Leczenie napadów bólu i profilaktyczne w migrenie

Bóle głowy

Częsty problem zdrowotny

• Bóle głowy przysparzały

cierpień istocie ludzkiej od

zarania cywilizacji.

• Ślady trepanacji,

najwcześniejszej formy

neurochirurgii znajdowano

na czaszkach, których

wiek określono na 7000 lat

p.n.e.

• Objawy migreny, takie jak:

ból głowy, aura, objawy

prodromalne, nudności,

wymioty i występowanie

rodzinne były opisywane

ponad 1000 lat temu.

Samoistne bóle głowy (90%)

• Migrena.
• Ból głowy typu napięciowego.
• Klasterowy ból głowy i inne trójdzielno-

autonomiczne bóle głowy.

• Inne pierwotne bóle głowy.

Objawowe bóle głowy (10%)

• Pourazowe bóle głowy.
• Bóle głowy związane z chorobami naczyniowymi

głowy i szyi.

• Bóle głowy związane z chorobami

wewnątrzczaszkowymi innymi niż naczyniowe.

• Bóle głowy związane z infekcją.
• Bóle głowy związane z zaburzeniami homeostazy.
• Bóle głowy związane z działaniem substancji

chemicznych lub ich odstawieniem.

Objawowe bóle głowy – c.d.

• Bóle głowy lub twarzy związane z zaburzeniami

w obrębie czaszki, szyi, oczu, uszu, nosa, zatok
przynosowych, zębów, jamy ustnej i innych
struktur twarzy i czaszki.

• Bóle głowy związane z zaburzeniami

psychicznymi.

• Nerwobóle czaszkowe i bóle twarzy pochodzenia

ośrodkowego.

• Inne bóle głowy, nerwobóle czaszkowe, i bóle

twarzy pochodzenia centralnego lub
obwodowego.

Diagnostyka bólów głowy

• Wykluczenie wtórnych bólów głowy.

o Wywiad.
o Badanie fizykalne.
o Wybrane testy diagnostyczne.

• Postawienie diagnozy pierwotnego bólu głowy.

Epidemiologia migreny

Kobiety 15-17%

Mężczyźni 6%

Wiek (lata)

Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69.

Współwystępowanie migreny
i chorób psychicznych

Merikangas, et al. 1997.

Występowanie /100000

Depresja

Mania/Hypomania

Zespół lęku ugólnionego

Fobia społeczna

8.8

9.8

6.6

Z migreną
Bez migreny

14.7

7.3

3.3

Kryteria rozpoznania migreny

Przynajmniej 5 ataków spełniających

następujące kryteria:

• Ataki bólu głowy trwające od 4 do 72 godzin z

co najmniej dwoma spośród następujących
cech:

Lokalizacja jednostronna.

Pulsujący charakter bólu.

Średnie lub znaczne nasilenie.

Nasilenie bólu podczas aktywności fizycznej.

•

Jeden z następujących objawów towarzyszący bólowi
głowy:

o Nudności i/lub wymioty.
o Fotofobia i fonofobia.

•

Brak innej przyczyny bólów głowy.

Skondensowane kryteria IHS

Jedno proste pytanie

   Czy doświadczył pan/pani 5 lub więcej ataków
   nieprowokowanego bólu głowy, który trwał od 4
do 72 godzin,
   był dość silny by wpłynąć na pańską codzienną
aktywność i
   któremu towarzyszyły nadwrażliwość na
światło/dźwięk lub/i
    nudności?

Główne postacie migreny

• Migrena bez aury.
• Migrena z aurą:

- wzrokową.
- hemiplegiczną.
- parestetyczną.
- afatyczną.

• Migrena siatkówkowa.
• Okresowe zespoły dziecięce nazwane

prekursorami migreny.

• Powikłania migreny.

Powikłania migreny

• Migrena przewlekła.
• Stan migrenowy.
• Uporczywa aura bez udaru mózgu.
• Migrenowy zawał mózgu.
• Drgawki prowokowane migrenowym bólem

głowy.

Czynniki prowokujące napad

migreny

• Hormonalne.
• Dietetyczne.
• Psychiczne.
• Fizyczne i środowiskowe.
• Związane ze snem.
• Leki.
• Stres i lęk.
• Uraz głowy.

1. Objawy

prodromalne.

2. Aura.

3. Ból głowy.

4. Objawy

ponapadowe.

Fazy napadu migreny

Aura migrenowa



Zespół ogniskowych objawów
neurologicznych, który poprzedza
napad bólu głowy.



Rozwija się od 5 do 20 minut i trwa
zwykle krócej niż 60 minut.



Ma charakter wzrokowy, czuciowy
lub ruchowy i może zaburzać funkcję
mowy lub dawać objawy „pniowe”.

Aura migrenowa

Wzrokowa  Mroczek migocący.
 Zygzakowate lub festonowate

projekcje w polu widzenia.
 Ubytek w polu widzenia, ogólne

upośledzenie ostrości wzroku.
 Zniekształcenie postaci.

Czuciowa  Parestezje.

Ruchowa  Niedowład.

Dysfatyczna

 Afazja lub dysfazja.

Postępowanie lecznicze w

migrenie

• Wyjaśnienie pacjentowi istoty choroby i

uspokojenie.

• Pouczenie, że celem jest opanowanie

migreny
a nie jej wyleczenie.

• Ustalenie czynników prowokujących.
• Wskazówki dotyczące trybu życia.
• Doraźne zwalczanie napadów.
• W razie potrzeby – leczenie profilaktyczne.

Leczenie napadów: zasady

ogólne

• Dostosuj lek do natężenia bólu.
• Zastosuj odpowiednią dawkę.
• Rozważ drogę podania.
• Unikaj wywoływania polekowych bólów głowy.

Leczenie napadów:

farmakoterapia

• Nienarkotyczne leki przeciwbólowe – NLPZ

i paracetamol.

o NLPZ – ASA, lizynian ASA, metamizol, naproksen, ibuprofen, kwas tolfenamowy,

diklofenak (i.v.), nabumeton, meloksykam, celekoksyb.

o Paracetamol/paracetamol w kombinacji z kofeiną i/lub kodeiną.

• Swoiste leki przeciwmigrenowe:

- nieselektywne – ergotamina.
- selektywne – tryptany.

o Ergotamina – najczęściej z kofeiną (Coffecorn forte, Cafergot), dihydrergotamina

i.v.

o Tryptany – pobudzenie receptorów serotoninowych 5-HT 1B/D

– zwężenie

nadmiernie rozszerzonych w napadzie naczyń (5-HT 1B), blokowanie uwalniania
bólotwórczych transmiterów (5-HT 1D substancjaP, peptyd związany z genem

dla kalcytoniny CGRP, neurokinina A)  hamowanie zapalenia neurogennego.

Leczenie napadów:

farmakoterapia cd.

• Leki przeciwwymiotne.

- Metoclopramid.
- Tietylperazyna (Torecan).
- Prochlorperazyna (Chlorpernazinum).
- Ondasetron (Zofran).

• Neuroleptyki.
• Steroidy (tylko w stanie migrenowym?).
o

hydrokortyzon 100 mg i.v., dexamethason 4 mg i.v.

• Płyny infuzyjne wyrównujące niedobory

elektrolitów.

ptan

y dostępne w Polsce

• Eletryptan (Relpax)

o Tabletki 20 i 40 mg.

• Rizatryptan (Maxalt)

o Tabletki łatwo

rozpuszczalne 5 i 10
mg.

• Zolmitryptan (Zomig)

o Tabletki 2.5 mg.

• Sumatriptan (Imigran)

o Tabletki 50 i 100

mg.

o Iniekcje podskórne

6 mg.

o Spray do nosa 20

mg.

o Czopki 25 mg.

Przeciwwskazania do stosowania

tryptanów

• Wywiad lub objawy choroby

niedokrwiennej serca, udaru mózgu lub

chorób naczyń obwodowych.

• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO-

A lub przerwanie kuracji MAO-A w ciągu

ostatnich dwóch tygodni.

• Migrena hemiplegiczna lub podstawna.

• Stosowanie w ciągu 24 godzin leków

zawierających ergotaminę lub pochodnych

ergotaminy lub innych agonistów receptora

5-HT

• Nadwrażliwość na sumatriptan.

Korzyści z podawania leku we wczesnej

fazie bólu:

•Poprawa skuteczności zwalczania bólu.
•Szybszy powrót do normalnego funkcjonowania.
•Prawdopodobnie zmniejszona częstość nawrotów i
ponownego podawania leku przeciwbólowego.
•Spełnienie oczekiwań pacjentów.

Ocena leczenia napadu bólu

• Lecz przynajmniej 2-3 napady aby ocenić

skuteczność leku i występowanie objawów
ubocznych.

• Zastosuj nowy lek jeśli to konieczne.

Leczenie stanu migrenowego

• Szczególnie ciężki, przedłużający się do

kilku dni napad migrenowy.

• Odwodnienie, stan chorego pogarsza się

→ hospitalizacja.

• Sumatyrptan s.c., steroidy i.v.

(deksametazon, metyloprednizolon),
dihydrergotamina i.v., leki
przeciwwymiotne i.v. (chlorpromazyna,
metoklopramid).

Leczenie profilaktyczne

• > 4 napadów w miesiącu.

• Napady ciężkie, wielodniowe.
• Napady nie poddające się doraźnemu zwalczaniu.

Leczenie profilaktyczne

• Leki blokujace receptory b-adrenergiczne –

propranolol, atenolol, metoprolol.

• Leki przeciwserotoninowe – pizotifen, metysergid,

iprazochrom, oksetoron.

• Leki przeciwpadaczkowe – kwas walproinowy,

karbamazepina, topiramat.

• Leki przecidepresyjne – amitryptylina, imipramina,

SSRI.

• Leki blokujące kanały wapniowe – werapamil,

cinnaryzyna, flunaryzyna.

• Pochodne alkaloidów sporyszu – dihydrergotamina,

dihydrergotoksyna.

Najczęstsze błędy w leczeniu

migreny

• Niewłaściwe dawkowanie leków

stosowanych doraźnie (zbyt małe dawki) i

profilaktycznie (zbyt małe dawki i zbyt

krótko).

• Doraźne stosowanie leków przeznaczonych

do leczenia profilaktycznego.

• Doraźne stosowanie narkotycznych leków

przeciwbólowych.

• Nieprzestrzeganie chorego przed

możliwością uzależnienia od leków

przeciwbólowych.

Nadużywanie leków

• Przyjmowanie ergotaminy ≥10 dni w

miesiącu przez co najmniej 3 miesiące.

• Przyjmowanie tryptanu (jakiegokolwiek)

≥10dni przez co najmniej 3 miesiące.

• Przyjmowanie leków przeciwbólowych

≥15 dni przez co najmniej 3 miesiące.

• Przyjmowanie kombinacji leków

przeciwbólowych ≥10 dni przez co
najmniej 3 miesiące.

Ból głowy typu napięciowego

A. Co najmniej 10 przebytych epizodów bólu głowy

spełniających kryteria w punktach od B do D. Łączna
liczba nie więcej niż 180 dni w roku lub 15 w miesiącu.

B. Bóle głowy trwają od 30 min do 7 dni.
C. Ból ma co najmniej dwie z następujących cech
charakterystycznych:

- charakter uciskowy, opasujący ale nie pulsujący.
- intensywność łagodna lub średnia (nie ogranicza

codziennej

aktywności).

- obustronne umiejscowienie.
- brak nasilenia się przy aktywności fizycznej.

Ból głowy typu napięciowego

D. Brak obu z podanych poniżej objawów

- nudności lub wymioty (może

występować brak łaknienia).

- foto- lub fonofobia (jeden z tych

objawów może być obecny.
E. Wykluczenie innej przyczyny bólów głowy.

Częściej niż 15 dni w miesiącu lub 180 w

roku – postać przewlekła.

Ból głowy typu napięciowego -

patogeneza

• Udział czynników - mięśniowych?,

naczyniowych?

• Potencjalne czynniki etiologiczne – dysfunkcje

narządu żucia, stres psychosocjalny, lęk,
depresje, zaburzenia konwersyjne, stres
mięśniowy (długotrwałe napięcie mięśni z
różnych przyczyn), nadużywanie leków.

Ból głowy typu napięciowego -

leczenie

• Leki przeciwbólowe – paracetamol, ASA, NLPZ.
• Leki obniżające napięcie mięśniowe.
• Leki przeciwdepresyjne.
• Metody niefarmakologiczne.

Klasterowy ból głowy

A. co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D.
B. Silny jednostronny ból głowy obejmujący okolicę
oczodołu,
nadoczodołową i/lub skroń, trwający bez leczenia 15-
180 min.

C. Bólowi towarzyszy po stronie bólu co najmniej 1 z
następujących objawów:

1. Przekrwienie spojówek.
2. Łzawienie.
3. Uczucie zatkania przewodu nosowego.
4. Wyciek z przewodu nosowego.
5. Wzmożenie potliwości czoła i twarzy.
6. Zwężenie źrenicy.
7. Zwężenie szpary powiekowej.
8. Obrzęk powieki.

Klasterowy ból głowy -

etiopatogeneza

• Nieznana.
• Pobudzenie w obrębie podwzgórza w czasie

napadu (PET).

 Klasterowy ból głowy – lecznie napadów.
• Tryptany - sumatryptan 6 mg s.c., 20 mg

donosowo, zolmitryptan 5 mg p.o.

• 100% tlen, 7-12 l/min przez 20 min przez

szczelną maskę.

• 20-60 mg 4-6% lidokainy donosowo.

Document Outline