Postępowanie w ostrej fazie
udaru niedokrwiennego
mózgu
Postępowanie w ostrej fazie
udaru niedokrwiennego
mózgu
Definicja
Udar mózgu to zespół objawów
klinicznych charakteryzujący się
nagłym pojawieniem ogniskowych
lub globalnych zaburzeń czynności
mózgowia, które jeżeli nie
doprowadzą wcześniej do zgonu
utrzymują się dłużej niż 24h i nie
mają innej przyczyny niż mózgowa.
Wymagane badania
pomocnicze na Izbie Przyjęć
• Badanie obrazowe – CT lub MRI – DWI
(najczulsza technika obrazowania udaru
niedokrwiennego mózgu)
• EKG
• Badania laboratoryjne: morfologia krwi,
koagulogram, stężenie elektrolitów i
glukozy, białko CRP lub OB, biochemiczne
wskaźniki nerek i wątroby
• Rtg płuc (jeśli nie było wykonane w ciągu
ostatnich 6 miesięcy) – w Oddziale
Leczenie swoiste udaru
niedokrwiennego mózgu
Tromboliza dożylna
• Dawkowanie: 0,9mg/kg mc iv (10% w bolusie, pozostała
dawka w godzinnym wlewie), max 90mg
• Kryteria włączenia
– Wiek 18-…..
– Wykluczenie krwawienia śródczaszkowego w badaniu
obrazowym
– Czas od wystąpienia objawów do 4,5h
– Czas trwania objawów: minimum 30 min. bez znaczącej
poprawy przed leczeniem
– Różnicowanie z omdleniem, napadem drgawkowym,
hipoglikemią, migreną
Leczenie swoiste udaru
niedokrwiennego mózgu c.d.
Tromboliza dożylna
• Kryteria wyłączenia
– Krwotok śródmózgowy
– Kliniczne objawy krwotoku podpajęczynówkowego, nawet bez cech w
CT lub stan po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym
– Przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe lub podejrzenie świeżego
krwawienia
– Czas trwania objawów >4,5h
– Niewielki lub szybko ustępujący przed włączeniem leczenia deficyt
neurologiczny***
– Ciężki udar mózgu w badaniu przedmiotowym NIHSS >25p lub w CT
rozległy udar niedokrwienny ***
– Udar mózgu rozpoczynający się napadami drgawkowymi***
– Wcześniej przebyty udar mózgu u chorego z cukrzycą***
– Przebyty udar mózgu w ciągu 3 miesięcy ***
– Glikemia <50mg% (2,8mmol/l) lub > 400mg% (22,2mmol/l)
Leczenie swoiste udaru
niedokrwiennego mózgu c.d.
Tromboliza dożylna
• Kryteria wyłączenia c.d.
– Ciśnienie tętnicze SBP >185 lub DBP >110 mmHg które nie
ulega obniżeniu po podaniu labetaolu, urapidylu lub innego
leku podawanego dożylnie
– Liczba płytek krwi <100 000/mm3
– Leczenie heparyną w ciągu 48h oraz czas APTT dłuższy niż
górna granica normy laboratorium
– Skaza krwotoczna
– Doustne leczenie p-krzepliwe warfaryną lub acenokurolem gdy
INR >1,7
– Czynne lub niedawno przebyte krwawienie zagrażające życiu
– Przebyte lub czynne uszkozdzenie oun: ch nowotworowa,
tętniak, przebyte zabiegi operacyjne z otwarciem czaszki lub
kręgosłupa ***
– Retinopatia krwotoczna
Leczenie swoiste udaru
niedokrwiennego mózgu c.d.
Tromboliza dożylna
• Kryteria wyłączenia c.d.
– Przebyty w ciąg 10 dni urazowy zewnętrzny masaż serca,
poród, nakłucie naczynia niedostępnego dla ucisku np. żyła
podobojczykowa lub szyjna
– Bakteryjne zapalenie wsierdzia lub zapalenie osierdzia
– Ostre zapalenie trzustki
– Nowotwór o dużym ryzyku krwawienia
– Ciężka choroba wątroby z niewydolnością, marskością lub
nadciśnieniem wrotnym
– Duży zabieg operacyjny lub uraz w ciągu ostatnich 3 miesięcy
– Udokumentowana choroba wrzodowa w ciągu ost. 3 miesięcy,
żylaki przełyku, tętniak, malformacja tęniczo-żyklna
Leczenie swoiste udaru
niedokrwiennego mózgu c.d.
• Kwas acetylosalicylowy powinien być
stosowany w dawce 100-
300mg/dobę.
• Po leczeniu trombolitycznym
wprowadzamy ASA po 24 h.
Leczenie swoiste udaru
niedokrwiennego mózgu c.d.
• Nie zalecane:
– Hemodylucja
– Leki neuroprotekcyjne
– Heparyna niefrakcjonowana, drobnocząsteczkowa oraz
heparynoidy WYJĄTEK:
1) rozwarstwienie t. szyjnej,
2) widoczne źródło zatorowości w sercu
Udar mózgu pod red. A. Szczudlik i
wsp
– Endarkterektomia, pomostowanie oraz angioplastyka i
stentowanie tt. szyjnych nie są zalecane w leczeniu ostrej
fazy udaru niedokrwiennego mózgu
Leczenie swoiste udaru
niedokrwiennego mózgu c.d.
• Mechaniczne udrażnianie dużych tętnic
wewnątrzczaszkowych przy użyciu
systemów: MERCI (8-15h), Penumra (6h) i
Solitaire (6h) lub stentowanie tt
wewnątrzczaszkowych (stent Wingspan)
może być wykonane tylko w szczególnych
sytuacjach (?)
Leczenie swoiste udaru
niedokrwiennego mózgu c.d.
• Tromboliza dotętnicza - liczba dowodów
na skuteczność leków trombolitycznych
podawanych dotętniczo nie jest duża.
• Można ją stosować w niektórych
przypadkach ostrej niedrożności dużych
tt. mózgowych - t. środkowej (6h) i t.
postawnej (72h)
dawka 22 mg lub 0,3mg/kg mc
Czynność układu sercowo-
naczyniowego
• Zaburzenia rytmu serca, zawał,
niewydolność krążenia, nagły zgon sercowy
• Hipotonia - poszukiwanie przyczyn (arytmia,
zawał serca, krwawienie, rozwarstwienie
aorty)
• Cel: utrzymanie objętości wyrzutowej
• Potencjalne działania mające na celu
przywrócenie prawidłowego rytmu serca za
pomocą leków lub kardiowersji powinny być
konsultowane ze specjalistą – internista,
kardiolog
Czynność układu sercowo-
naczyniowego c.d.
Leki inotropowe:
– Dobutamina: zwiększa pojemność minutową serca bez
istotnego wpływu na częstotliwość pracy serca i ciśnienie
tętnicze
DAWKOWANIE: wlew ciągły 2-10 ug/kg/min
– Dopamna: działa presyjnie na naczynia obwodowe z
pomięciem tt. Nerkowych, zalecana u chorych z
niedociśnieniem i niewydolnością nerek
DAWKOWANIE: wlew ciągły 1) 2-4ug/kg/min dominuje efekt
wazodylatacyjny 2) 4-10ug/kg/min dominuje efekt
inotropowo dodatni 3) >10ug/kg/min dominuje efekt
naczynioskurczowy
– Noradrenalina: wskazana we wstrząsie septycznym
(dopamina wówczas niewskakazna – zwiększ śmiertelność)
Gospodarka wodno-
elektrolitowa
GLIKEMIA
• Hiperglikemia
– >180mg% (10mmol/l) – insulinoterapia
– Utrzymujemy poziom glikemii w granicach 140-
180mg%(8-10mmol/l)
– Nie należy obniżać glikemii poniżej 110mg%
(6,1mmol)
• Hipoglikemia
– <50mg% (8mmol/l) – podajemy 10-20% roztwór
glukozy
• Nie należy rutynowo podawać płynów z
glukozą
Temperatura ciała
• Rozpoczynamy podawanie leków
przeciwgorączkowych gdy temperatura
ciała jest =/> 37,5 st. C (paracetamol
ibuprofen)
Bilans płynów
• Większość chorych z udarem niedokrwiennym
mózgu wymaga dożylnego podawania płynów
POWÓD: zmniejszenia objętości osocza - zaburzony przepływ przez mózg i
nerki
• Dożylne podawanie płynów z niewielkim dodatnim
bilansem w zależności od stopnia odwodnienia
OSTROŻNIE: może nasilić objawy niewydolności krążenia lub obrzęk płuc
• U chorych z obrzękiem mózgu – bilans ujemny
• Niewskazane roztwory hipotoniczne (0,45%NaCl i
5% glukoza – mogą nasilać obrzęk mózgu)
Nadciśnienie tętnicze
• U osób z deficytem neurologicznym lekkiego stopnia oraz
wcześniej stwierdzanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym
nie ma znaczenia czy leczenie jest kontynuowane czy
wstrzymane w ostrej fazie udaru
• W pierwszej dobie udaru należy z dużą ostrożnością podchodzić
do farmakologicznego obniżania ciśnienia tętniczego
• Ciśnienie nie musi być obniżane jeśli SBP <=220mmHg i/ lub
DBP <= 120mmHg
Wyjątek:
– zawał serca
– rozwarstwienie aorty
– obrzęk płuc
– encefalopatia nadciśnieniowa
– ostra niewydolność nerek
Nadciśnienie tętnicze c.d.
• Gdy SBP>220 i/lub DBP>121-140 mmHg
podajemy parenteralnie leki hipotensyjne
• Ciśnienie obniżamy ostrożnie do wartości <=
220/120 mmHg
LECZENIE
1. Urapidyl 10-50 mg iv w bolusie, w razie
potrzeby wlew ciągły 9-30 mg/h
2. Labetalol* 10-20 mg iv przez 1-2 min, można
powtarzać co 10 min do dawki 300 mg
3. Nikardypina* wlew ciągły 5mg/h
Żywienie pacjentów z
zaburzeniami świadomości lub
dysfagią
• Wstrzymać żywienie doustne przez kilka dni
• Po kilku dniach ocena zaburzeń połykania (próba z
niewielką ilością wody) oraz ocena obecności
odruchu kaszlowego
• W ciągu pierwszych 7 dni udaru można rozważyć
żywienie przez zgłębnik
(nieznaczna redukcja
śmiertelności w porównaniu z pacjentami otrzymującymi
płyny iv)
• Suplementacja żywieniowa nie poprawia wyników
leczenia ostrego udaru, jednak powinna być
rozważona u pacjentów niedożywionych
• Zastosowanie PEG nie jest zalecane w ostrej fazie
udaru mózgu
Obrzęk mózgu
• Leczenie zachowawcze
– uniesienie tułowia i głowy o 30st.
– zwalczanie hipertermii, hiperkapnii i hipoksemii
– unikanie agresywnego obniżania ciśnienia tętniczego
– unikanie roztworów hipotonicznych
– niewielki ujemny bilans płynów
• Nie ma dowodów na skuteczność osmoterapii i
kontrolowanej hiperwentylacji w leczeniu obrzęku
mózgu i podwyższonego ciśnienia
śródczaszkowego – jednak są one stosowane w
wybranych sytuacjach
Obrzęk mózgu c.d.
• Leczenie zabiegowe - hemikraniektomia odbarczająca
Wskazania
– wiek 18-60lat
– udar niedokrwienny z zakresu unaczynienia t. śrokowej z NIHSS >15p
– pacjent podsypiający lub w śpiączce
– czas do 48h od wystąpienia udaru
– radiologiczne objawy udar: co najmniej 50% obszaru unaczynienia t. środkowej
mózgu z zajęciem lub nie ipsilateralnie łożyska unaczynienia t. przedniej w CT
lub wielkość ogniska >145ml MRI-DWI
Przeciwwskazania
– ciężkie współistniejące schorzenia
– obustronnie szerokie areaktywne źrenice
– przeciwstronne niedokrwienie
– >=2 p w mRS przed udarem
– wtórne ukrwotocznienie ze znacznym efektem masy
• Leczenie zabiegowe - chirirgiczna dekompresja tylnej jamy czaszki i/lub
wentriklosomia i/lub drenaż komorowy są wskazane w dużych zawałach
móżdżku powodujących ucisk pnia oraz ostre wodogłowie
Napady padaczkowe
• Wczesne napady padaczkowe – pierwsze 2
tygodnie od wystąpienia udaru
• Późne napady padaczkowe – po 2
tygodniach od wystąpienia udaru
• Pojedyncze napady nie wymagają leczenia
• Leczenia wymaga stan padaczkowy i
napady gromadne
• Nie stosujemy profilaktycznego podawania
leków p-padaczkowych
Zakrzepica żył głębokich i
zatorowość płucna
• Pończochy elastyczne nie powinny być rutynowo
stosowane
• Wczesna rehabilitacja zmniejsz ryzyko w/w
stanów
• Chorzy zagrożeni zakrzepicą żył głębokich i lub
zatorowością płucną powinni być leczeni małymi
dawkami heparyny drobnocząsteczkowej lub
heparyną niefrakcjonowaną w dawce 2x 5000j sc
Pielęgnacja chorych
• Nie należy rutynowo cewnikować
pacjentów z nietrzymaniem moczu
• U pacjentów z zaburzeniami oddychania –
częsta zmiana pozycji ciała, gimnastyka
oddechowa, rozważyć wstrzymanie
doustnego odżywiania, ew. założyć
zgłębnik do żołądka