AGRESJA
ADHD
AUTYZM
ZESPÓŁ ASPERGERA
,
AGRESJA
ADHD
AUTYZM
ZESPÓŁ ASPERGERA
,
• Agresja jako utrata kontroli
• Agresja jako strategia
(agresja
instrumentalna)
• Agresja strukturalna
Teoria powstawania
zachowań agresywnych
A.
Agresja jako zachowanie instynktowne
S. Freud
K. Lorenz
B.
Agresja jako wyuczone zachowanie
społeczne
A. Bandura
C.
Agresja jako wyraz
neuroanatomicznego uszkodzenia
o.u.n.
Typy agresji
Ostra
Przewlekła
Słowna
Fizyczna
W zależności od obiektu
KONFLIKT CECHY
ZEWNĘTRZNY BIOCHEMICZNE
IMPULS KONTROLA
USZKODZENIE
WRAŻLIWOŚĆ
ORGANICZNE O.U.N.
PSYCHICZNA
Rodzaje agresji
Podtyp
Cecha
Planowanie Fizjologiczna
aktywacja
otwarta
(impulsywna)
obronna
niekontrolowa
na
nie
wysoka
ukryta
ukierunkowan
a
skryta
tak
minimalna
mieszana
zawiera obie
cechy
możliwe
pośrednia
agitowana
(w
zaburzeniach
świadomości)
jakościowe
zaburzenia
świadomości
nie
umiarkowana
lub wysoka
wg Frazier,
2003
Czynniki determinujące
agresję
1. Czynniki społeczne
a. frustracja
b. bezpośr.
prowokacja
c. ekspozycja modeli
agresji
2. Czynniki
środowiskowe
a. zanieczyszczenia
b. hałas
c. tłok
3. Czynniki
sytuacyjne
a. strach
b. pobudzenie
seksualne
c. wysoka
aktywacja
fizjologiczna
Czynniki genetyczne
a. badanie bliźniąt - MZ 0,83; DZ 0,62
(Levi i wsp, 1998);
poziom agresji niezależny od
wieku
badania adopcyjne – znaczny wpływ środowiska;
badania cytogenetyczne i molekularne:
polimorfizm 5HT1B (Kostowski), defekt genu MAOA
b. poziom intelektu
c. płeć
Neuroanatomia i
neuroobrazowanie
Dwa ważne regiony:
kora przedczołowa
płat skroniowy
(Amen i wsp., 1996, Sondersen i
wsp., 2000)
Większe zaburzenia, gdy obniżenie
sprawności poznawczej i
nadużywanie substancji
psychoaktywnych
Mechanizm
neurofizjologiczny agresji
1. Mechanizm wzorujący
(wzgórze, podwzgórze, śródmózgowie) gromadzi
percepcję bodźców i uczula układy sensoryczne
oraz kształtuje czynność aparatu wykonawczego
(układ czuciowy i ruchowy)
2. Mechanizm sumujący
(brzuszna część hipokampa, boczna ciała
migdałowatego) uruchamia atak
3. Mechanizm hamujący
(grzbietowa część hipokampa, kora przedczołowa,
podstawa ciała migdałowatego) hamuje agresję
poprzez dostosowanie do sytuacji zewnętrznej i
okoliczności
Wpływ procesów
neurochemicznych na
agresję
•
zaburzenia regulacji DA w układzie nigrostriatalnym,
mezolimbicznym i mezokortykalnym
(niski poziom HVA u dzieci z autoagresją)
(Kruesi, 2003)
•
zaburzenia w czynności neuropeptydów
(beta endorfiny)
•
zaburzenia regulacji serotoninergicznej
(niski poziom 5 HIAA)
(Soloff, 2000)
•
inicjacja i wykonanie zachowań agresywnych – układ
mezolimbiczny
i nigrostratialny
•
hamowanie lub wzmacnianie agresji – układ mezolimbiczny
i mezokortykalny
Rola
neuroprzekaźników
Hamuje 5HT
indoloaminy
(serotonina)
GABA
odhamowuje
Katecholoaminy NA
DA nasila drażliwość
Acetylocholina
Cholesterol HDL LDL
endorfina
Czynniki hormonalne
•
Testosteron
wpływ bezpośredni (wahania cyrkularne)
wpływ pośredni - stały poziom, przygotowanie
agresji
związek z agresją nie jest linearny
•
Progesteron
interakcja z neuroprzekaźnikami modyfikuje
agresję
Zaburzenia z
zachowaniami
agresywnymi
Jako objaw
diagnostyczny
Zaburzenia opozycyjno-
buntownicze
Zaburzenia zachowania
Rozwój osobowości
antysocjalnej
Rozwój osobowości granicznej
Przemijające zab. eksplozywne
Jako objaw
towarzyszący
ADHD
CHAD; Depresja
Całościowe zaburzenia
rozwoju
Niepełnoprawność
intelektualna
Zaburzenia psychotyczne
Nadużywanie substancji
psych.
Zaburzenia stresowe
pourazowe
Agresja a zaburzenia
psychiczne
ADHD + zaburzenie opozycyjno-buntownicze +
zaburzenia zachowania
+ OCD i zaburzenia lękowe
+ tiki, deficyty parcjalne
Zaburzenia stresowe pourazowe
Depresja + zaburzenia zachowania
Autoagresja
Agresja seksualna
(Knox 2000, Plizka, 2000)
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe + zaburzenia
zachowania
(ok. 60% młodocianych przestępców spełniało kryteria
CHAD + ZZ)
(Frazier, 2001)
Uzależnienia – zwiększają ryzyko
Zaburzenia rozwojowe, zaburzenia rozwoju osobowości
(samouszkodzenia)
Psychozy – schizofrenia, 3,6x częściej
(Rasannem, 1998)
Zespół nadpobudliwości
psychoruchowej
z deficytem uwagi
(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; ADHD)
wg DSM-IV
Zaburzenie Hiperkinetyczne wg ICD 10
Charakteryzuje się
•
nasilonymi zaburzeniami uwagi
•
nadmierną ruchliwością i impulsywnością
•
objawy < 7 r.ż. dziecka
•
upośledzenie funkcjonowania - występuje w dwóch lub więcej
sytuacjach (np. w szkole i w domu)
•
stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania
społecznego, zawodowego lub szkolnego (w zakresie
edukacji)
Objawy u dziecka nie występują w przebiegu przetrwałych zaburzeń
rozwojowych,
schizofrenii lub innych psychoz i nie można ich trafniej uznać za objawy innego
zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub
nieprawidłowej osobowości)
Epidemiologia
•
3-8% dzieci w wieku szkolnym (wg DSM-IV)
•
1-2% dzieci w wieku szkolnym (wg ICD 10)
•
szczyt rozpowszechnienia – 6-9 r.ż.
•
70% - objawy w okresie dorastania i 30-50% - w okresie
dorosłości
•
ADHD częściej u chłopców
•
dziewczynki
–
częściej podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi
–
objawy później - 3-5 r.ż.
–
>: zaburz. lękowe, uzależnienia od substancji psychoakt.
•
Chłopcy
–
częściej impulsywność i zachowania agresywne
–
objawy wcześniej - 2-7 r.ż.
–
>: depresja, zaburz. zachowania i opozycyjno
buntowniczych
Etiologia
• zaburzenia dojrzewania struktur układu
nerwowego, spowodowane zmianami w obrębie
materiału genetycznego, którego ekspresja
powoduje zmiany na poziomie biochemicznym i
strukturalnym
• dziedziczność ADHD – 80%, > bliźnięta
jednojajowe
• związek z specyficznymi allelami genów
dopaminergicznych (D4, D5); noradrenergicznych
• zmiany funkcjonalne i strukturalne o.u.n.
• uszkodzenia o.u.n; alergie; przewlekłe zatrucia
Rodzina dziecka z
ADHD
•
spójna rodzina, kompetentni rodzice –czynniki
poprawiające rokowanie (łącznie z
funkcjonowaniem w szkole i kontaktami
rówieśniczymi)
•
32-50% krewnych – w dzieciństwie ADHD
•
71% krewnych miało lub ma podobne objawy
•
w rodzinach częściej:
–
zespół nadpobudliwości, zachowania antysocjalne,
konflikty z prawem
–
uzależnienie od alkoholu oraz leków
–
specyficzne trudności szkolne, zaburzenia
somatyzacyjne, zaburzenia nastroju, zaburzenia
lękowe
ADHD
•
Przebieg
–
> narażone na urazy, wypadki
–
problemy z nauką, w kontaktach społecznych,
niska samoocena
•
Zaburzenia towarzyszące (u ok. 69%)
–
zaburz. zachowania i opozycyjno-buntownicze,
osobowość antyspołeczna; uzależnienie od alkoholu
i narkotyków, depresja, tiki, > ryzyko samobójstwa
•
Rokowanie
–
często objawy w okresie dorosłości, częściej
wypadki, mniej dojrzali emocjonalnie, impulsywni,
więcej problemów z pracą, gorzej nawiązują
kontakty z innymi ludźmi; 23% cechy osobowości
antyspołecznej
Postępowanie
•
Psychoedukacja
•
Psychoterapia
–
indywidualna
–
rodzinna
•
Farmakoterapia
–
leki psychostymulujące (poprawa u 75-
80%)
–
leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
–
atomoksetyna
–
klonidyna
–
neuroleptyki
–
Inne: moklobemid, wenlafaksyna
Epidemiologia
zaburzeń zachowania
Wg DSM IV
6% - 10% u chłopców
2% - 9% u dziewcząt
(Lewis, 2002)
U adolescentów do 24%
(Mofit, 1996)
Zaburzenia opozycyjno - buntownicze
do 5%
Czynniki usposabiające
Nadużywanie substancji psychoaktywnych
Nieprawidłowa rodzina
Antyspołeczne wzorce zachowań
Wzorce subkulturowe
Modele agresji
Maskowanie objawów lękowo-
depresyjnych
Zespół stresu pourazowego
Zaburzenia opozycyjno-
buntownicze
Wybuchy złości, kłótnie z dorosłymi
Czynny sprzeciw i nieposłuszeństwo
Rozmyślne dokuczanie innym
Poczucie krzywdy, przenoszenie winy
na inne osoby
Obrażanie się i mściwość
Czas trwania powyżej 6 miesięcy
Zaburzenia opozycyjno-
buntownicze
• Wybuchy złości, kłótnie z
dorosłymi
• Czynny sprzeciw i
nieposłuszeństwo
• Rozmyślne dokuczanie innym
• Poczucie krzywdy, przenoszenie
winy na inne osoby
• Obrażanie się i mściwość
• Brak wyraźnych cech
nadpobudliwości,
przyspieszenia mowy,
niepożądanej nadaktywności,
niespokojnego snu
ADHD
• Mogą występować okresowo
• Impulsywny wzrost
aktywności
• Brak cech planowania
zachowań
• Może wystąpić w mniejszym
nasileniu
• Zachowanie impulsywne
krótkotrwałe
W zaburzeniach zachowania występuje notoryczne przekraczanie
regulaminów,
wykroczenia i konflikty z prawem
Kryteria diagnostyczne
autyzm dziecięcy
(wg ICD
10)
•
Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój
widoczny
< 3 r.ż.
w co najmniej 1 z
następujących obszarów:
1)
rozumienie i ekspresja językowa używane w
społecznym porozumiewaniu się
2)
rozwój wybiórczego przywiązania społecznego
lub wzajemnych kontaktów społecznych
3)
funkcjonalna lub symboliczna zabawa
•
W sumie występuje
co najmniej 6
objawów spośród
wymienionych w
punktach 1), 2), i 3)
Autyzm dziecięcy
Rozpowszechnienie
•
częstość występowania: 2 - 5 na 10 000 dzieci (0.02-
0.05 %)
•
liczba chorych mężczyzn/liczba chorych kobiet 3-5:1
Iloraz inteligencji
•
50% - II < 50
(50% II ok. 30, 25-30% II 30-50)
•
70% - II < 70
(15% II 50-70)
•
95-100% - II < 100
(ok. 10% II > 80)
Rozwój mowy
•
ok. 50% nie nabywa umiejętności posługiwania się
mową
•
u pozostałych rozwój mowy - zazwyczaj opóźniony,
często
specyficzny
Specyficzne wybitne zdolności
•
ok. 1-15% osób z rozpoznaniem autyzmu dziecięcego
Autyzm dziecięcy
Rokowanie
najlepsze wskaźniki rokownicze:
II
obecność rozwoju mowy do 5 r.ż.
małe nasilenie innych obj. psychopatologicznych (natręctw, agresji)
10% (2-15%) - zdolne do samodzielnego funkcjonowania
II > 60 i mowa < 5 r.ż. – większe szanse na niezależność
II i mowa stosunkowo wysokie – 50% dobre funkcjonowanie społ.
nie ma zwiększonego ryzyka zachorowania na schizofrenię
w okresie dojrzewania mogą pojawić się liczne zmiany:
ok. 30% z II < 70 i 5% z II > 70 – napady padaczkowe (ok.11-14 r.ż.)
zamiast nadruchliwości – zmniejszenie aktywności i spowolnienie
10% - utrata umiejętności językowych, czasem deterioracja intelekt.
pobudzenie, czasem prowadzące do nasilonych wybuchów agresji
niestosowne zachowania seksualne
Zaburzenie Aspergera
brak istotnego opóźnienia w zakresie języka mówionego
i rozumienia języka lub rozwoju czynności poznawczych:
•
pojedyncze słowa do 2 r.ż., komunikatywne wyrażanie – do 3 r.ż.
•
zachowania adaptacyjne i zaciekawienie środowiskiem do 3 r.ż. –
na poziomie odpowiadającym rozwojowi intelektualnemu
•
fazy rozwoju ruchowego – mogą być nieco opóźnione
jakościowe nieprawidłowości w zakresie wzajemnych
interakcji społecznych
(kryteria jak dla autyzmu)
nasilone, wyizolowane zainteresowania lub ograniczone,
powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania,
zainteresowań i aktywności
•
kryteria jak dla autyzmu; rzadziej – manieryzmy i koncentracja
na cząstkowych lub niefunkcjonalnych elementach przedmiotów
Zaburzenie Aspergera
Zaburzenia współwystępujące
–
zespół Tourette’a
–
ADHD
–
zaburzenia afektywne, depresja
(depresja lub zaburzenia lękowo-depresyjne u
nastolatków – predyspozycje, reakcja na stres,
odrzucenie i zrozumienie swojego
nieprzystosowania);
CHAD 9%, CHAJ 15%
–
zaburzenia lękowe
7%
–
zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
–
schizofrenia
3,5%
Zaburzenie Aspergera
Często u dzieci z zespołem Aspergera:
przeciwstawianie się, nieposłuszeństwo, upór, brak
podporządkowania się zasadom, regułom, drażliwość, brak
właściwego dystansu do dorosłych, wybuchy złości,
kłótliwość,
brak zrozumienia racji innych
•
brak wyczucia i rozumienia sytuacji społecznych,
•
dosłowne odczytywanie komunikatów słownych,
przenośni, przysłów,
•
trudności w rozumieniu dowcipów, sarkazmu, ironii,
oszustw,
•
brak dzielenia się uczuciami, sekretami,
Zaburzenie Aspergera
•
trudności w nawiązywaniu relacji z rówieśnikami
(brak zainteresowania nawiązywaniem przyjaźni
lub nieadekwatne próby, jednostronne relacje),
•
pedantyczna mowa, drobiazgowe, rozwlekłe
wypowiedzi,
•
niezwykłe, ograniczone zainteresowania,
•
zaburzenia komunikacji niewerbalnej, trudności
w odczytywaniu komunikatów niewerbalnych
(wyraz twarzy, gestykulacja, mowa ciała)
Zaburzenie Aspergera
•
zaburzenia dotyczące zachowań ukierunkowanych
na cel oraz zaburzenia planowania
•
frustracja związana z uniemożliwieniem
wykonywania rytuałów i czynności stereotypowych
•
trudność w skupieniu uwagi na istotnych
aspektach bodźców wzrokowych
•
zaburzenia wspólnie podzielanej uwagi, nadmierna
selektywność uwagi
•
rozpraszanie się pod wpływem własnych myśli
i zainteresowań
Zaburzenie Aspergera
•
potrzeba identyczności
(zmiana w otoczeniu, schematu lub
rytuału)
•
fiksacja na określonej stymulacji z wyłączeniem
innych informacji płynących ze środowiska
•
powtarzanie aktywności zainicjowanej przez dziecko
•
ograniczenie uwagi do obiektów i tematów zgodnych
z zainteresowaniami
•
lęk
•
nadwrażliwość sensoryczna
•
rzadsze zwracanie uwagi na dźwięki społeczne
w porównaniu z innymi dźwiękami
Zaburzenie Aspergera
Problemy regulacji emocji
•
w sytuacji frustracji i odczuwanej złości
reagują często agresją skierowaną na innych,
siebie lub przedmioty
•
trudne zachowania - jako przejaw trudności
dziecka w zrozumieniu sytuacji i wyrażaniu
swoich potrzeb oraz komunikacji z otoczeniem
•
w związku z zaburzoną „teorią umysłu” dzieci
te nie mają zdolności negocjacyjnych