Obraz kliniczny cukrzycy typu 1 i 2

Cukrzyca - jej

objawy,

diagnostyka,

klasyfikacja

Mariusz Kowalczyk

Klinika Endokrynologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Kierownik Kliniki Prof. Andrzej

Nowakowski

Definicja cukrzycy

Mianem cukrzycy określamy grupę

chorób metabolicznych

charakteryzujących się hiperglikemią

wynikającą z defektu wydzielania

i/lub działania insuliny. Przewlekła

hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z

uszkodzeniem, zaburzeniem funkcji

oraz niewydolnością takich narządów

jak: oczu, nerek, nerwów, serca,

naczyń krwionośnych.

Diabetes Care 27; 2004

Liczba chorych na cukrzycę w 2000 i 2030
(wg WHO)

100

150

200

250

300

350

400

171

366

Chorzy

na cukrzycę

(w milionach)

114

150

2030 rok

2000 rok

Świat

Indie

Kraje wysoko

rozwinięte

(Europa, USA,

Japonia, Australia)

Cukrzyca - objawy

–

Wzmożone pragnienie

(polydipsja)

–

Wzmożona diureza

(polyuria)

–

Konieczność oddawania moczu w nocy

(nycturia)

–

Wzmożone łaknienie

(polyphagia)

–

Chudnięcie mimo nadmiernego łaknienia

–

Zaburzenia widzenia

–

Osłabienie ogólne

–

Zwiększona podatność na infekcje

–

Skłonność do rozwoju ketozy

–

Upośledzenie wzrostu (u dzieci z

cukrzycą)

ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY

CUKRZYCY

glukoza w osoczu krwi żylnej w

dowolnym czasie

objawy hiperglikemii, lub glukozuria,

lub hiperglikemia przygodna

glikemia na czczo

cukrzyca

> 5,5 mmol/l

( 100 mg/dl)

> 11,0 mmol/l

( 200 mg/dl)

> 6 mmol/l

( 110 mg/dl)

 7,0 mmol/l

(> 125 mg/dl)

> 5,0 mmol/l

(> 90 mg/dl)

cukrzyca

OGTT

coroczne badanie w

kierunku czynników ryzyka

miażdżycy

(w tym glikemia)

lub

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999.

WHO 1999.

> 11,0
mmol/l
( 200

mg/dl)

> 5,6
mmol/l
( 100

mg/dl)

 7 mmol/l
( 126

mg/dl)

 5,6

mmol/l
( 100

mg/dl)

> 5mmol/l
(> 90
mg/dl)

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

CUKRZYCY

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999.

oznaczyć glikemię na czczo

(osocze krwi żylnej)

powtórzyć oznaczenie

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

cukrzyca

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

 7 mmol/l (



126 mg/dl)

 7 mmol/l (



126 mg/dl)

Kryteria rozpoznania cukrzycy

– glikemia przygodna +

objawy

oznaczyć glikemię przygodną

 11,1 mmol/l ( 200

mg/dl)

Osocze krwi żylnej

cukrzyca

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

Kryteria rozpoznania cukrzycy

na podstawie wyników testu doustnego

obciążenia glukozą (WHO – OGTT 75g)

 11,0 mmol/l (< 200 mg/dl)

 7,8 mmol/l ( 140 mg/dl)

wykonać OGTT, 2 godz.

cukrzyc

< 7,8 mmol/l (< 140

mg/dl)

> 11,0 mmol/l ( 200

mg/dl)

nieprawidłowa

tolerancja

glukozy (IGT)

nieprawidło

wa glikemia

na czczo

(IFG)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999.

WHO 1999.

oznaczyć glikemię na czczo w

osoczu

 5,6 mmol/l ( 100

mg/dl)



11,0 mmol/l ( 200

mg/dl)

< 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)

11,0 mmol/l (< 200

mg/dl)

 7,8 mmol/ml ( 140

mg/ml)

Badanie w kierunku cukrzycy, przy braku
objawów hiperglikemii należy wykonać:

•

u każdej osoby powyżej 45 roku życia raz na 3 lata

•

niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co
roku u osób z następujących grup ryzyka:

– z nadwagą (BMI  25 kg/m2)
– z cukrzycą występująca w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo)
– mało aktywnych fizycznie
– z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na

cukrzycę

– u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową

glikemię na czczo (>100mg%) lub nietolerancje glukozy

– z przebytą cukrzycą ciążową
– kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4kg
– z nadciśnieniem tętniczym ( 140/90mmHg)
– z hiperlipidemią (HDL<40mg% i/lub TG >250mg%)
– z zespołem policystycznych jajników
– z chorobą układu sercowo-naczyniowego

Klasyfikacja cukrzycy

(ADA 1997 - WHO 1999)

•

Cukrzyca typu 1

–

uwarunkowana immunologicznie

–

idiopatyczna

•

Cukrzyca typu 2

•

Inne specyficzne typy cukrzycy

•

Cukrzyca ciężarnych (GDM)

Cukrzyca typu 1

•

Dochodzi do

zniszczenia 85-

90% komórek ß

wysp trzustkowych

•

Destrukcja

komórek 

wiodąca do

bezwzględnego

deficytu insuliny

endogennej.

Cukrzyca typu 1

uwarunkowana

immunologicznie

•

Autoimmunologiczna destrukcja komórki ß

•

Markery destrukcji– autoprzeciwciała przeciw:

–

komórkom wysp – ICAs

–

insulinie – IAAs

–

dekarboksylazie kwasu glutaminowego – GAD65

–

fosfatazom tyrozynowym - IA-2, IA-2 ß

•

Co najmniej jeden z rodzajów przeciwciał

występuje u 85-90% osób w chwili

stwierdzenia hiperglikemii na czczo

•

Choroba związana jest z układem HLA (DQA,

DQB, DRB)

Cukrzyca typu 1

uwarunkowana

immunologicznie

•

Występuje głownie w dzieciństwie,
ale może pojawić się w każdym
wieku, nawet w 8 lub 9 dekadzie
życia.

•

Uszkodzenie komórek ß następuje
szybko głownie u niemowląt i
dzieci, a raczej powoli u dorosłych.

Cukrzyca typu 1

uwarunkowana

immunologicznie

•

U niektórych osób pierwszym objawem
choroby jest kwasica ketonowa.

•

U innych łagodna hiperglikemia na czczo,
przechodząca w ostrą hiperglikemię z
(lub bez) kwasicą ketonową, w
następstwie stresu, zakażenia.

•

U niektórych osób zachowana zostaje
resztkowa funkcja komórek ß,
wystarczająca aby zapobiec kwasicy
ketonowej przez wiele lat.

„Okres miodowego
miesiąca” w

cukrzycy typu 1

•

Proces autoimmunologiczny może doprowadzić

do całkowitego zniszczenia komórek ß

wysp trzustkowych, ale nie zawsze ma to

miejsce.

•

U młodych dorosłych, leczonych insuliną we

wczesnym etapie choroby, może dojść do spadku

zapotrzebowania na insulinę, a mimo to

kontrola metaboliczna jest utrzymana.

•

Jest to efektem zachowania przez wiele lat,

u niektórych pacjentów z typem 1

cukrzycy zdolności podstawowej

sekrecji insuliny i sekrecji po

pobudzeniu.

Postać utajonej autoimmunologicznej

cukrzycy u dorosłych

(LADA – latent autoimmune diabetes

in adults)

•

Ograniczony proces
autoimmunologicznej destrukcji
komórek ß – tak jak w typie 1, ale
manifestujący się tak jak w typie 2.

•

Przypadki cukrzycy typu 2 u osób
szczupłych, u których doszło do
częściowego i ograniczonego
uszkodzenia komórki ß.

Cukrzyca typu 2

•

Od przewagi

insulinooporności ze

względnym deficytem

insuliny do przewagi

deficytu insuliny i

umiarkowanej

insulinooporności.

•

Osoby z

insulinoopornością

i zwykle względnym

niedoborem insuliny.

•

Większość osób to

osoby otyłe

Cukrzyca typu 2

•

Przez wiele lat pozostaje bezobjawowa i

bez rozpoznania – stopniowo narastająca

hiperglikemia.

•

Ryzyko wystąpienia zwiększa się z

wiekiem, otyłością, brakiem aktywności

fizycznej

•

Częściej

–

u kobiet ciężarnych z wywiadem

cukrzycowym w rodzinie

–

u osób z nadciśnieniem tętniczym

–

u osób z zaburzeniami lipidowymi

Cukrzyca typu 2

•

Połowa przypadków

cukrzycy typu 2 jest nie

rozpoznana.

•

W chwili rozpoznania

często obecne są już

późne powikłania

cukrzycy

Atlas diabetologii klinicznej, C.R.Kahn, 2000, str 84 ryc.7.2 – dane dla USA

Inne specyficzne typy

cukrzycy

Defekty genetyczne funkcji komórek 

Defekty genetyczne działania insuliny

Schorzenia zewnątrzwydzielniczej części

trzustki

Endokrynopatie

Leki i substancje chemiczne

Zakażenia

Rzadkie postacie cukrzycy wywołane

procesem

immunologicznym

Inne zespoły genetyczne czasem związane

z cukrzycą

Inne specyficzne typy cukrzycy

Defekty genetyczne funkcji komórek



Cukrzyca MODY

(matiurity-onset diabetes of

youth)

•

Cukrzyca o objawach jak w cukrzycy
typu 2, pojawiająca się u osób młodych.

•

Dziedziczona jako cecha dominująca.

•

Charakteryzuje się łagodną
hiperglikemią w momencie
rozpoznania.

•

Zwykle u osób poniżej 25 roku życia.

•

Najczęściej MODY 3 – mutacja
chromosomu 12: HNF-1

Inne specyficzne typy cukrzycy

Cukrzyca MODY

(matiurity-onset diabetes of youth)

•

MODY 1: HNF-4

•

MODY 2: Glukokinaza

•

MODY 3: HNF-1

•

MODY 4: PDX-1 (IPF-1)

•

MODY 5: HNF-4

•

MODY 6: NeuroD1

•

… ~ MODY 11

Cukrzyca ciążowa (GDM)

gestational diabetes mellitus

Różnego stopnia zaburzenia

tolerancji glukozy, które po raz

pierwszy wystąpiły bądź zostały

wykryte podczas ciąży.

•

3-5 % kobiet w ciąży

•

GDM to 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej

ciąży a 10% cukrzycy w ciąży to wcześniej

rozpoznana cukrzyca - PGDM – cukrzyca

przedciążowa (typu 1, 2 lub MODY).

•

Leczenie: dieta a u 10-40% kobiet z GDM insulina.

•

6 tygodni po połogu wykonać test OGTT 75g celem

weryfikacji rozpoznania.

Cukrzyca typu 1 - objawy

•

Typowe objawy:

–

Wzmożone pragnienie

(polydipsja)

–

Wzmożona diureza

(polyuria)

–

Konieczność oddawania moczu w nocy

(nycturia)

–

Wzmożone łaknienie

(polyphagia)

–

Chudnięcie mimo nadmiernego łaknienia

–

Zaburzenia widzenia

–

Osłabienie ogólne

–

Zwiększona podatność na infekcje

–

Skłonność do rozwoju ketozy

–

Upośledzenie wzrostu (u dzieci z cukrzycą)

Wzmożone pragnienie ~

polidypsja (polydipsja)

•

Jest ono wywołane pobudzeniem ośrodka

pragnienia znajdującego się w przednim

podwzgórzu. Powodowane odwodnieniem

wywołanym diurezą osmotyczną w

następstwie hiperglikemii.

•

Przymus wypijania dużych ilości płynów

(średnio 2-6 l na dobę)

•

Występuje u:

–

92% nieleczonych osób z cukrzycą typu 1

–

43% osób z cukrzycą typu 2 szczególnie w wieku

podeszłym.

Wzmożone diureza ~ poliuria

(polyuria)

•

Wielomocz w cukrzycy może wynosić 4-6

l/dobę a czasami nawet do 6-8 l/dobę

•

Spowodowany diurezą osmotyczną wynikającą

z hiperglikemii przekraczającej próg

nerkowy glukozy (160-180 mg/dl).

•

Występuje u:

–

90% osób z cukrzycą typu 1

–

44% osób z cukrzycą typu 2 – charakterystyczne

oddawanie moczu w nocy

(

nycturia

) oraz po

posiłkach (wynik poposiłkowej hiperglikemii).

Wzmożone łaknienie ~ polifagia

(polyphagia)

Ubytek masy ciała

•

U 60% osób z cukrzyca typu 1 dochodzi do spadku masy
ciała mimo wzmożonego łaknienia

•

Spowodowany nasileniem katabolizmu tłuszczów i
białek a także odwodnieniem w następstwie
deficytu insuliny.

•

Osłabienie

–

uczucie zmęczenia

–

znaczna utrata sił

– u

58% osób z typem 1 i u 45% z typem 2 cukrzycy.

•

Ubytek masy

ciała u osoby z już rozpoznaną i leczoną

cukrzycą może wskazywać na nieprawidłowe
wyrównanie metaboliczne cukrzycy lub na
współistnienie innej choroby (np. nadczynność tarczycy)

•

W 2 typie cukrzycy, gdzie dominuje otyłość,

ubytek masy ciała

może być

minimalny i mniej widoczny, ale może dochodzić też do kilkunastu
kilogramów.

Cukrzyca typu 1 – częstość objawów na
przykładzie grupy 200 badanych z cukrzycą typu

(wg J.Tatoń Zaburzenia przemiany węglowodanów).



Nadmierne pragnienie

92%



Znaczny wielomocz 90%



Ogólne zmęczenie

62%



Chudnięcie 58%



Ketonuria

56%



Oddawanie moczu spożyciu po
posiłku 54%



Zwiększone łaknienie

52%



Powiększenie wątroby

32%



Kwasica ketonowa 28%



Parodontoza 26%



Polineuropatia

20%



EKG – cechy uszkodzenia
mięśnia serca 16%



Nefropatia 16%



Bóle brzucha

15%



Odmiedniczkowe zapalenie
nerek

14%



Retinopatia 10%



Dermatopatia cukrzycowa



Grzybica skóry i błon śluzowych

Cukrzyca typu 2 – objawy

•

Przez wiele lat przebieg utajony, bez

jakichkolwiek objawów klinicznych

–

„nieuchwytny początek” – u 85%

–

ostry początek choroby – u 15%

•

Często osoby z otyłością (80%)

•

Niedobór insuliny narasta powoli i

jest częściowy.

•

W leczeniu często wystarcza dieta

lub leki doustne hipoglikemizujące.

Cukrzyca typu 2 – objawy

Niecharakterystyczne objawy ogólne:

–

zmęczenie

zmniejszoną sprawność fizyczną

–

u 60 % osób z typem 2 cukrzycy

–

wiąże się ze

•

spadkiem masy ciała,

•

hiperglikemią,

•

odwodnieniem (utrata wody i zaburzenia elektrolitowe –

hiponatremia, hipokaliemia, hipomgnezemia, hipochloremia

Objawy spowodowane hiperinsulinizmem
i przejściową hipoglikemią:

–

wzmożony apetyt

poty

bóle głowy

Cukrzyca typu 2 – objawy

• Objawy związane z nasileniem hiperglikemii

i z glikozurią

–

poliuria

–

polidypsja

–

utrata masy ciała

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

–

nocne kurcze mięśni łydek

–

zaburzenia widzenia

Cukrzyca typu 2 – objawy

• Zmiany skórne -

u 30% chorych zmiany skórne

poprzedzają rozpoznanie cukrzycy

–

uporczywa czyraczność

(pojedyncze,

mnogie)

–

świąd sromu

–

grzybica skóry

(głównie stóp, okolicy między

palcami).

–

ropowice skóry i tkanki podskórnej

–

Zaburzenia zabarwienia skóry

ksantomatoza

(

xantoma palmare et plantare

)

– rzadki objaw szczególnie zaniedbanej

cukrzycy - żółte zabarwienia powierzchni

dłoniowej rąk i podeszwowej stóp

Cukrzyca typu 2 – objawy

• Zmiany w jamie ustnej

– u 26% chorych z

rozpoznaną cukrzycą

–

skłonność do próchnicy

–

zaniki dziąseł

–

paradontoza

–

ropotoki okołozębowe

(pyorrhoea)

• Osłabienie potencji, amenorrhoea

Cukrzyca typu 2 – częstość objawów na
przykładzie grupy 500 badanych z cukrzycą typu

(wg J.Tatoń Zaburzenia przemiany węglowodanów).



Nadmierne pragnienie

70%



Wielomocz 70%



Parodontoza 40%



Świąd sromu

34%



Zmiany skórne

25%



Ketonuria

24%



Neuropatia 24%



Nefropatia 12%



Stan po udarze mózgu



Choroba wieńcowa

21%



Retinopatia

18%



Brak tętna na tt grzbietowych

stóp 16%

Document Outline