CHIRURGIA
CHIRURGIA
GRUCZOŁU
GRUCZOŁU
TARCZOWEGO
TARCZOWEGO
CHIRURGIA
CHIRURGIA
GRUCZOŁU
GRUCZOŁU
TARCZOWEGO
TARCZOWEGO
Anatomia
Anatomia
•
Budowa:
Budowa:
Płat lewy i prawy
Płat lewy i prawy
Węzina
Węzina
Torebka łącznotkankowa
Torebka łącznotkankowa
Przytarczyce
Przytarczyce
•
Unaczynienie tętnicze:
Unaczynienie tętnicze:
Tt. tarczowe górne (od t. szyjnej zewn.)
Tt. tarczowe górne (od t. szyjnej zewn.)
Tt. tarczowe dolne (od pnia tarczowo-szyjnego)
Tt. tarczowe dolne (od pnia tarczowo-szyjnego)
Tt. tarczowe najniższe (od pnia ramienno-głowowego)
Tt. tarczowe najniższe (od pnia ramienno-głowowego)
Tt. tarczowe dolne krzyżują się z pniem współczulnym i z N.
Tt. tarczowe dolne krzyżują się z pniem współczulnym i z N.
KRTANIOWYM WSTECZNYM
KRTANIOWYM WSTECZNYM
!!!
!!!
•
Unaczynienie żylne:
Unaczynienie żylne:
Żż. tarczowe górne (do żż. szyjnych wewn.)
Żż. tarczowe górne (do żż. szyjnych wewn.)
Żż. tarczowe dolne (do żż. ramienno-głowowych)
Żż. tarczowe dolne (do żż. ramienno-głowowych)
Fizjologia
Fizjologia
•
Budowa pęcherzykowa (pęcherzyki z koloidem ok. 70%
Budowa pęcherzykowa (pęcherzyki z koloidem ok. 70%
masy gruczołu)
masy gruczołu)
•
Regulacja:
Regulacja:
Podwzgórze
Podwzgórze
Przysadka
Przysadka
Tarczyca
Tarczyca
TRH
TRH
TSH
TSH
h. tarczycy
h. tarczycy
•
Fazy powstawania hormonów:
Fazy powstawania hormonów:
Koncentracja jodu
Koncentracja jodu
prekursory
prekursory
T3 i T4
T3 i T4
w pęcherzykach hormonów
w pęcherzykach hormonów
Badanie podmiotowe
Badanie podmiotowe
HIPERTYREOZ
HIPERTYREOZ
A
A
HIPOTYREOZA
HIPOTYREOZA
Pobudliwość
Pobudliwość
nerwowa
nerwowa
Drażliwość,
Drażliwość,
skłonność do płaczu
skłonność do płaczu
Spowolnienie,
Spowolnienie,
depresja
depresja
Tolerancja temp.
Tolerancja temp.
otoczenia
otoczenia
Stałe uczucie ciepła
Stałe uczucie ciepła
Wrażliwość na
Wrażliwość na
chłód
chłód
Masa ciała
Masa ciała
(mimo apetytu!)
(mimo apetytu!)
Zwykle
Zwykle
Skóra i potliwość
Skóra i potliwość
Ciepła, aksamitna,
Ciepła, aksamitna,
różowa
różowa
Sucha, zimna,
Sucha, zimna,
blada, szorstka
blada, szorstka
Czynność serca
Czynność serca
, kołatania
, kołatania
Wypróżnienia
Wypróżnienia
biegunki
biegunki
zaparcia
zaparcia
Napięcie mięśniowe
Napięcie mięśniowe
Miastenia mm.
Miastenia mm.
prostowników
prostowników
, parestezje
, parestezje
Drżenia
Drżenia
Rąk i całego ciała
Rąk i całego ciała
brak
brak
Misiączkowanie
Misiączkowanie
skąpe
skąpe
obfite
obfite
•
Poza tym należy pamiętać o:
Poza tym należy pamiętać o:
ucisk na szyi
ucisk na szyi
ból szyi
ból szyi
chrypka
chrypka
objawy oczne
objawy oczne
choroby tarczycy w rodzinie
choroby tarczycy w rodzinie
leki (np. środki cieniujące)
leki (np. środki cieniujące)
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe
•
Oglądanie:
Oglądanie:
Symetria szyi, wielkość gruczołu, obecność guzków,
Symetria szyi, wielkość gruczołu, obecność guzków,
•
Palpacja:
Palpacja:
Wielkość, symetria, równość powierzchni, guzki,
Wielkość, symetria, równość powierzchni, guzki,
spoistość, bolesność, chełbotanie, ww. chłonne
spoistość, bolesność, chełbotanie, ww. chłonne
•
Osłuchiwanie:
Osłuchiwanie:
Szmer skurczowy, stridor,
Szmer skurczowy, stridor,
•
Opukiwanie: (niewielkie znaczenie)
Opukiwanie: (niewielkie znaczenie)
•
Objawy oczne:
Objawy oczne:
Szerokość szpar powiekowych
Szerokość szpar powiekowych
Objawy: Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga,
Objawy: Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga,
Metody wizualizacji gruczołu
Metody wizualizacji gruczołu
•
USG
USG
•
BAC - WAŻNE!
BAC - WAŻNE!
•
Scyntygrafia
Scyntygrafia
•
Badanie radiologiczne:
Badanie radiologiczne:
konwencjonalne
konwencjonalne
TK
TK
MRI
MRI
•
Metody historyczne – kseroradiografia,
Metody historyczne – kseroradiografia,
limfografia, fluorescencja
limfografia, fluorescencja
Wskazania do leczenia
Wskazania do leczenia
operacyjnego
operacyjnego
•
Niektóre przypadki nadczynności
Niektóre przypadki nadczynności
•
Wole obojętne z:
Wole obojętne z:
uciskiem tchawicy
uciskiem tchawicy
deformacją szyi
deformacją szyi
obecnością tk. Ektopowej (np. zamostkowe)
obecnością tk. Ektopowej (np. zamostkowe)
•
Łagodne guzy z tendencją do wzrostu
Łagodne guzy z tendencją do wzrostu
•
Guzy tarczycy z hispat. śródoperacyjnym
Guzy tarczycy z hispat. śródoperacyjnym
•
Rak tarczycy
Rak tarczycy
Przygotowanie do operacji
Przygotowanie do operacji
WARUNEK
WARUNEK
PEŁNA EUTYREOZA!
PEŁNA EUTYREOZA!
•
Jeżeli wole nadczynne:
Jeżeli wole nadczynne:
podawanie tyreostatyków
podawanie tyreostatyków
Metizol 40 – 60 mikrogr./dobę
Metizol 40 – 60 mikrogr./dobę
Metylothiouracyl 400 – 600 mikrogr./dobę
Metylothiouracyl 400 – 600 mikrogr./dobę
Propycil 450 – 600 mikrogr./dobę
Propycil 450 – 600 mikrogr./dobę
Do uzyskania eutyreozy (4 – 6 tyg.)
Do uzyskania eutyreozy (4 – 6 tyg.)
•
Płyn Lugola:
Płyn Lugola:
3 – 8 kropli przez 7 – 14 dni w ch. G – B
3 – 8 kropli przez 7 – 14 dni w ch. G – B
2 – 5 kropli przez 3 – 5 dni w wolu guzowatym
2 – 5 kropli przez 3 – 5 dni w wolu guzowatym
nadczynnym.
nadczynnym.
Po operacji 2 – 5 kropli pł. Lugola przez 3 – 5 dni.
Po operacji 2 – 5 kropli pł. Lugola przez 3 – 5 dni.
WOLE NADCZYNNE - kryteria leczenia operacyjnego
WOLE NADCZYNNE - kryteria leczenia operacyjnego
Zalety – szybka likwidacja nadczynności oraz mały odsetek
Zalety – szybka likwidacja nadczynności oraz mały odsetek
powikłań
powikłań
•
Choroba Graves – Basedowa:
Choroba Graves – Basedowa:
Preferowane leczenie tyreostatykami i radiojodem
Preferowane leczenie tyreostatykami i radiojodem
Wskazania do operacji ( ch. G – B )
Wskazania do operacji ( ch. G – B )
Nieskuteczność leczenia tyreostatykami i nietolerancja
Nieskuteczność leczenia tyreostatykami i nietolerancja
tyreostatyków u ludzi młodych
tyreostatyków u ludzi młodych
Dużych rozmiarów wole u młodych
Dużych rozmiarów wole u młodych
Ciężkie powikłania leczenia tyreostatykami u dorosłych
Ciężkie powikłania leczenia tyreostatykami u dorosłych
(agranulocytoza)
(agranulocytoza)
Nadczynność u ciężarnych przy dużych dawkach tyreostatyków
Nadczynność u ciężarnych przy dużych dawkach tyreostatyków
(operacje nawet w I-szym trymestrze ciąży!)
(operacje nawet w I-szym trymestrze ciąży!)
•
Wole guzowate nadczynne:
Wole guzowate nadczynne:
Duże wole z cechami ucisku na narządy sąsiednie lub guz
Duże wole z cechami ucisku na narządy sąsiednie lub guz
nadczynny pow. 5 cm
nadczynny pow. 5 cm
Obecność tkanki ektopowej (wole zamostkowe)
Obecność tkanki ektopowej (wole zamostkowe)
Brak zgody na leczenie J131
Brak zgody na leczenie J131
Nadczynność tarczycy u ciężarnych
Nadczynność tarczycy u ciężarnych
Deformacja szyi
Deformacja szyi
Wole nadczynne – zakres operacji:
Wole nadczynne – zakres operacji:
•
Choroba G – B i wole guzowate nadczynne
Choroba G – B i wole guzowate nadczynne
– prawie całkowite wycięcie gruczołu
– prawie całkowite wycięcie gruczołu
(pozostaje ok. 10g tkanki)
(pozostaje ok. 10g tkanki)
•
Pojedynczy guz nadczynny – usunięcie
Pojedynczy guz nadczynny – usunięcie
guza lub płata oraz cieśni
guza lub płata oraz cieśni
Wole nadczynne – powikłania leczenia
Wole nadczynne – powikłania leczenia
operacyjnego
operacyjnego
•
Śmiertelność pon. 1%
Śmiertelność pon. 1%
•
Krwawienie z rany pooperacyjnej 0.3 – 1%
Krwawienie z rany pooperacyjnej 0.3 – 1%
•
Uszkodzenie nerwu zwrotnego 1 – 2%,
Uszkodzenie nerwu zwrotnego 1 – 2%,
krtaniowy wsteczny – chrypka, bezgłos.
krtaniowy wsteczny – chrypka, bezgłos.
•
Trwała niedoczynność przytarczyc 1 – 2%
Trwała niedoczynność przytarczyc 1 – 2%
•
Niedoczynność tarczycy 20 – 30%
Niedoczynność tarczycy 20 – 30%
•
Nawroty nadczynności 5 – 15%
Nawroty nadczynności 5 – 15%
•
Zapadnięcie tchawicy
Zapadnięcie tchawicy
Wole obojętne – kryteria leczenia
Wole obojętne – kryteria leczenia
operacyjnego:
operacyjnego:
•
Duże rozmiary wola
Duże rozmiary wola
•
Cechy ucisku
Cechy ucisku
•
Wole zamostkowe
Wole zamostkowe
•
Zniekształcenie szyi
Zniekształcenie szyi
Wole obojętne – przygotowanie do operacji:
Wole obojętne – przygotowanie do operacji:
•
Nie jest potrzebne
Nie jest potrzebne
Wole obojętne – zakres operacji:
Wole obojętne – zakres operacji:
•
Usunięcie tkanki ektopowej
Usunięcie tkanki ektopowej
•
Wycięcie guzków
Wycięcie guzków
•
Przywrócenie właściwych proporcji
Przywrócenie właściwych proporcji
anatomicznych
anatomicznych
Zmiany łagodne tarczycy – kryteria leczenia
Zmiany łagodne tarczycy – kryteria leczenia
operacyjnego:
operacyjnego:
•
Guzy łagodne cytologiczne powiększające
Guzy łagodne cytologiczne powiększające
się po leczeniu T4
się po leczeniu T4
•
Torbiele pow. 4 cm nawracające po kilku
Torbiele pow. 4 cm nawracające po kilku
aspiracjach
aspiracjach
Zmiany łagodne tarczycy – zakres operacji:
Zmiany łagodne tarczycy – zakres operacji:
•
Wycięcie płata z cieśnią
Wycięcie płata z cieśnią
Guzy podejrzane w BAC
Guzy podejrzane w BAC
•
Guzy pęcherzykowe w 80% gruczolaki
Guzy pęcherzykowe w 80% gruczolaki
•
Guzy onkocytarne w 20% raki
Guzy onkocytarne w 20% raki
Guzy podejrzane w BAC – zakres leczenia
Guzy podejrzane w BAC – zakres leczenia
operacyjnego
operacyjnego
•
Minimalny zakres zabiegu to wycięcie płata z cieśnią
Minimalny zakres zabiegu to wycięcie płata z cieśnią
Wg Mazaferii – I etap: płat + cieśń
Wg Mazaferii – I etap: płat + cieśń
II etap: restrumectomia
II etap: restrumectomia
Wg de Groot – usunięcie płata + cieśń i subtotalnie
Wg de Groot – usunięcie płata + cieśń i subtotalnie
płata przeciwległego. J131
płata przeciwległego. J131
OSTATECZNY ZAKRES ZALEŻNY OD HISPAT
OSTATECZNY ZAKRES ZALEŻNY OD HISPAT
(pooperacyjny)
(pooperacyjny)
•
Wycięcie tkanki neo i pozostałego miąższu (ogniska neo
Wycięcie tkanki neo i pozostałego miąższu (ogniska neo
poniżej 1 mm)
poniżej 1 mm)
•
Wycięcie ww. chłonnych szyi w postaciach histologicznych
Wycięcie ww. chłonnych szyi w postaciach histologicznych
szerzących się drogą chłonna
szerzących się drogą chłonna
Rak tarczycy – cel leczenia
Rak tarczycy – cel leczenia
Rak tarczycy – ogólny schemat
Rak tarczycy – ogólny schemat
postępowania
postępowania
•
Operacja niekiedy kilkukrotna
Operacja niekiedy kilkukrotna
•
J131 – zniszczenie resztek miąższu, przerzutów, wznowy miejscowej
J131 – zniszczenie resztek miąższu, przerzutów, wznowy miejscowej
•
Chemioterapia
Chemioterapia
•
RTG - terapia
RTG - terapia
•
Hamowanie TSH za pomocą T4
Hamowanie TSH za pomocą T4
Rak tarczycy – leczenie chirurgiczne: rak
Rak tarczycy – leczenie chirurgiczne: rak
brodawkowaty
brodawkowaty
•
Guz pojedynczy pon. 1 cm:
Guz pojedynczy pon. 1 cm:
Wycięcie płata po stronie guza, cieśni i
Wycięcie płata po stronie guza, cieśni i
rewizja ww. chłonnych szyi.
rewizja ww. chłonnych szyi.
•
Guz pow. 1 cm:
Guz pow. 1 cm:
Płat + cieśń + subtotalnie pozostały płat,
Płat + cieśń + subtotalnie pozostały płat,
ww. chłonne po stronie guza
ww. chłonne po stronie guza
•
Zmiany wieloguzkowe:
Zmiany wieloguzkowe:
wycięcie obu płatów z cieśnią i węzłami
wycięcie obu płatów z cieśnią i węzłami
chłonnymi szyi
chłonnymi szyi
Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak
Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak
anaplastyczny
anaplastyczny
•
Doszczętne usunięcie gruczołu i ww.
Doszczętne usunięcie gruczołu i ww.
chłonnych, L – T4, RTG - terapia
chłonnych, L – T4, RTG - terapia
Rak tarczycy – leczenie operacyjne
Rak tarczycy – leczenie operacyjne
niedoszczętne
niedoszczętne
•
Jeżeli płat wycięto z cieśnią - hispat.: rak brodawkowaty, dobrze zróżnicowany, pon. 1cm,
Jeżeli płat wycięto z cieśnią - hispat.: rak brodawkowaty, dobrze zróżnicowany, pon. 1cm,
położony wewnątrztarczycowo
położony wewnątrztarczycowo
•
Jeżeli w trakcie operacji wola (subtotalne wycięcie) niepodejrzanego o złośliwość rozpoznano
Jeżeli w trakcie operacji wola (subtotalne wycięcie) niepodejrzanego o złośliwość rozpoznano
raka pon. 1cm i nie ma podstaw do podejrzenia o zajęciu układu chłonnego szyi
raka pon. 1cm i nie ma podstaw do podejrzenia o zajęciu układu chłonnego szyi
Rezygnacja z zabiegu doszczętnego!
Rezygnacja z zabiegu doszczętnego!
Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak
Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak
pęcherzykowy
pęcherzykowy
•
Postać angioinwazyjna – wycięcie płata i cieśni po
Postać angioinwazyjna – wycięcie płata i cieśni po
stronie guza, subtotalnie płat drugi, J131, L –
stronie guza, subtotalnie płat drugi, J131, L –
T4/bez ww. chłonnych
T4/bez ww. chłonnych
•
Postać masywnie naciekająca – doszczętne
Postać masywnie naciekająca – doszczętne
wycięcie tarczycy i ww. chłonnych
wycięcie tarczycy i ww. chłonnych
•
Rak onkocytarny – operacja totalna, ww. chłonne,
Rak onkocytarny – operacja totalna, ww. chłonne,
RTG – terapia i chemioterapia
RTG – terapia i chemioterapia
Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak
Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak
rdzeniasty
rdzeniasty
•
Postać sporadyczna – doszczętne wycięcie
Postać sporadyczna – doszczętne wycięcie
gruczołu i ww. chłonnych po stronie guza.
gruczołu i ww. chłonnych po stronie guza.
•
Postać rodzinna – doszczętne wyć. Tarczycy i ww.
Postać rodzinna – doszczętne wyć. Tarczycy i ww.
chłonnych obustronnie.
chłonnych obustronnie.
Rak tarczycy zróżnicowany – dalsze
Rak tarczycy zróżnicowany – dalsze
postępowanie
postępowanie
•
Operacja – pooperacyjna ocena radykalności
Operacja – pooperacyjna ocena radykalności
zabiegu
zabiegu
USG – szyi
USG – szyi
Scyntygrafia ciała
Scyntygrafia ciała
TSH
TSH
Tyreoglobulina
Tyreoglobulina
•
Leczenie J131 – ocena skuteczności lecz.
Leczenie J131 – ocena skuteczności lecz.
Scyntygrafia ciała
Scyntygrafia ciała
TSH
TSH
Tyreoglobulina
Tyreoglobulina
•
Leczenie L – T4/włączenie zaraz po operacji/.
Leczenie L – T4/włączenie zaraz po operacji/.
•
Monitorowanie: Tg, USG, TSH.
Monitorowanie: Tg, USG, TSH.
Wole obojętne – definicje:
Wole obojętne – definicje:
Jest to każde powiększenie tarczycy lub ektopowo
Jest to każde powiększenie tarczycy lub ektopowo
położona tk. tarczycowa
położona tk. tarczycowa
Jest to niezapalne i nienowotworowe powiększenie
Jest to niezapalne i nienowotworowe powiększenie
tarczycy przebiegające ze stanem eutyreozy.
tarczycy przebiegające ze stanem eutyreozy.
Najczęściej jest objawem zesp. adaptacyjnego do
Najczęściej jest objawem zesp. adaptacyjnego do
niedoboru J jako substratu do syntezy hh. Tarczycy
niedoboru J jako substratu do syntezy hh. Tarczycy
Wg WHO wole to tarczyca, której płaty boczne są
Wg WHO wole to tarczyca, której płaty boczne są
większe niż paliczek końcowy kciuka osoby badanej
większe niż paliczek końcowy kciuka osoby badanej
Choroba Graves Basedowa – def:
Choroba Graves Basedowa – def:
•
Jest to równomierne powiększenie tarczycy ze szmerem,
Jest to równomierne powiększenie tarczycy ze szmerem,
wytrzeszczem, obrzękiem przedgoleniowym, akropatią
wytrzeszczem, obrzękiem przedgoleniowym, akropatią
tarczycową, wywołane obecnością autoimmunoglobulin
tarczycową, wywołane obecnością autoimmunoglobulin
Wole guzowate nadczynne – def:
Wole guzowate nadczynne – def:
Rak tarczycy – def:
Rak tarczycy – def:
•
Jest to powiększenie tarczycy wywołane rozrostem kom.
Jest to powiększenie tarczycy wywołane rozrostem kom.
nabłonka pęcherzykowego, wydzielających autonomicznie
nabłonka pęcherzykowego, wydzielających autonomicznie
hormony, które prowadzi do nadczynności tarczycy.
hormony, które prowadzi do nadczynności tarczycy.
•
Jest to neo złośliwy, najczęściej wywodzący się z
Jest to neo złośliwy, najczęściej wywodzący się z
kom. nabłonka pęcherzykowego tarczycy lub kom.
kom. nabłonka pęcherzykowego tarczycy lub kom.
okołopęcherzykowych, czyli kom. C
okołopęcherzykowych, czyli kom. C