PowerPoint Presentation

Badania laboratoryjne

w klinicznym

opracowaniu

i leczeniu chorych

Podstawowe

badania laboratoryjne



Stanowią jeden z podstawowych

elementów procesu diagnostycznego

(razem z wywiadem, badaniem

fizykalnym, badaniami obrazowymi

i testami czynnościowymi)



Omówienie przydatności klinicznej,

przyczyn nieprawidłowych wyników,

potencjalnych błędów laboratoryjnych

Normalny rozkład

zmiennej biologicznej

(krzywa Gaussa)

2,5

97,5 100

Norma laboratoryjna

(wartości prawidłowe)



Zakres, obejmujący 95 % wyników uzyskiwanych

w tzw. „zdrowej populacji”



Wniosek: 5 % wyników testów laboratoryjnych

u osób „zdrowych” pozostaje poza zakresem normy,

co nie dowodzi obecności

nieprawidłowości ani choroby

Interpretacja wyników badań laboratoryjnych

musi być

powiązana z danymi klinicznymi

i wynikami innych badań pomocniczych

(Lecz chorego, a nie wyniki badań!

Nie dopasowuj rozpoznania

do wyników badań – mogą być błędne)

Norma laboratoryjna

(wartości prawidłowe)

Charakterystyka populacji (czynniki

przedanalityczne)



Wiek (rozmaz krwi obwodowej – od 4. dnia do 4. roku

przewaga limfocytów)



Płeć (poziom hemoglobiny – niższy u miesiączkujących

kobiet)



Ciąża



Rasa i zamieszkiwany region geograficzny (wysokie

góry – wzrost parametrów czerwonokrwinkowych)



Uwarunkowania szczególne, np. wpływ środowiska

pracy, aktywności fizycznej

Laboratorium (czynniki analityczne)



Stosowany sprzęt



Metoda oznaczania (np. radioimmunologiczna, ELISA)



Każde laboratorium obowiązane jest podawać własny

zakres normy

Przyczyny błędów

laboratoryjnych



Pacjent:



Dieta (glikemia, trójglicerydy)



Używki (GGTP, ALP)



Wysiłek fizyczny (białkomocz)



Leki



Współistniejące nieprawidłowości
(fałszywa hiponatremia przy
hiperlipidemii i hiperglikemii)

Przyczyny błędów

laboratoryjnych



Próbka:



Rodzaj materiału (krew pełna vs osocze –

glikemia)



Sposób pobrania (kwas mlekowy – bez stazy)



Warunki przechowywania (czas – hemoliza,

temperatura – posiewy)



Antykoagulant (małopłytkowość rzekoma: EDTA

– cytrynian)



Laboratorium:



Metoda: rozmaz manualny vs komputerowy



Enzymy i odczynniki

Błędy laboratoryjne

Jeśli wynik testu nie współgra

ze stanem klinicznym pacjenta

i wyraźnie odbiega

od wartości spodziewanej –

należy powtórzyć oznaczenie

zanim rozpocznie się jego

korekcję

Przegląd

powszechnie

stosowanych badań

laboratoryjnych

Odczyn Biernackiego

(OB, opadanie krwinek)



Jednostka: mm na godzinę (odczyt po
jednej godzinie, niekiedy także po dwóch)



Wartość prawidłowa: poniżej 10 mm
(wyższe wartości u osób starszych)



Badanie reprezentuje tendencję
erytrocytów do adhezji (zależy od
swoistych cech błony komórkowej, a
przede wszystkim od stężenia gamma-
globulin i białek ostrej fazy)

Odczyn Biernackiego

(OB, opadanie krwinek)



Nieswoisty marker stanu zapalnego

(autoimmunologiczne, zakaźne) –

ograniczona przydatność:

Białko C-reaktywne (CRP) jest o wiele bardziej

swoistym markerem,

zwłaszcza zakażeń bakteryjnych



OB > 100 mm/godz. wskazuje na obecność

choroby nowotworowej (szpiczak mnogi i inne) -

konieczna dalsza, precyzyjna diagnostyka



Ocena aktywności chorób układowych

(w SLE dysproporcja pomiędzy OB a CRP)

Krwinki białe

(leukocytoza)



Norma: 4000 do 10000 na μl (mm3)



Przyczyny wzrostu leukocytozy:

Zakażenia, zwłaszcza bakteryjne (także

mononukleoza)

Nowotwory układu białokrwinkowego (PBS, PBL)

Początkowa faza krwawienia do przewodu

pokarmowego (poprzedza spadek stężenia

hemoglobiny), urazy

Odwodnienie (zagęszczenie krwi), kwasica ketonowa

Po posiłku (migracja leukocytów ze szpiku do krwi) –

konieczne pobranie krwi na czczo!

Sterydoterapia

Reumatoidalne zapalenie stawów

Krwinki białe

(leukocytoza)



Przyczyny leukopenii:

Infekcje wirusowe

Dur brzuszny, gruźlica, bruceloza

Chłoniaki i białaczki (postaci ostre)

Aplazja lub hipoplazja szpiku (toksyczna,
popromienna, przerzuty nowotworowe,
polekowa – neuroleptyki, tyreostatyki)

Choroby autoimmunologiczne (SLE)

Rozmaz krwi

obwodowej



Granulocyty obojętnochłonne (neutrofile)

Norma: 60-70 % leukocytów (1800 – 8000),
pałeczkowate 3–5 % - formy młode

Neutrofilia: zakażenia bakteryjne, białaczki

szpikowe, RZS, sterydoterapia

Neutropenia (<1500/ μl), agranulocytoza

(<400/μl): przyczyny jak dla leukopenii



Limfocyty

Norma: 20-45 % leukocytów (1000 – 5000)

Limfocytoza: zakażenia wirusowe (w tym WZW),

przewlekłe zakażenia bakteryjne, białaczki

limfatyczne

Rozmaz krwi

obwodowej



Granulocyty kwasochłonne (eozynofile):

Norma: 2-4 % leukocytów (50 – 400)

Wzrost: schorzenia alergiczne, zakażenia

pasożytnicze, eozynofilie płucne (zespół Loefflera),

układowe zapalenia naczyń (zespół Churga i Strauss),

eozynofilie towarzyszące nowotworom układu

krwiotwórczego, zespół hipereozynofilowy (HES)



Granulocyty zasadochłonne (bazofile):

Norma: 0-1 % leukocytów (10 – 300)

Wzrost: przewlekłe białaczki, czerwienica, ostra

białaczka bazofilowa



Monocyty:

Norma: 3-8 % leukocytów (30 – 800)

Wzrost: ziarnica i inne choroby układu

krwiotwórczego, ciąża, stan po usunięciu śledziony,

sarkoidoza, kolagenozy, zakażenia (gruźlica, kiła,

zimnica), nieswoiste zapalenia jelit

Płytki krwi

(trombocyty)

Norma: 150 000 – 400 000 w μl

Wzrost: nadpłytkowość samoistna, inne zespoły
mieloproliferacyjne (PBS, czerwienica),
niedokrwistość, ostra utrata krwi, nowotwory,
po splenektomii

Obniżenie: aplazja szpiku, zakażenia wirusowe
(różyczka), niedobór witaminy B12, leki
(heparyna, sulfonamidy, NLPZ, sole złota),
autoimmunologiczne (małopłytkowość
idiopatyczna, kolagenozy), hipersplenizm, DIC,
TTP (zakrzepowa plamica małopłytkowa –
samoistna lub wtórna)

Układ

czerwonokrwinkowy



Liczba erytrocytów

Norma: 4,2 – 5,4 milionów w μl (mężczyźni)
3,5 – 5,2 milionów w μl (kobiety)



Stężenie hemoglobiny:

Norma: 14 – 18 g/dl (mężczyźni)

12 – 16 g/dl (kobiety)



Hematokryt

(stosunek objętości krwinek

czerwonych do całkowitej objętości krwi)

Norma: 40 – 54 % (mężczyźni)

37 – 47 % (kobiety)

Układ

czerwonokrwinkowy



Niedokrwistość: stężenie hemoglobiny poniżej

wartości prawidłowych dla płci i wieku (zazwyczaj

towarzyszy spadek liczby erytrocytów i hematokrytu)



Wzrost stężenia hemoglobiny: czerwienica prawdziwa,

poliglobulie wtórne, odwodnienie



Średnia objętość krwinki

MCV – mean corpuscular volume

80-96 f



Średnia zawartość hemoglobiny w krwince

MCH - mean corpuscular hemoglobin

27-33 pg



Średnie stężenie hemoglobiny w krwince

MCHC - mean corpuscular hemoglobin concentration

33-36 g/dl

Układ

czerwonokrwinkowy



Niedokrwistość mikrocytarna, niedobarwliwa

(↓MCV, MCH): niedobór żelaza, talasemie



Niedokrwistość makrocytarna, nadbarwliwa

(↑MCV, MCH): niedobór witaminy B12/kwasu foliowego,

marskość wątroby, alkoholizm, ciąża



Niedokrwistość normocytarna:

pokrwotoczna, hemoliza,

aplazja szpiku, niedokrwistość towarzysząca chorobom

przewlekłym
(ACD - anemia of chronic disease - choroby zapalne i

nowotworowe)



RDW

– wskaźnik anizocytozy (11 – 15%): większość

niedokrwistości, stany po przetoczeniu krwi

Układ

czerwonokrwinkowy



Retikulocyty:

Niedojrzała postać erytrocytów (zawierają jądro)

Norma: 5 – 15 ‰ erytrocytów

Retikulocytoza odzwierciedla aktywność

erytropoetyczną szpiku

Wzrost: hemoliza, po krwotoku, po splenektomii,
w trakcie leczenia Fe/wit. B12/Epo

Spadek: aplazja szpiku, anemie niedoborowe

(zwłaszcza witamina B12)

Gospodarka żelazem

Niedobór

żelaza

ACD

MDS

 

 

Ferrytyna

 



 

TIBC

(transfery

na)

 



 

Potas



Norma: 3.5 – 5.1 (5.5) mmol/l



Wzrost stężenia (

hiperkaliemia

) – nie

odzwierciedla zawartości potasu w ustroju:

Niewydolność nerek

Kwasica – wymiana potas/wodór

Masywne uszkodzenia tkanek (urazy, oparzenia,

hemoliza – kation wewnątrzkomórkowy)

Błędy analityczne: hemoliza (podczas pobierania

próbki krwi lub jej przechowywania)

Niedoczynność kory nadnerczy (choroba

Addisona)

- Leki!

Potas



Spadek stężenia (

hipokaliemia

Diuretyki

Zasadowica (przedłużone wymioty)

Nadczynność kory nadnerczy,

hiperaldosteronizm



Zaburzenia gospodarki potasowej wywierają

szkodliwy wpływ na układ bodźco-

przewodzący serca (VF lub bradykardia aż do

asystolii) – hipokaliemia nasila toksyczność

preparatów naparstnicy

Czynność nerek



Mocznik:

Norma: 15-40 mg/dl

Duża chwiejność – wzrost wskutek odwodnienia, przy diecie

bogatobiałkowej, we wczesnej fazie krwawienia z przewodu

pokarmowego

Dobry marker ostrej przednerkowej niewydolności nerek

(niedokrwiennej)



Kreatynina:

Norma: 0.7 – 1.2 mg/dl, niewielka zmienność w zależności

od płci, wieku i masy mięśniowej (produkt przemian

kreatyny mięśniowej)

Stabilny parametr (nie ulega wchłanianiu zwrotnemu ani

wydalaniu w dalszych odcinkach nefronu), przydatny jako

marker wydolności nerek

Czynność nerek



Klirens kreatyniny (odzwierciedla

GFR):

najbardziej precyzyjna ocena

funkcji nerek

Dobowa zbiórka moczu

(stężenie w

moczu i osoczu, objętość moczu)

Wzór Cockrofta-Gaulta

– stężenie

kreatyniny, masa ciała, wiek, płeć

Wzór MDRD

– stężenie kreatyniny, wiek,

płeć, stężenie albuminy

Wątroba



Aminotransferaza alaninowa (AlAT):

Norma: 5-30 U/l

Czuły i wysoce swoisty marker miąższowego uszkodzenia wątroby

(o etiologii toksycznej – alkohol etc, polekowej, wirusowej,

autoimmunologicznej, wstrząsowej itd.)

Wrodzone choroby wątroby (choroba Wilsona, hemochromatoza,

niedobór α1-antytrypsyny)



Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT):

Norma: 5-30 U/l

Mniej swoista niż AlAT – wzrost aktywności także w zawale serca i

uszkodzeniach mięśni, hemolizie

W alkoholowej chorobie wątroby, stłuszczeniu i marskości wzrasta

w większym stopniu niż AlAT (wskaźnik de Rittisa)

Wątroba



Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP)

– do 40

U/l:

Upośledzenie drożności dróg żółciowych (cholestaza)

Alkoholowe uszkodzenie wątroby
(najbardziej czuły marker – aktywność podwyższona

przez 2-3 tygodnie po nadużyciu etanolu)

- Nowotwory wątroby



Fosfataza zasadowa (ALP)

– norma do 300 U/l:

Cholestaza

Choroby nowotworowe i naciekowe wątroby

Choroby kości, niewydolność nerek, nowotwory, infekcje

Wątroba



Bilirubina (norma do 1.2 mg/dl):

Sprzężona

– (bezpośrednia - do 0.4 mg/dl) -

cholestaza, uszkodzenie miąższowe wątroby,
marskość, nowotwory, zespół Rotora i Dubina-
Johnsona) – wydalana do moczu – ciemne
zabarwienie

Wolna

(pośrednia) – hemoliza, zespół Gilberta,

zespół Crigglera i Najara – nieobecna w moczu



Urobilinogen w moczu

– wzrost w

miąższowym uszkodzeniu wątroby i hemolizie

Białka osocza



Norma: 6.0 – 8.0 g/dl



Kilka frakcji, w większości syntetyzowanych w wątrobie poza

γ-globulinami



Największą frakcją – albuminy (stężenie 3.5 – 5.5 g/dl) –

warunkują ciśnienie onkotyczne osocza



Spadek stężenia (

hipoproteinemia

): niewydolność

wątroby, utrata z moczem (zespół nerczycowy), utrata przez

przewód pokarmowy (choroba Menetriera, zespół jelitowej

utraty białka), niedożywienie, zespoły upośledzonego

wchłaniania



Wzrost stężenia (

hiperproteinemia

): gammapatie

(szpiczak mnogi – nowotwór syntetyzujący monoklonalną

gammaglobulinę), marskość wątroby

(hipergammaglobulinemia)

Amylaza



Oznaczenia aktywności w surowicy i w moczu

(utrzymuje się przez dłuższy czas)



Czuły marker ostrego zapalenia trzustki, o ile

przekroczenie górnej granicy normy 3-4 x



Ograniczona swoistość – umiarkowany wzrost w

każdym ostrym schorzeniu brzusznym,

chorobach ślinianek– lipaza jest enzymem o

znacznie większej swoistości, ale wysoki koszt

oznaczenia



Wskazane oznaczenie aktywności amylazy

każdorazowo przy podejrzeniu OZT (wymioty,

ból w lewym podżebrzu) – prawidłowy wynik

pozwala na wykluczenie

Biochemia zawału serca



Mioglobina:

najwcześniejszy marker (1-2 godziny od początku martwicy),

ograniczona swoistość (uszkodzenie mięśni)



Troponina I (cTNI):

„złoty standard” – wysoka swoistość w rozpoznawaniu

martwicy mięśnia sercowego



Znaczący wzrost po 4-6 godzinach, szczyt po 24 godzinach – pozostaje

podwyższony przez 10-14 dni (niska przydatność w diagnostyce „dorzutu”

zawału)



Wskazany w każdym przypadku bólu w klp o podejrzewanej etiologii

kardiogennej: przy przyjęciu oraz (jeśli wstępne oznaczenie w normie) po 6-12

godzinach



Wynik pozytywny potwierdza zawał – nie ma potrzeby dalszych oznaczeń

(mała wartość prognostyczna)



Pozostałe przyczyny wzrostu: ostra niewydolność serca bez zawału,

zapalenie mięśnia sercowego, zatorowość płucna, udar mózgu, niewydolność

nerek – w tych przypadkach stężenie zazwyczaj nie przekracza górnej granicy

normy (0.1 ng/ml) ponad 10x

Biochemia zawału serca



Aktywność izoenzymu sercowego kinazy kreatyny

(CKMB)

Przydatność kliniczna i przyczyny wzrostu podobnie jak

dla troponiny

Norma: 0-12 U/l (<6 % całkowitej CPK)

Znacznie szybszy powrót do normy – diagnostyka dorzutu



CKMB-masa

– nieco większa precyzja od CKMB



AspAT

Znacznie mniejsza swoistość w porównaniu do poprzednio

wymienionych markerów (schorzenia wątroby i mięśni)

Wzrost 8-12 godzin

po początku martwicy, szczyt po 24-

36 godzinach

Lipidogram

(wytyczne europejskie)



Cholesterol całkowity < 190 mg/dl (175 mg/dl)



Trójglicerydy < 150 mg/dl



HDL cholesterol > 40 mg/dl (mężczyźni)
> 45 mg/dl (kobiety)



LDL cholesterol <115 mg/dl

(ryzyko niskie & umiarkowane)
<100 mg/dl (wysokie ryzyko)

<70 mg/dl (cukrzyca, rozpoznana

choroba

sercowo-naczyniowa)

Konieczne bycia na czczo przez 9-12 godzin (lekka

kolacja w dniu poprzedzającym) –

wzrost trójglicerydemii!

Diagnostyka cukrzycy



Na czczo

≥126 mg/dl



Po 2 godzinach w teście obciążenia glukozą (75 g
doustnie)

≥200 mg/dl



Glikemia

≥200 mg/dl

i typowe objawy (polidypsia,

poliuria, osłabienie)



Glikemia na czczo

100-125 mg/dl

= nieprawidłowa

glikemia na czczo

(impaired fasting glycaemia, IFG)



Glikemia po 2 godzinach

140-199 mg/dl

nieprawidłowa tolerancja glukozy

(impaired glucose

tolerance, IGT)



IGT i IFG = stan przedcukrzycowy



Badanie przesiewowe co 3 lata u osób > 45 r. ż. (częściej
w grupach zwiększonego ryzyka – otyłość, obciążenie
rodzinne, NT, hiperlipidemia, cukrzyca

ciążowa)

Układ krzepnięcia



Wskaźnik protrombinowy

- Norma: 80 – 120 %



International normalized ratio (INR)

Norma: 0.8 – 1.2

Odzwierciedla aktywność czynników krzepnięcia

II, V, VII, IX (grupa protrombiny)

Wydłużenie: niewydolność wątroby, DIC,

wrodzone koagulopatie, leczenie doustnym

antykoagulantem (monitorowanie skuteczności i

bezpieczeństwa, zakres terapeutyczny 2.0-3.0)

Układ krzepnięcia



Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

(activated partial thromboplastin time - aPTT):

Norma: około 30 sekund

Wydłużony w DIC, wrodzonych zaburzeniach

krzepnięcia

Monitorowanie leczenia heparyną

niefrakcjonowaną (zakres terapeutyczny 1.5 – 2.5 x

norma)

Heparyny drobnocząsteczkowe nie wymagają

monitorowania laboratoryjnego!

Gazometria krwi tętniczej –

równowaga kwasowo -

zasadowa



7,35 – 7,45



PCO2 35 - 45 mm Hg



PO2

80 – 100 mm Hg



HCO

- 22 – 28 mmol/l



-2 - +2 mmol/l

(wyliczanie zapotrzebowania na
wodorowęglany)



Sat O2 95 – 99 %

Równanie

Hendersona –

Hasselbalcha

pCO

0,225

]

[HCO

log

6,1







HCO

– komponent nieoddechowy (metaboliczny)

– komponent oddechowy

Równowaga

kwasowo - zasadowa

Kwasica

Zasadowica

Param

etr

Metabolic

zna

Oddecho

Metabolic

zna

Oddechow

 lub n

(wyrównana)

 lub n

(wyrównana)

HCO



n lub 



n lub 

pCO

n lub 



n lub 



Równowaga

kwasowo - zasadowa



Kwasica metaboliczna

Śpiączka ketonowa

Kwasica mleczanowa
(hipoksja, wstrząs,
biguanidy)

Niewydolność nerek

Toxins (methanol, NSAID)

Hiperkaliemia

•

Zasadowica
metaboliczna

Hipokaliemia

Długotrwałe wymioty

Przedawkowanie HCO3



Kwasica oddechowa

Zaburzenia oddychania o
różnorakim charakterze
prowadzące do
niewydolności oddechowej
i retencji dwutlenku węgla

•

Zasadowica oddechowa

Hiperwentylacja (napad
paniki)

???

pH 7,169

46,8 mm Hg

pCO

95,6 mmHg

BE 3,1 mmol/l

HCO

38,4 mmol/l

Badanie ogólne moczu

pH 4.5 – 8.0

zasadowe: dieta roślinna, ZUM

Ciężar właściwy (specific gravity, SG 1.010 – 1.030)

niski: upośledzenie zagęszczania moczu – PNN, moczówka

prosta
wysoki: odwodnienie

Białko: nieobecne (<150 mg w dobowej zbiórce)

kłębkowe zapalenie nerek, nefropatia cukrzycowa, ZUM,

nowotwory, przerost prostaty, niewydolność serca, intensywny

wysiłek fizyczny

Albumina: <30 mg/dobę (do 300 mg – mikroalbuminuria)

wczesne stadium nefropatii cukrzycowej

Badanie ogólne moczu

Ciała ketonowe: nieobecne

niewyrównana cukrzyca, głodzenie, alkohol

Bilirubina: nieobecna

żółtaczka miąższowa i cholestatyczna

Urobilinogen:

wzrost – hemoliza, dysfunkcja wątroby

Leukocyty: do 5 w polu widzenia

zakażenie układu moczowego (bakteryjne, tbc)

Erytrocyty: do 2 w polu widzenia

nowotwory dróg moczowych i nerek, kłębkowe zapalenie

nerek, kamica, torbiele nerek, ZUM, uraz jatrogenny

(cewnik)

Glukoza: nieobecna

próg nerkowy ~ 180 mg/dl – cukrzyca, tubulopatie

(rzadko)

Płyn w jamie

opłucnowej

Przesięk

Wysięk

Przyczyny

Niewydolność serca
Zespół nerczycowy
Niewydolność
wątroby
Jelitowa utrata
białka
Niedoczynność
tarczycy

Zapalenie (także

tbc)
Nowotwór
Choroby układowe

tkanki łącznej

Białko

<2,5 g/dl

> 3,5 g/dl

Białko

płyn/osocz

<0,5

>0,5

LDH

płyn/osocz

<0,6

>0,6

Płyn w jamie

opłucnowej – badanie

ogólne



pH <7,2

– zakażony płyn lub RZS



Glukoza <60 mg/dl

– jak wyżej, tbc



Amylaza:

aktywność wyższa niż we krwi

przemawia za OZT



Przewaga

neutrofilów

: zakażenie bakteryjne



Przewaga

limfocytów

: nowotwór, tbc, RZS



Pozostałe badania:

posiew

(również w

kierunku prątków),

ocena cytologiczna

osadu

(komórki nowotworowe)

Document Outline