Poród w położeniu
miednicowym płodu
Poród w położeniu
miednicowym płodu
Położenie miednicowe
płodu
• Ok. 3% wszystkich porodów
• położenie nieprawidłowe, wymagające interwencji położnika
• Smiertelność w tej grupie porodów wynosi 6-14%
• Rodzaje:A- położenie miednicowe zupełne, B- położenie
miednicowe niezupełne (pośladkowe, kolankowe zupełne,
niezupełne, stópkowe zupełne, niezupełne)
• Najczęściej stwierdzamy w przypadku: porodów
przedwczesnych- dopiero ok. 7 m-ca ciąży płód dokonuje
obrotu z położenia pośladkowego na główkowe, przy
nieprawidłowej budowie płodu (wodogłowie, bezmózgowie,
inne wady rozwojowe które utrudniają obrót), przy
nieprawidłowej budowie narządu rodnego i odchyleń w
kształcie (wiotkie ściany macicy u wieloródki, wiotkie
powłoki brzuszne, wielowodzie, wady rozwojowe macicy,
macica jedno i dwurożna, miednica ścieśniona), przy ciąży
bliźniaczej
Położenie miednicowe
płodu
• Przy położeniu miednicowym przy zwężonej miednicy
przebieg porodu może być dla płodu bardzo trudny i
niebezpieczny, podczas gdy przy np. przy wiotkich
ścianach macicy i dużej ilości płynu owodniowego
poród miednicowy może przebiegać gładko i bez
trudności.
• Większe zagrożenie przy porodzie przedwczesnym, ze
względu na dożo większą dysproporcję między
wielkością główki a obwodem pośladków.
• Obwód płaszczyzny miarodajnej w poszczególnych
położeniach płodu: potylicowe- 32 cm, miednicowe
zupełne- 32 cm, pośladkowe- 27 cm, stópkowe
zupełne- 24 cm
Przebieg porodu
miednicowego
• Mechanizm porodu miednicowego podlega tym samym
zasadom, co każdy poród w położeniu podłużnym główkowym
• Rolę szwu strzałkowego przejmuje w tym mechanizmie
najpierw wymiar
międzykrętarzowy
, a następnie
międzybarkowy
• mechanizm porodu można podzielić na 5 etapów:
• 1. Wstawienie się pośladków do wchodu i przejście przez
kanał rodny aż do dna miednicy- na początku czynności
porodowej pośladki płodu przekraczają płaszczyznę wchodu
wymiarem międzykrętarzowymw wymiarze poprzecznym lub
skośnym miednicy, w ten sposób, że grzbiet płodu jest zwykle
od przodu. W próżni jeden z pośladków, zawsze przedni czyli
przy ustawieniu pierwszym lewy, a przy ustawieniu drugim
prawy zaczyna przodować. W tym ułożeniu pośladki osiągają
dno miednicy.
Przebieg porodu
miednicowego
• 2. Pokonanie zagięcia kanału rodnego i rodzenie się
pośladków- po zejściu pośladków do cieśni dokonuje
się zwrot pośladków wymiarem międzykrętarzowym
do wymiaru prostego miednicy w ten sposób, że
pośladek przedni przemieszcza się w kierunku
spojenia łonowego. Następnie przez boczne zgięcie
części lędźwiowej kręgosłupa pośladki forsują dno
miednicy w kierunku ku przodowi pod spojenie
łonowe zgodnie z zagięciem kanału rodnego. W
szparze sromowej ukazuje się przedni pośladek i
rodzi się spod spojenia łonowego aż po górny brzeg
talerza kości biodrowej , który staje się punktem
oparcia dla urodzenia się pośladka tylnego
Przebieg porodu
miednicowego
• 3. Rodzenie się tułowia: Po urodzeniu pośladków przez
kanał rodny przechodzi tułów przy bocznym zgięciu
kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i piersiowym aż do
wypadnięcia na zewnątrz obu nóżek. W tym czasie
tułów zwraca się grzbietem ku spojeniu łonowemu-
barki wchodzą wymiarem międzybarkowym w wymiar
poprzeczny wchodu.
• 4. Rodzenie się barków: Gdy barki dochodzą w
wymiarze poprzecznym do dna miednicy, wtedy
dokonują zwrotu wymiarem międzybarkowym do
wymiaru prostego miednicy. Przy dalszym samoistnym
przebiegu porodu spod spojenia łonowego ukazuje się
najpierw bark przedni a następnie tylny.
Przebieg porodu
miednicowego
•
5. Rodzenie się główki: Gdy tułów urodził się na zewnątrz po
dolny kąt przedniej łopatki, główka znajduje się w
płaszczyźnie wchodu miednicy. Przy samoistnym postępie
porodu główka wstawia się do wchodu szwem strzałkowym w
wymiar poprzeczny, w próżni w skośny a w cieśni dokonuje
zwrotu potylicą w kierunku spojenia łonowego. Poród główki
na zewnątrz dokonuje się poprzez odgięcie, punktem obrotu
jest kark- podobnie jak przy położeniu główkowym
potylicowym przednim. Od strony krocza rodzi się kolejno
broda, usta, nos, czoło, przedgłowie, a następnie tyłogłowie.
Przebieg porodu
miednicowego
• Należy pamiętać aby zachować prawidłowy
mechanizm porodowy, a zwłaszcza aby główka
była wprowadzona w wymiarze poprzecznym do
wchodu, aby dokonała przygięcia, zwrotu potylicą
pod spojenie łonowe i urodziła się w płaszczyźnie
wychodu mechanizmem odgięciowym.
Położenie miednicowe
płodu
Rozpoznanie w badaniu położniczym:
• badanie zewnętrzne- w dnie macicy można wybadać główkę
płodu jako twór ruchomy, twardy, okrągły, balotujący.
• Różnicowanie główki z pośladkami:
1. Pośladki są częścią mniejszą od główki znajdującej się w
dnie macicy
2. Mają mniejszą spoistość.
3. Spoistość pośladków jest nierównomierna, można wybadać
części bardziej twarde i bardziej miękkie
4. Nie są częścią okrągłą, ich kształtu nie można określić jako
kulisty
• Bicie serca płodu słyszy się zwykle powyżej pępka
Położenie miednicowe
płodu
Badanie wewnętrzne:
• część przodująca miękka, mniejsza od główki
• brak na niej szwów i ciemiączek
• wyczuwalny grzebień krzyżowy
• wyczuwalna bruzda międzypośladkowa
• brak charakterystycznych płaskich kości czołowych i
ostrego zarysu brody
Zabiegi położnicze przy położeniach
miednicowych płodu
Odróżniamy dwa rodzaje zabiegów przy porodzie
miednicowym:
• Pomoc ręczna- jest udzielana dopiero po
urodzeniu się płodu przez szparę sromową do
pępka lub po dolne kąty łopatek
• Ręczne wydobycie płodu- rękoczyn pozwalający na
urodzenie płodu bez względu na stopień
zaawansowania części przodującej w kanale
rodnym- należy do najtrudniejszych zabiegów
położniczych, wiąże się z nim wysoka śmiertelność
płodów i duża liczba urazów okołoporodowych.
Zabiegi położnicze przy położeniach
miednicowych płodu
• Umycie, odkażenie sromu i krocza, opróżnienie pęcherza
moczowego
• Znieczulenie, nacięcie krocza
• Wlew kroplowy do którego przy rodzeniu barków i główki
dostrzykujemy Oksytocynę
• Po urodzeniu barków jeśli jest to konieczne asysta uciska
dno macicy po tej stronie po której znajduje się czoło
płodu, w celu wprowadzenia główki w przygięciu do
wchodu miednicy
• Dalszy poród płodu- od dolnego kąta łopatek a więc
urodzenie barków i główki może być prowadzony przy
zastosowaniu dwu sposobów: pomocy ręcznej według
Cowjanowa- Brachta albo pomocy klasycznej.
Pomoc ręczna według Cowjanowa-
Brachta
• Podtrzymywanie rodzącego się płodu oburącz, chwytem obejmującym
miednicę i uda płodu oraz skierowanie łukiem ku spojeniu łonowemu
• Rodzą się kolejno: barki, wstawia się do wchodu główka, a następnie
obniża w kanale rodnym dokonując odpowiednich zwrotów
• Gdy pośladki znajdują się już nad spojeniem łonowym główka rodzi się
po kroczu na zewnątrz, płód zostaje wywinięty na brzuch rodzącej.
• Zabieg należy wykonywać w czasie skurczów- położnik nie pociąga
płodu tylko w czasie skurczu partego nadaje mu właściwy kierunek.
Jeżeli sposób Cowjanowa- Brachta zawodzi i nie rodzą się barki oraz
główka płodu w ciągu pierwszego lub następnego skurczu należy
przystąpić do rękoczynów mających na celu urodzenie barków, rączek i
główki płodu:
• Wytoczenie barków sposobem Lovseta
• Uwolnienie rączek sposobem klasycznym
• urodzenie barków i rączek wahaniami Mullera
Wytoczenie barków sposobem
Lovseta
• Polega na wytaczaniu barków za pomocą spiralnego
obrócenia płodu wokół jego długiej osi
• opiera się na zasadzie, że tylny bark od strony zagłębienia
krzyżowo- biodrowego znajduje się zwykle głębiej w kanale
rodnym niż bark przedni.
• Gdy dokonamy obrotu aby bark od strony tylnego krocza
przeszedł w kierunku spojenia łonowego to wówczas bark
ten wyłoni się spod spojenia łonowego na zewnątrz, bark
wyłania się samoistnie z pod spojenia, rączkę można
wygarnąć jeśli sama nie wypadła.
• Przy dokonywaniu obrotu płodu nie powinno się pociągać
nim ku dołowi
• podobnie rodzimy drugi bark i drugą rączkę
Wytoczenie barków sposobem
Lovseta
• Przy ułożeniu miednicowym drugim czyli gdy grzbiet płodu
znajduje się po stronie prawej chwytamy płód kładąc kciuki
na łopatkach a resztę palców na klatce piersiowej
• dokonujemy spiralnego obrotu w prawo tak aby grzbiet z
okolicy zagłębienia krzyżowo-biodrowego przewędrował ku
przodowi.
• Przy tym zwrocie bark wydostaje się z pod spojenia łonowego
na zewnątrz
• Następnie dokonujemy ponownego zwrotu płodem ale w
kierunku odwrotnym- uwolniony lewy bark z rączką skręcamy
w lewo, ponownie w kierunku zagłębienia krzyżowo-
biodrowego
• W tym czasie spod spojenia łonowego wyłania się bark prawy
Urodzenie barków i rączek
wahaniami MÜLLERA
• Po urodzeniu płodu po dolne kąty łopatek chwytamy go obu
dłońmi tak aby kciuki leżały na pośladkach a reszta palców
obejmowała uda płodu
• następnie ściągamy płód energicznie w czasie skurczu ku
dołowi dokonując przy tym zwrotu barków z wymiaru
poprzecznego lub skośnego do prostego
• jako pierwszy ukazuje nam się bark spod spojenia łonowego
• unosimy płód do góry tak wysoko, aż urodzi się bark wraz z
rączką od strony krocza
• ponownie pociągamy ku dołowi i rodzimy bark przedni wraz z
rączką
Podczas wahań Mullera może dojść przy pociąganiu płodu do
zarzucenia rączek i odgięciowego wstawienia się główki do
wchodu miednicy.
Uwolnienie rączek sposobem
klasycznym
• Rączki płodu uwalnia się zawsze ręką równoimienną (prawa ręka
położnika uwalnia prawą rączkę płodu i odwrotnie) i każdą z
osobna
• rączki uwalnia się zawsze od strony zagłębienia krzyżowo-
biodrowego, nigdy spod spojenia łonowego
• Płód chwytamy za nóżki ręką odpowiadającą stronie brzuszka
płodu, podnosimy go ku górze w odwrotnym kierunku od
uwalnianej rączki i przechylamy w stronę przeciwną na bok
• Ręką równoimienną do rączki płodu wprowadzoną do zgłębienia
krzyżowo- biodrowego wygarniamy rączkę płodu ruchem
głaskającym, przesuwając łokieć i przedramię płodu z główki na
klatkę piersiowa i na zewnątrz
• następnie obracamy płód (chwyt jak przy sposobie Lovseta), tak
by druga rączka znalazła się w zagłębieniu krzyżowo- biodrowym
• Przy obrocie płodu nie wolno nim pociągać by nie dopuścić do
zarzucenia rączki
Uwolnienie zarzuconych rączek
• Prawie zawsze następstwo zbyt energicznego albo
przedwczesnego pociągania płodu.
• Rączka zarzucona- rączka znajdująca się wysoko ponad
główką od przodu lub z tyłu za główką, na karku płodu.
• Przy rączce zarzuconej na tył głowy obracamy płód w
kierunku rączki ( przy zarzuconej lewej na lewą stronę)
, rączka przesuwa się na twarz płodu, skąd uwalniamy
ją sposobem klasycznym
• przy rączkach zarzuconych ku przodowi, wydobywamy
je w sposób zwykły po kolei z zagłębienia krzyżowo-
biodrowego, sposobem klasycznym
Rodzenie główki sposobem Veita-
Smelliego
• Ręką odpowiadającą grzbietowi płodu podnosimy ku górze
płód za nóżki w kierunku pachwiny rodzącej
• dłoń odpowiadającą twarzy płodu wprowadzamy do pochwy od
strony zagłębienia krzyżowo- biodrowego i gdy dochodzimy do
twarzy wkładamy palec środkowy do ust płodu a palce
wskazujący i serdeczny układamy po obu stronach szczęki-
pomagają przy dokonaniu przygięcia
• płód układamy na jeźdźca na przedramieniu ręki wewnętrznej,
ręką zewnętrzną chwytamy widełkowato kark płodu
• ręka wewnętrzna przeprowadza główkę płodu przez kanał
rodny dokonując przygięcia i obrotu wewnętrznego
• gdy ukażne nam się okolica podpotyliczna powoli i delikatnie
unosimy płód ku górze i dokonujemy odgięcia aż do
całkowitego urodzenia główki
Rodzenie główki sposobem
Wieganda-Martina-Winckla
• Stosowany wówczas gdy główka nie zstąpiła do próżni miednicy
po urodzeniu barków
• wprowadza się do pochwy rękę odpowiadającą twarzy płodu
wysoko aż do podbródka i palec środkowy wkładamy do ust
płodu a wskazujący i serdeczny układamy poniżej kości
jarzmowych
• płód układamy na przedramieniu ręki wewnętrznej
• ręka ta dokonuje przygięcia główki i wstawia ją do wchodu w
wymiarze poprzecznym miednicy
• ręka zewnętrzna w tym czasie pomaga w dokonaniu przygięcia i
wprowadzenia do wchodu przez ucisk od zewnątrz nad
spojeniem łonowym od strony czoła płodu
• Gdy główka wejdzie do próżni stosujemy sposób Veita-Smelliego
Dokładna analiza miednicy matki i
wielkości płodu przeprowadzona
najpóźniej na początku czynności
porodowej może pozwolić uniknąć
trudnego porodu miednicowego drogami
natury w tych przypadkach, które
kwalifikują się do wykonania cięcia
cesarskiego.