmosferą
Zamiast wymiany gazowej z atmosferą
powietrze
powietrze
oddechowe wędruje z jednego płuca do
oddechowe wędruje z jednego płuca do
drugiego
drugiego
(powietrze wahadłowe), a rozprężanie i
(powietrze wahadłowe), a rozprężanie i
zapadanie
zapadanie
płuc następuje w przeciwnych fazach
płuc następuje w przeciwnych fazach
oddechowych.
oddechowych.
Jedno się poszerza a drugie zapada.
Jedno się poszerza a drugie zapada.
Odma zastawkowa (prężna)
Odma zastawkowa (prężna)
Jest wynikiem jednokierunkowej możliwości
Jest wynikiem jednokierunkowej możliwości
wlotu
wlotu
powietrza do płuca. Rana powłok lub częściej
powietrza do płuca. Rana powłok lub częściej
pęknięcie tkanki płucnej tworzy zastawkę, przez
pęknięcie tkanki płucnej tworzy zastawkę, przez
którą
którą
powietrze napływa, a nie może się cofnąć.
powietrze napływa, a nie może się cofnąć.
Ciśnienie wzrasta co powoduje przesunięcie
Ciśnienie wzrasta co powoduje przesunięcie
śródpiersia oraz ucisk dużych naczyń po stronie
śródpiersia oraz ucisk dużych naczyń po stronie
przeciwnej, zmniejszenie wypełnienia serca,
przeciwnej, zmniejszenie wypełnienia serca,
zmniejszenie rzutu i ostrą niewydolność
zmniejszenie rzutu i ostrą niewydolność
oddechową.
oddechową.
Prężna odma opłucnowa jest stanem
Prężna odma opłucnowa jest stanem
zagrożenia życia
zagrożenia życia
i wymaga natychmiastowego odbarczenia.
i wymaga natychmiastowego odbarczenia.
Objawy
Objawy
•
brak szmeru oddechowego nad polem płucnym
brak szmeru oddechowego nad polem płucnym
chorej strony (porównać oba)
chorej strony (porównać oba)
•
ból i duszność
ból i duszność
•
pobudzenie, uczucie braku oddechu
pobudzenie, uczucie braku oddechu
•
bębenkowy odgłos opukowy
bębenkowy odgłos opukowy
•
objawy radiologiczne –
objawy radiologiczne –
- brak rysunku tkanki płucnej na obwodzie pola
- brak rysunku tkanki płucnej na obwodzie pola
płucnego
płucnego
- spadnięcie płuca, widoczna linia granicy płuca
- spadnięcie płuca, widoczna linia granicy płuca
- przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową
- przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową
Ponadto w odmie zastawkowej
Ponadto w odmie zastawkowej
•
wdechowe ustawienie chorej strony klatki
wdechowe ustawienie chorej strony klatki
•
ruchy opaczne
ruchy opaczne
•
rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych
rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych
•
sinica, wstrząs
sinica, wstrząs
•
objawy RTG bardziej nasilone
objawy RTG bardziej nasilone
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe
•
tamponada serca
tamponada serca
•
ARDS
ARDS
•
zatkanie żyły czczej górnej
zatkanie żyły czczej górnej
•
stłuczenie prawej komory
stłuczenie prawej komory
•
obrzęk płuc
obrzęk płuc
Ogólne zasady postępowania
Ogólne zasady postępowania
•
dostęp do żyły
dostęp do żyły
•
podanie tlenu
podanie tlenu
•
monitorowanie serca
monitorowanie serca
•
pomiar pulsoksymetrem
pomiar pulsoksymetrem
W razie niemożności zapewnienia dostępu do
W razie niemożności zapewnienia dostępu do
żyły
żyły
zakłada się centralny dostęp żylny po stronie
zakłada się centralny dostęp żylny po stronie
chorej.
chorej.
Leżeli chory pozostaje niedotleniony mimo
Leżeli chory pozostaje niedotleniony mimo
podawania
podawania
tlenu to wykonujemy intubacje.
tlenu to wykonujemy intubacje.
Ziejącą ranę klatki piersiowej trzeba natychmiast
Ziejącą ranę klatki piersiowej trzeba natychmiast
zamknąć dużym opatrunkiem przymocowanym
zamknąć dużym opatrunkiem przymocowanym
przylepcem.
przylepcem.
Nawazelinowana gaza położona na ranę ułatwia
Nawazelinowana gaza położona na ranę ułatwia
uszczelnienie.
uszczelnienie.
Gdy stan na to pozwala ranę zamyka się
Gdy stan na to pozwala ranę zamyka się
poeracyjnie.
poeracyjnie.
Drenaż klatki piersiowej
Drenaż klatki piersiowej
•
Drugie międzyżebrze – linia sutkowa
Drugie międzyżebrze – linia sutkowa
(środkowo obojczykowa)
(środkowo obojczykowa)
•
Dren o rozmiarze 24 – 28 F
Dren o rozmiarze 24 – 28 F