Bez tytułu slajdu

Wstrząs:

Stan patologiczny, wiodący do załamania

przepływu tkankowego, prowadzący do

niewystarczającego odżywienia komórek,

dostarczania tlenu i usuwania produktów

przemiany materii.

Jest to patologia na poziomie mikrokrążenia

i komórki

Na wydolność układu

krążenia składa się:



wydolność serca jako pompy



objętość krwi krążącej,



opór naczyń obwodowych



Rzut serca

= częstość x objętość

wyrzutowa



Ciśnienie tętnicze

= rzut serca x

całkowity opór obwodowy



Ciśnienie tętnicze

= częstość x objętość

wyrzutowa x całkowity opór obwodowy

Średnie ciśnienie tętnicze

RRśr = (RRsk + 2 x RRroz) / 3

RRśr

w dużych tętnicach

wynosi 55

mmHg,

RRśr

w tętniczkach

wynosi 33 mmHg,

RRśr

w naczyniach włosowatych

wynosi 25 mmHg.

Homeostaza

Dla ustoju najważniejsze jest

zachowanie wolemii

=Q x 1,3 x Hb x SaO

Podział wstrząsu

w zależności od przyczyny:



hipowolemiczny,



kardiogenny,



neuropochodny,



anafilaktyczny,



septyczny.

Najczęstsze przyczyny

wstrząsu hipodynamicznego:



krwotok, uraz

masywna utrata krwi,



skazy krwotoczne

- utrata krwi z powodu

zaburzeń krepnięcia



oparzenie

- utrata osocza



niedrożność, przetoki

utrata płynów elektrolitowych,



zapalenie otrzewnej

przesunięcie płynów do przestrzeni

trzeciej.

Patofizjologia wstrząsu

Obniżenie powrotu

żylnego

Obniżenie ciśnienia tętniczego

Obniżenie przepływu przez

wątrobę, nerki, płuca

i przepływu tkankowego

Kwasica komórkowa

Uwolnienie enzymów

proteolitycznych z komórek

Wykrzepianie

wewnątrznaczyniowe

Uszkodzenie mikrokrążenia

Uszkodzenie narządów

Obniżenie kurczliwości

serca

Zgon

Wstrząs prowadzi do:



spadku pojemności wyrzutowej serca,



spadku ciśnienia krwi,



centralizacji przepływu krwi,



hipoksji z kwasicą metaboliczną,



rozsianego wykrzepiania

śródnaczyniowego.



śmierci

Tkanki

nieuwodnione

40-46%

Przestrzeń

śródnaczyniowa

Rozmieszczenie wody w

poszczególnych przestrzeniach

wodnych

Woda całkowita

60%

Przestrzeń

pozakomórkowa

20%

Przestrzeń

śródkomórkowa

40%

Przestrzeń

pozakomórkowa

i pozanaczyniowa15%

Trzecia przestrzeń

<2-3%

Pierwsze 10 kg masy ciała

100 ml/kg

Następne 10 kg masy ciała

50 ml/kg

Na każdy następny kilogram

20 ml/g

Przy założeniu, że: utrata poprzez

parowanie

w warunkach fizjologicznych wynosi:

15 x masa ciała = ilość (w ml) wody

utraconej drogą perspiratio insensibilis

Dobowe zapotrzebowanie na

wodę

W przypadku gorączki należy

dodać:

ok. 500 ml na każdy

C > 37

Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą

przez uszkodzoną skórę:

utrata (ml/h) =

(25+powierzchnia oparzenia w %)xBSA(m

)

Chorym z niedrożnością należy uzupełnić

utratę wynikającą z przechodzenia wody

do “trzeciej przestrzeni”, uwzględniając

skład jonowy traconych płynów.

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość

HCO

ślina

sok

żołądkowy

żółć

Sok

trzustkowy

1500

2500

500

700

10-15

20-90

130-155

110-150

15-20

5-15

4-8

3-10

10-40

20-150

80-110

40-90

2-10

25-40

70-110

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość

HCO

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

30-40

80-90

115-120

60-70

10-15

40-50

25-35

3 0

Reakcja obronna

organizmu



centralizacja krążenia,



przywrócenie objętości

wewnątrznaczyniowej,



uruchomienie mechanizmów

chroniących przed dalszą utratą

krwi,

Odpowiedź ustroju na krwotok

zależy od:



Objętości traconej krwi



Szybkości utraty



Wieku chorego



Stanu zdrowia chorego

Wstrząs krwotoczny

Reakcja organizmu na

umiarkowany krwotok

Produk-

cja

erytro-

cytów

Uzupeł-

nienie

osocza

Retencja

Osocze

krwinki

Płyn

między-

komór-

kowy

Ostry

krwotok

Wg. Marino

Odpowiedź ustroju na

krwotok jest dwufazowa:



Faza krwotoku kompensowanego

tachykardia;zwiększenie oporu naczyń

systemowych i utrzymane ciśnienie

tętnicze



Faza dekompensacji

hipotensja tętniczą i bradykardia

Wstrząs krwotoczny

Objawy kliniczne -

monitorowanie



Wygląd i zachowanie chorego (bladość

powłok, skóra zimna, lepka, często

spocona, chory odczuwa zimno, jest

pobudzony, splątany, nieprzytomny)



Wzrost różnicy temperatur (

temperatura

ośrodkowa - obwodowa >10-15



C )

norma - 5





Tętno (tachykardia)

Objawy kliniczne -

monitorowanie c.d



Ciśnienie krwi - amplituda między

ciśnieniem skurczowym i

rozkurczowym



EKG



Diureza godzinowa



Wskaźnik Allgowera

(tętno:ciśnienie

skurczowe)

Wskaźnik

Utrata objętości (%)

Warunki prawidłowe

0,5

Wstrząs zagrażający

1,0

20-30

Wstrząs rozwinięty

1,5

30-50

Ośrodkowe ciśnienie żylne



Jest to ciśnienie mierzone w żyle

głównej górnej 2 cm powyżej

prawego przedsionka



istotna jest dynamika zmian ocż

dla danego pacjenta, wartości

prawidłowe 1-10 mm Hg



1 mm Hg = 1,36 cm H

Ośrodkowe ciśnienie żylne



Jest to ciśnienie napełniania prawej komory

świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu

żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca



dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej

niewydolności lewokomorowej

(jeśli wykluczymy

wady serca)



ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w

klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla

absolutnej ilości krwi krążącej



Przyczyną obniżonego ocż jest najczęściej

hipowolemia

Czy pacjent jest w hipowolemii?

Próba Williamsa

(reguła 2-5)

Wyjściowa

wartość ocż

Ilość płynu

podanego

w 10 min

Po 5 min

8 cm H

200 ml

powtórzyć pomiar

8 - 14

100 ml

powtórzyć pomiar

> 14

50 ml

powtórzyć pomiar

Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H



ograniczyć

przetoczenie płynów,

jeżeli o 2-3 cm



toczyć dalej

Reguła Weila



Jakiej wartości ocż nie należy

przekraczać nawadniając chorego

z hipoalbuminemią?



Max OCŻ = Alb g% x 4,2

Intensywne postępowanie

we wstrząsie



Usunięcie przyczyny wstrząsu



Uzupełnienie objętości krwi krążącej



Prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie



Zapobieganie niewydolności oddechowej

lub leczenie, jeżeli już wystąpiła

Intensywne postępowanie

we wstrząsie c.d.



Poprawa rzutu serca



Zapewnienie prawidłowej perfuzji

nerkowej



Profilaktyka i leczenie zaburzeń w

układzie krzepnięcia



Leczenie bólu



Antybiotykoterapia



Zwalczanie kwasicy metabolicznej

Wstrząs krwotoczny –

leczenie

Utrata (ml) Postępowanie

500-750

krystaloiduy, skrzyżować krew

750-1000

przetoczyć HES albo żelatynę

1000-1500

przetoczyć wyjściowo HES albo

żelatynę, przetoczyć krew po

skrzyżowaniu

w stosunku 1:2

1500-2000

przywrócić jak najszybciej objętość

krwi- stosunek krwi do płynów 1:1

Ponad 2000

można toczyć krew jednoimienną bez

krzyżówki

Płynoterapia we wstrząsie



We wstrząsie

hipowolemicznym stosujemy

krystaloidy

, czyli płyny zawierające sód,

koloidy

preparaty krwiodochodne

hipertoniczne roztwory NaCl



Roztwory bezelektrolitowe -

5% glukoza

łatwo przechodzą przez wszystkie przedziały

płynowe,

nie nadają się do uzupełniania

hipowolemii,

stosowane w odwodnieniu,

kiedy utrata wody przewyższa utratę

elektrolitów

Krystaloidy

0,9% NaCl ; PWE ; Pł.żołądkowy;

Pł.Ringera



podstawowe płyny w wyrównywaniu

hipowolemii



osmolarność 270 - 300 mOsm/l,skład

zbliżony do płynu śródmiąższowego, pH-7,4



są płynami z wyboru w początkowej fazie

wyrównywania niedoborów lub przy utracie

krwi nie przekraczającej 20%



należy przetoczyć objętość równą

4 x utrata

Ostra utrata krwi i wpływ

leczenia

Ostry krwotok po 1h 0,9%NaCl Pełna krew

Ht 45%

Ht 27%

Ht 45%

Wg. Marino

krwinki

osocze

Krystaloidy -

wady



Nie przenoszą tlenu



mogą spowodować obrzęki (nie

wiążą wody, a rozcieńczają białka)



utrzymują się krótko w krążeniu(do

4 h)

Roztwory koloidowe



Płyny o dużej masie cząsteczkowej



utrzymują się długo w łożysku

naczyniowym



wiążą wodę

Naturalny roztwór koloidowy

- albumina ludzka



Utrzymuje się w łożysku naczyniowym



wiąże wodę



wiąże toksyny



jest białkiem transportowym dla wielu

hormonów, leków



jest preparatem krwiopochodnym

(ryzyko zakażenia chorobami

wirusowymi, wysoka cena)

Dekstran 10% 40 tys



zwiększa rzut serca(zwiększa objętość

śródnaczyniową 2:1)



po 12 h w ustroju pozostaje 20-40%



zmniejsza lepkość krwi



zmniejsza agregację i adhezję płytek



korzystnie działa na mikrokrążenie

dawka 1-1,5 g/kg m.c.

Roztwory koloidowe -

dekstrany

Dekstran 6% 70 tys



zwiększa rzut serca(zwiększa objętość

śródnaczyniową 1:1)



po 12 h w ustroju pozostaje 60-70%



zmniejsza lepkość krwi



zmniejsza agregację i adhezję płytek



korzystnie działa na mikrokrążenie



wskazany we wstrząsie hipowolemicznym

i w profilaktyce p/zakrzepowej

dawka 2g/kg m.c.

Roztwory koloidowe -

dekstrany

Dekstrany - działanie

uboczne



wstrząs anafilaktyczny

(reakcja krzyżowa z

antygenem polisacharydowym bakterii),

śmiertelność 1/4500-3200 przetoczeń

zapobieganie - podanie haptenu-PROMITEN(20

ml),bezpośrednio przed przetoczeniem.



alergie



niewydolność nerek



krwawienia

(zmniejszają aktywność cz.VIII)



Obecność dekstranu

we krwi może utrudniać

wykonanie próby krzyżowej

Preparaty

hydroksyetylowanej skrobi

Preparat m.cz. przyrost czas działania

dawka

objętości

g/kg

Plasmasteril 450tys

1:1

4-8h

1,2

6% HAES 200tys

1:1

2-4h

1,2

10% HAES 200tys 1:1,3

2-4h

Wszystkie wykazują korzystne działanie reologiczne

i hamujące agregację płytek krwi.

Wszystkie są wydalane przez nerki.

Preparaty

hydroksyetylowanej skrobi -

działanie uboczne



W porównaniu z dextranami:



rzadziej alergie



rzadziej niewydolność nerek



rzadziej krwawienia

(zmniejszają

aktywność cz.VIII)



rzadziej niemożność

wykonania próby

krzyżowej



podnoszą poziom amylazy (ostrożnie w

OZT)

Roztwór ŻELATYNY -

Gelafundin



Stosunkowo tani



Wykazuje słabszy efekt osmotyczny i krócej

pozostaje w krążeniu niż Dekstran i HES (3h)



Względnie bezpieczny u chorych z

niewydolnością krążenia



W całości wydalany przez nerki, może być

stosowany w niewydolności nerek



nie zaburza układu krzepnięcia, rzadko

powoduje alergie



zmniejsza lepkość krwi

Reakcje anafilaktyczne

Każdy roztwór koloidowy może

wywołać reakcję anafilaktyczną

–

częstość występowania



Białka osocza 0,014%



Dekstrany 0,032%



Żelatyny 0,066%

Hipertoniczny roztwór

NaCl(7,5%)

Podanie niewielkiej objętości w krótkim

czasie - szybki przyrost objętości

śródnaczyniowej, kosztem płynu

pozanaczyniowego



dawka -

4ml/kg

w ciągu 5 min., co

powoduje przyrost objętości 8 - 12 ml/kg



początek działania 2 min, czas działania

1-2h

Leczenie hipowolemii



Objętość krwi krążącej u dorosłego

wynosi 6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.)



Utrata do 25% objętości może być

kompensowana za pomocą płynów

elektrolitowych i koloidowych



Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l)

niezbędne jest przetoczenie ME,osocza

świeżo mrożonego



Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie

preparatów krwiopochodnych oraz płynów

elektrolitowych i koloidowych

Na wydolność układu

krążenia składa się:



wydolność serca jako pompy



objętość krwi krążącej,



opór naczyń obwodowych

A więc wydolność układu krążenia we

wstrząsie poprawiamy zwiększając

objętość krwi krążącej, zwiększając opór

naczyń, poprawiając kurczliwość serca.

Działanie katecholamin



Noradrenalina (Levonor)

- zwiększa opór

obwodowy, ciśnienie tętnicze(receptory



)



Dopamina

- poprawia przepływ nerkowy

(receptory D), zwiększa kurczliwość serca

(receptory



), zwiększa opór obwodowy,

ciśnienie tętnicze(receptory



) zależnie od

dawki



Dobutamina

(Dobutrex)

- zwiększa

kurczliwość serca (receptory



), rozszerza

naczynia (receptory



)

Postępowanie w ciężkiej

reakcji anafilaktycznej



Przerwać podawanie leku powodującego

wstrząs, przerwać zabieg



utrzymać drożność dróg oddechowych

i wentylować 100% tlenem



Adrenalina 0,1 mg w dawkach

powtarzanych



uzupełnić łożysko naczyniowe



masaż zewnętrzny serca

Document Outline