1
CHOROBY ZAKAŹNE
PRZENOSZONE DROGĄ KRWI
- vCJD
CHOROBA CREUTZFELDA-JACOBA
MARIO MUON
SIERPIEŃ/WRZESIEŃ 2009
1
CHOROBY ZAKAŹNE
PRZENOSZONE DROGĄ KRWI
- vCJD
CHOROBA CREUTZFELDA-JACOBA
MARIO MUON
SIERPIEŃ/WRZESIEŃ 2009
2
Choroby przenoszone w wyniku
przetaczania
Nowe czynniki zakaźne
Czy można zapomnieć już o
wariancie choroby Creutzfeldta-
Jakoba (vCJD) i jakie schorzenie
będzie następne?
3
Obawy a zakażenia poprzetoczeniowe
– Zapalenie wątroby typu B
• 1976
– HIV
• 1986
– Zapalenie wątroby typu C
• 1996
– vCJD wariant choroby
Creutzfeldta-Jakoba
• 2006
– Wirus Zachodniego Nilu
/Chikungunya/bakterie
• 2016
– ???
4
Informacja z ostatniej chwili 2009
Grypa typu A (H1N1) – Więcej
ofiar!!
5
Wiadomości
z ostatniej
chwili
Komar
azjatycki
Chikungunya w Rawennie, Włochy
Wirus Zachodniego Nilu w Camargue, Francja / Kanada
Choroba Chagasa w Hiszpanii i USA
Denga w Teksasie i Australii
Leiszmanioza w Teksasie
Wschodnie Końskie Zapalenie Mózgu (EEEV) w Szkocji (przypadek
importowany w październiku 2007)
Wirus grypy H5N1 w Niemczech
6
7
Czym się martwić
Czym się martwić
?
?
• 1965 Zapalenie wątroby typu B
• 1975 Parwowirus B19
• 1976 Cryptosporidium
• 1977 Ebola, Legionella
• Zapalenie wątroby typu
A
• 1980 HTLV-1
• 1981 Choroba z Lyme
• 1982 HIV
• 1983 Helicobacter
• 1988 Zapalenie wątroby typu e
• 1989
Zapalenie wątroby typu
c
• 1992 Vibrio O139
• 1993 Wirus Sin Nombre (Hanta V)
• Zaraza (Indie)
• 1995 Wirus GB (wirus zapalenia
wątroby typu G)
• 1996 vCJD
• 1997 wirus TT, ptasia grypa
H5N1
• 1998 Wirus Nipah
• 1999 Wirus Zachodniego Nilu: USA
(i Rosja ~ 500)
• 2001 Ospa małpia
• 2003 SARS
• 2004 Ptasia grypa (ponownie)
• 2005 ? Wścieklizna, LCMV (Wirus
limfocytarnego zapalenia opon i
naczyń)
• 2006 Wirus Chikungunya
8
Co zamierzacie Państwo osiągnąć?
• Powstrzymać chorobę u biorców krwi
/ jej składników?
• Powstrzymać przenoszenie
markerów choroby na biorców?
• Wstrzymać stosowanie krwi
zawierającej markery chorób
zakaźnych?
9
vCJD – wariant choroby Creutzfelda-
Jakoba
• Głównie w Zjednoczonym
Królestwie, ale z tendencją do
poszerzenia obszaru
występowania
• Bardzo długie okienko
serologiczne
• Przenoszony wraz z
przetoczeniem
• Poważne skutki dla zdrowia
publicznego
• Brak testów (do tej pory)
• Rozwój technologii usuwania
• Rzadkie przypadki
UK
166
Francja
21
+ 1
Republika Irlandii
2
+ 2
Włochy
1
Stany Zjednoczone 3
Kanada
1
Arabia Saudyjska
1
Japonia
1
Holandia
2
Portugalia
2
Hiszpania
1
Lipiec
2007
10
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Choroba opisana po raz pierwszy przez
niemieckiego
w roku 1920 i wkrótce potem
, których nazwiska
dały nazwę chorobie.
Zakaźne gąbczaste encefalopatie
są
powodowane przez
.
Z tego względu czasami nazywa się je
chorobami prionowymi.
11
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Objawy
Pierwszym
choroby Creutzfeldta-
Jakoba jest gwałtownie postępująca
,
prowadząca do utraty
, zmian w
i
.
Towarzyszą temu problemy fizyczne, takie jak
zaburzenia
, kurcze mięśniowe (
), zaburzenia równowagi i koordynacji (
), zmiany
, usztywniona
i
napady
chorobowe.
12
Choroba Creutzfelda-Jakoba
Objawy CJD są spowodowane postępującą
mózgu, co jest
związane z gromadzeniem się nieprawidłowych
form
- prionów.
Badanie tkanki mózgowej pacjenta z CJD pod
mikroskopem pozwala na dostrzeżenie wielu
małych dziur w miejscach, gdzie całe obszary
komórek nerwowych obumarły.
Słowo „gąbczaste” w określeniu „
encefalopatia” odnosi się do
„gąbczastego” wyglądu tkanki
mózgowej
.
13
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Typy:
• sporadyczny (sCJD)
• wariant (vCJD) Prawdopodobnie
choroba ta jest nabywana. Może być
. Po raz pierwszy
zidentyfikowano ją w roku 1996.
• rodzinny (fCJD)
14
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Diagnoza
Chorobę Creutzfeldta-Jakoba podejrzewa się
kiedy występują typowe kliniczne symptomy i
objawy, np. gwałtownie postępująca
demencja z
.
15
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
W dalszej kolejności można przeprowadzić
badania potwierdzające diagnozę, np:
– często wykazuje
charakterystyczne trójfazowe układy
Badanie
kątem obecności
mózgu – często wykazuje duże natężenie
sygnałów w jądrze ogonowym i skorupie,
dwustronnie na obszarach T2-zależnych.
16
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Cecha
Klasyczna CJD
Wariant CJD
Mediana wieku w chwili zgonu
68 lat
28 lat
Mediana czasu trwania schorzenia
4–5 miesięcy
13–14 miesięcy
Symptomy i objawy kliniczne
Demencja; wczesne
objawy neurologiczne
Głównie symptomy
psychiatryczne / behawioralne;
objawiające się bólem.
Opóźnione objawy
neurologiczne
Często obecne
Często nieobecne
skorupie w obrazowaniu dyfuzyjnym MRI i
sekwencji FLAIR MRI
Często obecne
Często nieobecne
„Objaw
[swoisty]
w badaniu MRI
Nie zgłaszano
Obecne w >75% przypadków
zma tkanki mózgowej
Akumulacja zmienna
Znaczna akumulacja białek
prionów odpornych na działanie
proteazy
Obecność czynnika w tkance
Niewykrywane od razu
Wykrywane od razu
mu w ramach analizy
typu immunoblot białek prionowych odpornych na
działanie proteazy
Nie zgłaszane
Zaznaczona akumulacja białek
prionów odpornych na proteazę
Obecność płytek amyloidów w tkance mózgowej
Mogą być obecne
Mogą być obecne
17
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Kiedy dochodzi do zainfekowania ludzi
materiałem zakażonym BSE, wynikająca z
tego choroba zwana jest jako (nowy)
wariant Choroby CJD (nvCJD)
18
Ograniczenia dla dawców krwi
W roku 2004, w nowym raporcie, opublikowanym
w czasopiśmie medycznym
vCJD może być przenoszony przez
.
Odkrycie to zaalarmowało urzędników
odpowiedzialnych za służbę zdrowia, gdyż
można było spodziewać się w niedalekiej
przyszłości dużej
tej choroby.
Nie istnieje test pozwalający określić, czy dawca
krwi jest zarażony i znajduje się w subklinicznej
fazie vCJD.
19
Ograniczenia dla dawców krwi
W odpowiedzi na opublikowany raport
brytyjski
zakazał oddawania krwi każdemu,
u kogo począwszy od stycznia 1980
wykonano
.
Od roku 1999 w Zjednoczonym Królestwie
obowiązuje zakaz używania krwi pochodzącej
z tego kraju do wytwarzania produktów
frakcjonowanych, takich jak
.
20
Ograniczenia dla dawców krwi
28 maja 2002, w Stanach
Zjednoczonych Administracja ds.
Żywności i Leków wprowadziła zasadę
wykluczającą jako krwiodawcę każdą
osobę, która spędziła co najmniej
sześć miesięcy w niektórych krajach
Europy Zachodniej (lub trzy miesiące
w Zjednoczonym Królestwie) w latach
1980 do 1996.
21
Ograniczenia dla dawców krwi
Australijski Czerwony Krzyż
Singapurski Czerwony Krzyż
Nowa Zelandia
Niemcy
Health Canada
(kanadyjskie ministerstwo
zdrowia)
Dania
Szwajcaria
wprowadziły podobną zasadę
22
Jakie działania podejmowane są w UK
w sprawie vCJD?
Poczynając od roku 1997, służba krwi w
Zjednoczonym Królestwie podjęła na wszelki
wypadek szereg środków zapobiegawczych:
1. Wycofanie wszelkich składników krwi pochodzących
od dawców, u których później wystąpił wariant
choroby Creutzfeldta-Jakoba.
2. Import osocza (na potrzeby wytwarzania produktów
krwiopochodnych) z krajów, w których przypadki
BSE nie wystąpiły lub było ich kilka.
23
Jakie działania podejmowane są w UK w
sprawie vCJD?
3. Usuwanie leukocytów z krwi przed
przetoczeniem (leukocyty mogą przenosić
zakażenie vCJD)
4. Dla dzieci urodzonych po styczniu 1996
-
i
mport osocza z krajów, w których przypadki
BSE nie wystąpiły lub było ich kilka.
24
vCJD w Zjednoczonym Królestwie i Francji (31 sierpnia
2007)
• Stosunek Zjednoczone Królestwo/Francja = 7.5
Liczba przypadków vCJD w skali roku we Francji i w Zjednoczonym
Królestwie
•
70 % przypadków vCJD we Francji: początek choroby po roku
1
1
1
1
3
4
7
2
2
0
5
10
15
20
25
30
19941995199619971998199920002001200220032004200520062007
FRANCJA
10 11
14
24
14
5
9
5
17
8
17
3
29
ZJEDNOCZONE KRÓLESTWO
25
Wariant poprzetoczeniowej choroby Creutzfeldta-
Jakoba
Przenoszeni
e i
występowani
e
ZJEDNOCZONE
KRÓLESTWO:
•4/27 przyp. włączonych,
wszystkie 4 – po KKCz bez
leukoredukcji
•13 biorców UKKCz,
wszyscy <5 lat
FRANCJA:
•17 żyjących biorców,
głównie UKKCz: 0
przypadków do dnia
dzisiejszego
26
Czemu nie ma jeszcze testów
przeglądowych w kierunku vCJD dla
dawców krwi?
• Brak DNA/RNA lub przeciwciał
• Poziomy nieprawidłowych prionów we krwi
bardzo niskie w porównaniu do normalnych białek
o budowie analogicznej do białek prionowych
• Dlatego trzeba opracować postępowanie na
etapach amplifikacji i wykrywania
• Istnieje także potrzeba wprowadzenia testów
potwierdzających (może to być drugi test
przeglądowy)
27
Usuwanie
Metoda
1. Leukoredukcja
2. Specyficzny
filtr
3. Specyficzny
filtr +
leukoredukcja
4. Przemywanie
28
Wskaźniki dla poszczególnych strategii redukcji
ryzyka
Działania
% Ograniczenia ryzyka
Import FFP dla wszystkich pacjentów
11%
Wykluczenie dawców leczonych
przetoczeniami
3-15% (wszystkie osoby
przybywające do Zjedn.
Królestwa)
Zabezpieczenie w KKP z aferezy
8%
Redukcja zawartości osocza w KKCz
10%
Roztwory wzbogacające do przechowywania
KKP
0% (pozostałość osocza)
Uniwersalna metoda leukoredukcji
40%
ŁĄCZNIE
72-84%
Testy
??
Filtracja Prionów
75-95%
29
Co dalej?
Wśród 70% wykrywanych „nowych” wirusów
wektorem nośnikowym jest zwierzę
•LCMV (Wirus limfocytarnego zapalenia
splotów i opon mózgowych: RNA:
podobny do
grypy, ale może spowodować encefalopatię: gryzonie: 1-5%
Ab u człowieka
•Wirus Anello (np. TTV, TTMV, TTMDV) ludzki
.
ssDNA
•Wirusy Hanta
(np. Puumula, Dobrane, Hantaan.
Gryzonie. RNA)
•Przenoszone przez komary (WNV- wirus
Zachodniego Nilu, Denga, Chikungunya)
flawiwirus i inne
•Flebowirusy (np. Toscana)
RNA moskitów
30
ZAGROŻENIA
Wirusy
+/- otoczka
lipidowa
Bakterie
Pierwotniaki
Priony
31
Ocena ryzyka
32
Czynniki zakaźne występujące,
pojawiające się ponownie i zanikające
•
Niedawno uznane za możliwe do przeniesienia
drogą transfuzji, np. enterowirus
• Czynniki pojawiające się ponownie, np. malaria
• Przenoszone, ale tylko w przypadkach
patologicznych, u niektórych pacjentów, np.
erytrowirus B19, cytomegalowirus (CMV)
• Z możliwością przeniesienia, przy niewielkiej
ilości dowodów patogenności, np. TTV, wirus
zapalenia wątroby typu G (GBV) (zanikające)
• Dobrze znane choroby o niewielkiej liczbie
dowodów na przenoszenie drogą transfuzji, np.
Denga, leiszmanioza, grypa
33
Wirus Zachodniego Nilu w USA w latach 2000-
2006
34
Owady a choroby zakaźne przenoszone drogą
krwi
Wirusowe
•Zapalenie mózgu przenoszone przez
kleszcze (TBEV)
•Wirus Zachodniego Nilu (WNV)
Bakteryjne
•Choroba z Lyme (Borrelia burgdorferi)
•Kiła
(Treponema pallidum)
Kile przypisywano nazwy powiązane z
narodowością np. choroba francuska lub
angielska.
Riketsyjne
•Ehrilichioza (Ehrlichia spp.)
Pasożytnicze
•Babeszjoza (Babesia spp.)
•Choroba Chagasa (Trypanosoma cruzi)
•Malaria (Plasmodium spp.)
•Leiszmanioza (Leishmania spp.)
35
Znajomość czynnika
•
Od jak dawna jest znany?
– Czy powoduje choroby (u wszystkich, czy
np. tylko u osób z obniżoną odpornością)?
•
Czy jest przenoszony w wyniku
przetaczania?
– Jak często?
•
Czy stanowi zagrożenie dla zdrowia
publicznego?
– Jakie jest ryzyko przeniesienia?
36
Pytania dotyczące zakażeń potencjalnie
przenoszonych przez przetaczanie
• Przenoszone na człowieka?
• Czynnik zakaźny obecny we krwi?
• Przenoszone drogą krwi?
• Przenoszone w wyniku przetaczania?
• Częstotliwość występowania zakażeń?
• Występowanie mikroorganizmów w donacji?
• Może spowodować chorobę?
• Zakażenie o charakterze przewlekłym?
• Dostępne testy przeglądowe
37
Pytania dotyczące zakażeń potencjalnie
przenoszonych przez przetaczanie
• Dobór dawców niskiego ryzyka?
• Inaktywacja z zastosowaniem technik
redukcji
patogenów?
• Usuwane przez leukoredukcję? Stabilne
podczas
przechowywania?
• Wpływ potencjalnych działań na dostawy
krwi?
• Skutki sezonowe?
38
OPCJE
• Inaktywacja patogenów
• Badania przeglądowe
• Usuwanie
• Wczesne ostrzeganie
39
Pytania?