Fizjoterapia w
reumatologii
Dna moczanowa
A. Oksińska
Fizjoterapia w
reumatologii
Dna moczanowa
A. Oksińska
Dna moczanowa
Dna moczanowa jest chorobą zapalną
stawów powodowaną przez wytrącanie
się w płynie stawowym oraz innych
tkankach, szczególnie słabo ukrwionych,
kryształków
kwasu
moczowego
wywołujących stan zapalny, który z
biegiem czasu może prowadzić do
choroby zwyrodnieniowej
.
Choroba ta niestety nie dotyczy tylko
stawów, lecz w późniejszym okresie
uszkadza inne układy i narządy takie jak:
nerki,
serce,
naczynia krwionośne
oczy.
Bardzo często chorobie tej towarzyszy
nadciśnienie tętnicze, zwiększony poziom
cholesterolu we krwi, cukrzyca oraz
choroby nerek.
Dna moczanowa jest niejednorodną
jednostką chorobową, charakteryzującą
się występowaniem różnych kombinacji
następujących objawów:
podwyższonego
poziomu
kwasu
moczowego we krwi,
powtarzających się ataków ostrego
zapalenia
stawów, w których stwierdza się
obecność moczanów w leukocytach i
płynie maziówkowym,
występowania złogów moczanowych
(tzw.
guzków dnawych
) w stawach i
tkankach okołostawowych, małżowinach
usznych, ścięgnie Achillesa oraz innych,
przeważnie słabo ukrwionych tkankach
ciała.
zajęcia nerek, z objawami uszkodzenia
kłębuszków nerkowych, cewek, tkanki
śródmiąższowej i naczyń nerkowych,
tworzenia się złogów moczanowych w
drogach moczowych (kamica nerkowa
moczanowa).
U
każdego
chorego
dna
może
manifestować się jednym lub kilkoma z
tych objawów, o różnym nasileniu.
Może więc dominować postać stawowa.
Choroba może przebiegać skrycie i
objawić
się
niewydolnością
nerek,
wtórną do ich uszkodzenia
przez złogi kwasu moczowego (tzw.
nefropatia dnawa). Są też chorzy, u
których wiodącym objawem są napady
kolki nerkowej spowodowane kamicą
moczanową.
Wspólnym mianownikiem wszystkich
postaci dny jest tzw.
hiperurykemia
,
czyli
podwyższony poziom kwasu
moczowego w surowicy
. Jest to
warunek konieczny do wystąpienia
jakiejkolwiek postaci dny moczanowej.
Nie zawsze natomiast podwyższony
poziom kwasu moczowego prowadzi do
wystąpienia dny. Tylko niewielka część
pacjentów z hiperurykemią choruje na
dnę.
Należy
zatem
rozróżnić
pojęcia:
podwyższony kwas moczowy i dna
moczanowa.
Kwas moczowy tworzy się w
organizmie w procesach
przemian
kwasów nukleinowych –DNA i RNA oraz
pochodzi
również
ze
spożytych
pokarmów, co oznacza, że występuje on
w każdym organizmie.
W około 70% wydalany jest on z
moczem, a pozostała część wydalana jest
do przewodu pokarmowego.
Podwyższone
stężenie
kwasu
moczowego
we
krwi
może
być
spowodowane
upośledzeniem
jego
wydalania przez nerki, zwiększonym
wytwarzaniem lub występowaniem tych
zaburzeń łącznie.
Do upośledzenia wydalania kwasu
moczowego przez nerki przyczyniają
się choroby nerek takie jak:
zapalenie kłębuszków nerkowych,
niewydolność nerek,
Zwiększone wytwarzanie kwasu
moczowego może być powodowane
przez:
uwarunkowany genetycznie brak
enzymu biorącego udział w dalszych
przemianach tego związku,
niektóre choroby rozrostowe szpiku
kostnego i układu chłonnego (białaczki),
łuszczyca,
nadmierne spożywanie alkoholu,
głodzenie,
otyłość
zażywanie niektórych leków.
Prawidłowy poziom kwasu moczowego
we krwi wynosi 7 mg/dl u mężczyzn i 6
mg/dl u kobiet. Najogólniej ujmując,
stężenie
kwasu
moczowego
przekraczające 7 mg/dl stwarza
zagrożenie dną.
Hiperurykemia (i dna) może być:
pierwotna
wtórna, czyli będąca skutkiem innych
chorób. Częstsza jest postać wtórna
(70%), niż pierwotna, stanowiąca 30%
wszystkich przypadków.
Zapalenie stawów w przebiegu
dny
Dna przebiega najczęściej w czterech
stadiach:
* bezobjawowej hiperurykemii,
* ostrego zapalenia stawów,
* okresów międzynapadowych,
* przewlekłego zapalenia stawów.
Bezobjawowa hiperurykemia
Może trwać nawet 20-30 lat, zanim
ujawni się ostrym napadem dny.
Ostre zapalenie stawów w przebiegu
dny dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet.
Pojawia się po raz pierwszy między 40. a
60. rokiem życia, najczęściej tuż po 50.
roku życia.
Ostre zapalenie stawów
Zaczyna się przeważnie nagle, bez
żadnych zwiastunów.
Może być sprowokowane niedużym
urazem, spożyciem dużego posiłku lub
alkoholu,
stresem,
zabiegiem
chirurgicznym, zmęczeniem, infekcją,
zatorem tętniczym.
Pierwszym objawem jest silny ból
jednego lub
wielu stawów, często zaczynający się w
nocy, nasilający się i trudny do
zniesienia.
Staw jest obrzęknięty, skóra nad nim
zaczerwieniona
lub
sinopurpurowa,
napięta i gorąca.
Najczęściej
zajęty
jest
staw
śródstopno-palcowy palucha (podagra),
często też kolanowy (gonagra) lub inne
stawy,
np.
śródstopia,
skokowe,
nadgarstkowe i łokciowe.
Zwykle we wcześniejszych stadiach
choroby atakuje ona pojedynczy staw, w
miarę upływu czasu rozszerzając się na
inne.
Napady
choroby
i
okresy
międzynapadowe
Napadowi dny towarzyszą często
objawy ogólne - gorączka, dreszcze,
rozbicie, kołatanie serca.
W badaniach dodatkowych stwierdza
się podwyższoną liczbę krwinek białych
w rozmazie
krwi obwodowej.
Pierwsze napady dny trwają zwykle
kilka dni, w miarę trwania choroby
dolegliwości
mogą
utrzymywać
się
tygodniami, a okresy międzynapadowe
stają się coraz krótsze.
U osób, które nie są leczone i nie mają
profilaktyki napadów, ostre zapalenie
stawów nawraca kilka razy w roku i może
przejść w postać przewlekłą, prowadzącą
do nieodwracalnej deformacji stawów.
Przewlekłe zapalenie stawów
Obejmuje wiele stawów, przebiega z
powstawaniem nadżerek na
powierzchniach stawowych, tworzeniem
się złogów moczanowych w kaletkach
stawowych i pochewkach ścięgnistych.
Guzki dnawe na rękach i stopach
przebijają skórę, a zawarte w nich
moczany wydostają się na zewnątrz w
postaci kredowej masy.
Badania laboratoryjne i obrazowe
w dnie moczanowej
W czasie okresu bezobjawowego choroby
wykazuje
się
podwyższenie
stężenia
kwasu moczowego w surowicy oraz wzrost
jego wydalania z moczem – zdrowi ludzie
stosujący dietę normalną wydalają na
dobę od 300 do 800 miligramów tego
związku.
W czasie ostrego ataku choroby stężenie
kwasu moczowego może zwiększać się do
bardzo wysokich
wartości, chociaż u niektórych osób
pozostaje on w zakresie wartości
prawidłowych.
Odczyn opadania krwinek, (OB) może
być podwyższony, jak również wzrost
liczby leukocytów we krwi.
W stadium przewlekłym choroby może
wystąpić niedokrwistość (zmniejszenie
liczby czerwonych krwinek).
W moczu obserwuje się zwiększoną
liczbę leukocytów, obecność białka, a
czasem obecność krwinek czerwonych.
W płynie stawowym pobranym z
zajętego
stawu
stwierdza
się
pod
mikroskopem obecność cienkich i długich
kryształów moczanu sodowego.
Zdjęcia rentgenowskie stawów w
początkowym
okresie
choroby
uwidoczniają
obrzęk
tkanek
okołostawowych, a w późniejszym okresie
choroby
obecność guzków dnawych i zmian
zwyrodnieniowych,
a
czasem
osteoporotycznych.
W badaniu radiologicznym zajętego
stawu złogi moczanowe widoczne są jako
okrągłe ubytki kostne, ich obecność
można jednak stwierdzić dopiero wtedy,
gdy osiągną wielkość co najmniej 5 mm.
W późniejszych stadiach choroby
widoczne są gołym okiem i wyczuwalne
jako podskórne guzki, a na zdjęciach
rentgenowskich dają obraz licznych cieni
w tkankach miękkich stóp, rąk, łokci,
stawów skokowych i kolan.
Można jeszcze wykonać badanie
ultrasonograficzne pomocne w wykryciu
kamieni
nerkowych
oraz
urografię
oceniającą zdolność wydzielniczą nerek.
Rozpoznanie choroby.
Z reguły napadowe zapalenia stawów,
między
którymi
występują
okresy
całkowitej
remisji
choroby
oraz
stwierdzenie
podwyższonego
poziomu
kwasu moczowego w surowicy u osób w
wieku około 45 lat pozwala postawić
lekarzowi właściwe rozpoznanie.
Jeśli są wątpliwości, to stwierdzenie
dwóch z poniższych objawów upoważnia
do postawienia takiego rozpoznania:
1. Dwukrotny napad silnego bólu i obrzęk
stawu w obrębie jednej kończyny
2. Choroba umiejscawia się w pierwszych
stawach śródstopno paliczkowych
3. Stwierdza się obecność guzków
dnawych w zdjęciach RTG i w badaniu
palpacyjnym w
chrząstkach małżowin usznych, ścięgnach
oraz łokciowej powierzchni przedramienia
4. Ustępowanie napadu po włączeniu
typowego leczenia
Leczenie.
Leczenie dny moczanowej trwa przez całe
życie i jest warunkiem uniknięcia
nieodwracalnych powikłań stawowych i
nerkowych.
Obejmuje
ono
kilka
elementów:
- opanowanie ostrego stanu zapalnego
lekami przeciwzapalnymi,
-
zapobieganie
nawrotom
ostrych
napadów dny,
- profilaktykę odkładania się złogów
moczanowych i
uzyskanie wchłonięcia się złogów już
powstałych,
-
leczenie
dodatkowych
schorzeń
towarzyszących
dnie,
współuczestniczących
w
rozwoju
powikłań nerkowych.
W czasie ostrego napadu dotknięty staw
powinno
ułożyć
się
w
położeniu
najbardziej komfortowym dla chorego,
pozwalającym na unikanie ruchów.
Podaje się leki przeciwzapalne oraz
zmniejszające stężenie kwasu moczowego
we krwi.
Działanie tych drugich polega na
hamowaniu
aktywności
enzymów
biorących udział w syntezie kwasu
moczowego lub stymulujące wydalanie
tego związku przez nerki.
Lekiem przerywającym napad choroby
jest kolchicyna. Powinno się ją włączać w
czasie napadu jak najwcześniej, a
ustalone przez lekarza dawki oraz sposób
przyjmowania leku powinny być ściśle
przestrzegane, ponieważ lek ten może
dawać
poważne objawy uboczne, gdy zażywany
jest w niewłaściwy sposób.
Dodatkowo
należy
pamiętać
o
konieczności wypijania powyżej 3 l.
płynów na dzień (chyba, że lekarz zaleci
ograniczanie ilości płynów, co może
wynikać z chorób współistniejących lub
zaawansowania zmian w nerkach) oraz o
przestrzeganiu diety niskopurynowej, a w
przypadku otyłości - redukcji masy ciała.
Umiar w jedzeniu, redukcja masy ciała,
unikanie potraw o wysokiej zawartości
puryn, rezygnacja z alkoholu - to są
podstawowe zalecenia odnośnie diety.
Zmniejszenie masy ciała u niektórych
chorych jest wystarczającym lekarstwem i
w istotny sposób łagodzi przebieg
choroby.
Dieta ubogopurynowa to dieta, w której
głównym źródłem białka jest mleko i
przetwory mleczne, istotne jest, aby
unikać potraw o zdecydowanie
wysokiej zawartości puryn, niż usuwać
wszystkie produkty o podwyższonej - np.
średniej, zawartości tych związków.
Należy jednak pamiętać, że dieta jest
tylko
uzupełnieniem
leczenia
farmakologicznego, które w przypadku
dny
moczanowej
jest
wyjątkowo
skuteczne.
Do produktów, które należy unikać, ze
względu na wysoką zawartość związków
purynowych należą:
- mięsa – wieprzowe, cielęce, baranie,
boczek,
dziczyzna,
nerki,
wątroba,
wszelkiego rodzaju podroby
- ryby – śledzie, sardynki, makrele,
pstrągi, łososie
- zupy – rosoły i zupy mięsne
- groch, szparagi, szpinak
- grzyby
Pośrednio do wystąpienia ataku dny
prowadzą:
- spożywanie alkoholu – który hamuje
dalszą przemianę kwasu moczowego,
przez to zwiększ ajego ilość
- potrawy bardzo tłuste – które nawet
jeżeli nie mają dużej ilości puryn samych
w sobie, to wpływają na wzrost ilości tzw.
ciał ketonowych, które hamują usuwanie
kwasu moczowego przez nerki
- stosowanie różnych „cudownych” diet,
opartych na głodówce – takie diety
również prowadzą do zwiększenia ilości
ciał ketonowych (patrz punkt wyżej)
- stosowanie ostrych przypraw – mogą
prowadzić do ostrego napadu dny
Potrawy należy gotować (nie smażyć).
Ostatni posiłek powinien być zjedzony ok.
4 godzin przed zaśnięciem.
Dziękuję za
uwagę...