Slajd 1

Ratownictwo 2006/2007

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

PRZYCZYNY:



ZATOR



ZAKRZEP



URAZ TĘTNICY



TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY



Siniczy bolesny

obrzęk kończyny



Rozległe stłuczenie mięśni i zaciśnięcie naczyń



Kurcz tętnic



Ucisk kończyny



Zmniejszenie przepływu obwodowego (wstrząs, ostra niewydolność serca)

Ratownictwo 2006/2007

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

TYPOWE OBJAWY:



BÓL



BRAK TĘTNA OBWODOWO OD MIEJSCA PRZEPŁYWU KRWI



ZABURZENIA CZUCIA



ZMIANY ZABARWIENIA SKÓRY NA BIAŁE, PÓŹNIEJ KREDOWOBIAŁE



OZIĘBIENIE SKÓRY



ZAPADNIĘCIE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH



OSŁABIENIE MIĘŚNI

PÓŹNE OBJAWY:



OBRZĘK



STĘŻENIE I PRZYKURCZE MIĘŚNI



ZMIANY MARTWICZE

Ratownictwo 2006/2007

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

ZATOR TĘTNICZY

ZATOR TĘTNICZY-

nagłe zamknięcie światła tętnicy przez czop

(materiał zatorowy) przeniesiony z prądem krwi

PRZYCZYNY POWSTAWANIA ZATORÓW:



Skrzepliny przeniesione z chorego serca (zatory sercowo-tętnicze)

– 90%



Skrzepliny z żył płucnych, które powstały w następstwie chorób

narządów

klatki piersiowej (urazy, nowotwory, zapalenia płuc itp.)



Skrzepliny z żył krążenia dużego

(

zatory skrzyżowane

przy

współistnieniu otworu owalnego w ścianie przedsionków, ubytku w

przegrodzie międzykomorowej lub patologicznych połączeń aorty z

układem tętnicy płucnej)



Ciała obce, które dostały się do lewej połowy serca lub dużych

tętnic

(kule, odłamki, oderwane kawałki tkanki nowotworowej)



Skrzepliny, które powstały w czasie operacji serca, narządów jamy

brzusznej, układu moczowego

Ratownictwo 2006/2007

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

ZATOR TĘTNICZY

LECZENIE ZATORÓW TĘTNIC KOŃCZYN:

LECZENIE OPERACYJNE (EMBOLEKTOMIA):



WSKAZANE W ZATORACH:

tt. podobojczykowych, tt. pachowych, tt.

ramiennych, rozwidlenia aorty, tt. biodrowych, tt. udowych, tt. podkolanowych)



Zatory tt. przedramienia i goleni można leczyć zachowawczo. W przypadku

niedrożności 2 tętnic przedramienia lub 3 tętnic goleni konieczne

leczenie operacyjne



Embolektomii nie należy wykonywać, gdy kończyna jest pozbawiona

czucia i czynności motorycznych



Bezwzględnym przeciwwskazaniem do embolektomii jest stężenie

mięśni

świadczące o ich martwicy



Względne przeciwwskazania to:

wiek > 80 lat, zły stan ogólny



Amputacja

kończyny

jest konieczna w przypadku rozległej martwicy mięśni

Ratownictwo 2006/2007

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

ZATOR TĘTNICZY

LECZENIE ZATORÓW TĘTNIC KOŃCZYN c.d.:

LECZENIE ZACHOWAWCZE:



WSKAZANE W ZATORACH TĘTNIC PRZEDRAMIENIA I GOLENI,

JEŚLI NIE MA OBJAWÓW ZAGRAŻAJĄCEJ MARTWICY



HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA:

bolus 5000jm. i.v., następnie

stały wlew kroplowy (20 jm./kg m.c./h) lub powtarzane wstrzyknięcia

podskórne (275 jm./kg mc.) co 12 h

KONTROLA APTT (CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY) 1,5 - 2,5-

KROTNE WYDŁUŻENIE

Ratownictwo 2006/2007

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

OSTRE ZAKRZEPY

ZAKRZEPY TĘTNICZE

POWSTAJĄ W NASTĘPSTWIE:



CHORÓB TĘTNIC:

MIAŻDŻYCY – najczęściej

- ZAROSTOWEGO ZAPALENIA

- TĘTNIAKÓW



OPERACJI NAPRAWCZYCH



URAZÓW TĘTNIC

RZADKIE PRZYCZYNY:



żebro szyjne



używanie aparatury wibracyjnej



niektóre ostre choroby zakaźne z wyniszczającą biegunką i odwodnieniem (zwłaszcza u

dzieci)



długotrwałe unieruchomienie w jednej pozycji (długa jazda samochodem lub samolotem)

WIĘKSZA SKŁONNOŚĆ DO ZAKRZEPÓW TĘTNICZYCH:



chorzy na cukrzycę



nałogowi palacze tytoniu

Ratownictwo 2006/2007

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

OSTRE ZAKRZEPY

PRZEBIEG KLINICZNY –

trzy stopnie niedokrwienia:

stopień –

wyrównane niedokrwienie –

umiarkowane bóle spoczynkowe,

nagłe skrócenie dystansu chromania przestankowego; czucie powierzchowne

i głębokie oraz ruchy są zachowane.

II.

stopień –

średnio ciężkie niedokrwienie –

silne bóle spoczynkowe,

osłabienie czucia powierzchownego i głębokiego oraz ruchów czynnych.

III.

stopień –

ciężkie niedokrwienie –

zaostrzenie bólów w miejscach z

jeszcze zachowanym czuciem, marmurkowatość skóry, zniesienie czucia

powierzchownego i głębokiego na obwodzie kończyny, brak ruchów czynnych

LECZENIE:



ZACHOWAWCZE – I i czasami na początku II stopnia



OPERACYJNE – II i III stopień

Ratownictwo 2006/2007

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

TĘTNIAK (

aneurysma

) –

poszerzenie tętnicy o co najmniej

50% w porównaniu z jej prawidłową ścianą

Ze względu na patologię rozróżniamy:



Tętniak prawdziwy



Tętniak rzekomy



Tętniak rozwarstwiąjacy –

bezpośrednie zagrożenie życia!

Ratownictwo 2006/2007

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

TĘTNIAKI AORTY BRZUSZNEJ

powstają najczęściej poniżej

odejścia tętnic nerkowych.



TĘTNIAK BEZOBJAWOWY –

rozpoznawany przypadkowo

(tętniący guz, CT, USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej)



TĘTNIAK OBJAWOWY –

ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej

lub brzucha promieniujący do krocza



TĘTNIAK PĘKNIĘTY –

nagły, silny ból brzucha i okolicy

lędźwiowej, czasem schodzący do podbrzusza, pachwin lub

jader, połączony z objawami utraty krwi, a nawet wstrząsu

krwotocznego

Ratownictwo 2006/2007

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE RYZYKO PĘKNIĘCIA:



ŚREDNICA TĘTNIAKA

(granica bezpieczeństwa dla mężczyzn – 5,5 cm)



SZYBKIE POWIĘKSZANIE SIĘ ŚREDNICY TĘTNIAKA –

o 1 cm

lub więcej w ciągu roku



PALENIE TYTONIU



POCHP



RODZINNE WYSTĘPOWANIE TĘTNIAKÓW



NADCIŚNIENIE TĘTNICZE



OBECNOŚĆ UWYPUKLEŃ (PĘCHERZY) ŚCIANY TĘTNIAKA

Ratownictwo 2006/2007

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

ZALEŻNOŚĆ RYZYKA PĘKNIĘCIA OD ŚREDNICY TĘTNIAKA

ŚREDNICA TĘNIAKA

(CM)

RYZYKO PĘKNIĘCIA W

CIĄGU ROKU (%)

< 4

4 – 5

5 – 6

6 – 7

7 – 8

> 8

0,5 – 5

3 – 15

10 – 20

20 – 40

30 - 50

Ratownictwo 2006/2007

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

LECZENIE:



TĘTNIAK BEZOBJAWOWY –

zależnie od średnicy

(tętniak o średnicy < 5 cm – ryzyko operacji > ryzyka pęknięcia)



TĘTNIAK OBJAWOWY I PĘKNIĘTY –

BEZWZGLĘDNIE

OPERACJA



TĘTNIAK PĘKNIĘTY –

OPERACJA W TRYBIE

NATYCHMIASTOWYM.

ŚMIERTELNOŚĆ OKOŁOOPERACYJNA 50 – 60 %

LECZENIE OPERACYJNE POLEGA NA ZASTĄPIENIU PĘKNIĘTEGO

ODCINKA AORTY PROTEZĄ NACZYNIOWĄ

Ratownictwo 2006/2007

CHOROBY ŻYŁ

ANATOMIA UKŁADU ŻYLNEGO KOŃCZYN DOLNYCH

Podział żył kończyn dolnych:



żyły powierzchowne

(skórne/nadpowięziowe/podskórne) – biegną nad

powięzią z towarzyszącymi im najczęściej pniami limfatycznymi oraz

gałęziami nerwów; nie mają jednoimiennych tętnic, gdyż takie naczynia

nigdy im nie towarzyszą;



żyły głębokie

(towarzyszące/podpowięziowe) – towarzyszą jednoimiennym

tętnicom (na podudziu jako parzyste, na udzie jako pojedyncze pnie),

biegną często w sąsiedztwie nerwów;



żyły przeszywające

(bezpośrednie i pośrednie) – żyły stosunkowo krótkie,

przechodzące przez powięź, łączące układ żył powierzchownych z

głębokim; w warunkach prawidłowych umożliwiają przepływ krwi tylko w

jednym kierunku (na podudziu i udzie z układu powierzchownego do

głębokiego, a na stopie odwrotnie);



żyły łączące

–

zapewniają połączenia między głównymi pniami tylko

jednego układu (powierzchownego lub głębokiego);



zatoki żylne

–

pozbawione zastawek żyły mięśnia płaszczkowatego i

brzuchatego łydki.

Ratownictwo 2006/2007

CHOROBY ŻYŁ

ANATOMIA UKŁADU ŻYLNEGO KOŃCZYN DOLNYCH

Układ żylny powierzchowny



Żyła odpiszczelowa –

biegnie od kostki przyśrodkowej do pachwiny, gdzie uchodzi do żyły udowej.

Posiada zwykle 8-12 zastawek.



Żyła odstrzałkowa –

zaczyna się za kostką boczną i biegnie po tylnej powierzchni goleni, na

poziomie kolana uchodzi do żyły podkolanowej. Liczba zastawek w tej żyle wynosi przeciętnie 9 –

10.

Układ żylny głęboki

Parzyste

żyły strzałkowe, piszczelowe przednie i piszczelowe tylne

biegną we wspólnej pochewce z

jednoimiennymi tętnicami. Wszystkie te żyły są bogate w zastawki (w każdej z nich występuje od 10 do 15

zastawek). Po połączeniu tych żył w 1/3 górnej podudzia powstaje pojedyncza

żyła podkolanowa

, która w

1/3 dolnej uda przechodzi w

żyłę udową.

Żyły przeszywające

Każda z żył przeszywających przecina powięź głęboką, biegnąc równolegle do małej, jednoimiennej

tętnicy

oraz nerwu. Liczba żył przeszywających jest zmienna. Z klinicznego punktu widzenia znaczenie mają

następujące żyły przeszywające, inaczej perforatory:



na podudziu:

- w przebiegu żyły łukowatej tylnej (pnia żyły odpiszczelowej): perforator Kustera, Cocketta I, II, III,

Shermana oraz najwyższy, perforator Boyda,

- w przebiegu żyły odstrzałkowej perforator Bassiego i mięśnia brzuchatego łydki,



na udzie:

- perforator Dodda (w 1/3 dolnej uda),

- perforator Huntera (w ½ uda).

Ratownictwo 2006/2007

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-

ZATOROWA

DEFINICJA:

jest to określenie obejmujące zakrzepicę żył głębokich i związane z

nimi powikłania (zatorowość płucna, przewlekła niewydolność żył kończyn

dolnych)

PATOFIZJOLOGIA:

Triada Virchowa:



uszkodzenie śródbłonka



zastój żylny



nieprawidłowości w składzie krwi

Ratownictwo 2006/2007

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-

ZATOROWA

CZYNNIKI RYZYKA:



Wiek > 40 lat



Długotrwałe unieruchomienie



Udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn



Przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa



Nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe



Duże zabiegi operacyjne (zwłaszcza wykonywane z powodu raka płuc,

żołądka, trzustki, jelita grubego, gruczołu krokowego) – u ok. 50% chorych

z pooperacyjną zakrzepicą zakrzepy powstają już w czasie operacji



Urazy – zwłaszcza złamania miednicy i kości kończyny dolnej



Otyłość



Żylaki kończyn dolnych



Niewydolność serca III i IV klasy NYHA



Obecność cewnika w dużych żyłach



Choroby zapalne jelit – choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa



Zespół nerczycowy



Ciąża i połóg (w ciąży ryzyko zakrzepu wzrasta 5 – 6-krotnie)



Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych



Choroby powodujące zaburzenia mechanizmów krzepnięcia (czerwienica

prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, trombofilia wrodzona spowodowana

niedoborem naturalnego inhibitora krzepnięcia – AT III, białka C i S,

obecność przeciwciał antyfosfolipidowych)



Grupa krwi A

Ratownictwo 2006/2007

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-

ZATOROWA

OBJAWY KLINICZNE:



Ból i tkliwość uciskowa



Obrzęk kończyny



Zwiększone ucieplenie kończyny



Rozszerzenie żył powierzchownych



Objaw Homansa – chory odczuwa ból w głębi łydki i w dole podkolanowym

przy biernym, grzbietowym zgięciu stopy (występuje tylko u 39%

pacjentów z udokumentowaną zakrzepicą żył głębokich)



Objaw Mozesa – zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni



Objaw Payera – głęboka bolesność przy ucisku przyśrodkowej krawędzi

sklepienia stopy

Należy pamiętać, że w wielu przypadkach choroba przebiega
bezobjawowo, a pierwszym jej sygnałem jest dopiero zator tętnicy
płucnej

Ratownictwo 2006/2007

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-

ZATOROWA

LECZENIE ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH:

CELE:



Zmniejszenie ryzyka wystąpienia śmiertelnego powikłania – zatoru tętnicy płucnej



Zmniejszenie objawów zespołu pozakrzepowego

METODY:



Leżenie w łóżku i elewacja chorej kończyny



Leczenie przeciwkrzepliwe



Heparyna niefrakcjonowana



Heparyny drobnocząsteczkowe



nadroparyna (Fraxiparine)

– 255j./kg m.c. co 12 h



enoksaparyna (Clexane)

– 1mg/kg m.c. co 12 h



Leczenie trombolityczne –

wskazane we wczesnej (<72 h) i rozległej zakrzepicy

proksymalnych żył głębokich (najczęściej stosowanym lekiem jest srteptokinaza)



Leczenie chirurgiczne:



Trombektomia żylna

– polega na usunięciu skrzepliny z żył głebokich i

przywróceniu prawidłowego odpływu krwi z kończyn dolnych i miednicy;

wskazana w konieczności szybkiego odbarczenia

odpływu żylnego u chorych z

bolesnym siniczym obrzękiem i zagrażającą zgorzelą kończyny



Embolektomia



Umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej

Ratownictwo 2006/2007

POWIKŁANIA ZAKRZEPICY ŻYŁ

GŁĘBOKICH

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

DEFINICJA:

zatorem tętnicy płucnej lub inaczej zatorowością płucną nazywane

jest zamknięcie bądź zwężenie jednego lub wielu odgałęzień tętnicy

płucnej przez materiał zatorowy, najczęściej skrzeplinę, niesiony z prądem

krwi

POCHODZENIE MATERIAŁU ZATOROWEGO:



Żyły głębokie kończyn dolnych – 80%



Żyły miednicy małej – 10%



Prawy przedsionek i prawa komora – 10%

Ratownictwo 2006/2007

POWIKŁANIA ZAKRZEPICY ŻYŁ

GŁĘBOKICH

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

OBJAWY KLINICZNE:

Jeśli materiał zatorowy zatka

okolicę rozwidlenia pnia tętnicy

płucnej

, następuje

nagły zgon chorego

. Jeśli zatkaniu ulega jedna z

tętnic płucnych lub jej odgałęzienia, pojawiają się:



Duszność



Przyspieszenie oddechu do powyżej 20/min



Wzmocnienie drugiego tonu nad tętnicą płucną



Częstoskurcz



Objawy zapalenia opłucnej (gorączka, rzężenia, kaszel, ból opłucnej,

tarcie opłucnowe, krwioplucie) występują rzadziej, głównie przy

zawale płuca



Sinica



Ból zamostkowy



Wstrząs



U większości chorych (70%) wystąpienie zatoru tętnicy płucnej nie

jest poprzedzone żadnymi objawami zwiastującymi

Ratownictwo 2006/2007

POWIKŁANIA ZAKRZEPICY ŻYŁ

GŁĘBOKICH

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

POSTĘPOWANIE NAGŁE W OSTRYM ZATORZE PŁUCNYM:



Pozycja półsiedząca, ostrożne przewiezienie chorego do szpitala



Podanie leków uspokajających (np. 5 mg diazepamu dożylnie), zwalczanie

bólu



Podanie tlenu przez zgłębnik nosowy (6 l/min), w niewydolności

oddechowej intubacja i prowadzenie oddechu wspomaganego



Zabezpieczenie dostępu do żyły



Doraźne wstrzyknięcie dożylne (bolus) dużej dawki heparyny (5000 – 10

000 jm.)



Leczenie ewentualnego wstrząsu



Dopamina (2 – 6 μg/kg m.c./min)



Dobutamina (4 – 8 μg/kg m.c./min)



W zatrzymaniu krążenia w przebiegu nagłego zatoru płuca – reanimacja

sercowo-płucna z masażem uciskowym serca, stosowanym przez dłuższy

czas (→ fragmentacja zatoru) + tromboliza

POSTĘPOWANIE SWOISTE



ZACHOWAWCZE



Heparyna – początkowo 5 000 – 10 000 j. dożylnie, później 400 –

500j./kg m.c./24 h pod

kontrolą APTT przez 7 – 10 dni, na 3 – 5 dni przed odstawieniem heparyny należy rozpocząć

stosowanie doustnego antykoagulantu, które należy kontynuować przez ok. 6 miesięcy



Fibrynoliza



Wskazania: duże zatory płucne



Leki: t-PA, urokinaza, streptokinaza lub APSAC



OPERACYJNE

(embolektomia tętnicy płucnej) polega na mechanicznym

usunięciu materiału zatorowego z tętnicy płucnej

Ratownictwo 2006/2007

POWIKŁANIA ZAKRZEPICY ŻYŁ

GŁĘBOKICH

ZESPÓŁ POZAKRZEPOWY



OBJAWY:



Przewlekła niewydolność zastawek żylnych –

następstwo

nieuleczalnego ich zniszczenia w trakcie ostrych epizodów zakrzepicy



Obrzęk kończyny



Miejscowe nadciśnienie w żyłach powierzchownych

– prowadzi do

obrzęków i śródmiąższowego wysięku osocza, komórek krwi i białek



Brunatne stwardnienie

w wyniku rozpadu hemoglobiny z obrzęku i

wysięku



LECZENIE:



Pończochy o stopniowanym ucisku



Leki poprawiające mikrokrążenie, leki przeciwpłytkowe, leki reologiczne, leki

naczyniorozszerzające, w okresach zaostrzeń – heparyna

drobnocząsteczkowa



Chirurgiczne przecięcie perforatorów, operacyjne usunięcie żylaków, z

bardzo dokładnym wypreparowaniem ujścia żyły odpiszczelowej wielkiej i

odstrzałkowej

Ratownictwo 2006/2007

ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ

POWIERZCHOWNYCH

OBJAWY:



sznurkowate zgrubienie wzdłuż żyły



ból



zwiększone ucieplenie i zaczerwienie

POSTACI:



Bakteryjne

– jako powikłanie po cewnikach i kaniulach dożylnych



Wędrujące zapalenie żył powierzchownych –

może być oznaką obecności

bezobjawowego nowotworu złośliwego, w szczególności trzustki



Samoistne zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

LECZENIE:



Niesterydowe leki przeciwzakrzepowe – doustnie i miejscowo



Maść heparynowa



Elewacja kończyny



Okłady rozgrzewające



Pończochy elastyczne

Document Outline