POLIMORFIZM ENZYMÓW METABOLIZUJĄCYCH LEKI - ZNACZENIE DLA FARMAKOTERAPII I TOKSYKOLOGII

Interakcje leków

Niepożądana interakcja leków



terapeutycznie niepożądane działanie, które może

wystąpić

podczas jednoczesnego zastosowania u

chorego dwu lub więcej leków, polegające na osłabieniu

lub nasileniu działania, pojawieniu się objawów

toksycznych lub jakościowo

odmiennego od

spodziewanego działania farmakologicznego

Kryteria klinicznego znaczenia

interakcji leków

 Niebezpieczne następstwa interakcji

(zwykle

obserwowane w

przypadku leków

o wąskim współczynniku

terapeutycznym)

 Występowanie interakcji u chorych
potwierdzone

dokumentacją

 Częstość występowania u chorych

Czynniki ryzyka zwiększające

prawdopodobieństwo interakcji

 polipragmazja

//politerapia

(> 5 leków ryzyko wzrasta

nieproporcjonalnie)

 stosowanie silnie działających leków o
małym

współczynniku

terapeutycznym
 stosowanie leków o nieliniowej
farmakokinetyce

(teofilina,

fenytoina)

 współistnienie chorób

(np. nerek, wątroby)

 starszy lub bardzo młody wiek
 inne

(powszechna dostępność leków OTC,

leczenie się

pacjentów u wielu lekarzy,

samoleczenie się chorych,

reklama)

Osłabienie działania farmakologicznego

 Farmakodynamiczny antagonizm

 Zaburzenie procesów farmakokinetycznych

wchłaniania

–

pokarm, IPP, l. alkalizujace, zespół

złego

wchłaniania, choroby p.

pokarmowego,

zaburzenia

krążenia

dystrybucji

–

hiperproteinemia, l. lipofilne – otyłość,

zaburzenia

krążenia m.in. w stanach

zagrożenia życia

metabolizmu

–

indukcja enzymów lub ich inhibicja

jeśli lek jest

prolekiem

wydalania

–

osłabienie działania leku przez nasilenie

jego

wydalania w wyniku

zmiany odczyny moczu

Zwiększenie siły działania

farmakologicznego



Farmakologiczny synergizm



Zaburzenie procesów farmakokinetycznych

wchłaniania

–

pokarm i inne stosowane leki

zwiększające wchłanianie, np.

l. alkalizujace, IPP

dystrybucji

– hipoproteinemia, wypieranie leków z

połączeń z

białkami, u osób starszych –

wiek



= inna zawartość wody

i tkanki

tłuszczowej

metabolizmu

- inhibicja enzymów albo indukcja w

przypadku

proleków, ch. wątroby, nerek

wydalania

– ch. wątroby, nerek, zmiana pH moczu

Interakcje leków

Faza



farmaceutyczna

farmakokinetyczna

farmakodynamiczna

Interakcje

lek



lek

syntetyczny / ziołowy



składniki diety



używki

Leki i grupy leków, których interakcje z

innymi lekami powodują niebezpieczne

klinicznie następstwa



p/zakrzepowe poch. kumaryny

(doustne

antykoagulanty)



doustne leki p/cukrzycowe pochodne sulfonylomocznika



p/padaczkowe



p/arytmiczne i glikozydy naparstnicy



teofilina



statyny



inhibitory kanałów Ca i leki hipotensyjne



TLPD



p/histaminowe II generacji

(terfenadyna, astemizol)



NLPZ



antybiotyki

Przyczyny farmakodynamicznych

interakcji leków

Interakcje farmakodynamiczne 

zmiana czasu, siły i

działania leku pod wpływem działania

farmakodynamicznego

drugiego leku

 receptorowe

 enzymatyczne

 fizjologiczne

(czynnościowe – leki działając na różne

receptory lub enzymy powodują takie same lub

przeciwne skutki farmakologiczne)

Efekt 

synergizm (addycyjny lub hiperaddycyjny)

antagonizm

Interakcje farmaceutyczne

 interakcje farmaceutyczne, czyli

niezgodności

recepturowe lub

interakcje leków in vitro,
mogą występować w trakcie przygotowywania
leku

złożonego w aptece albo podczas

podawania kilku

leków w jednej

strzykawce lub w płynie infuzyjnym

 mają charakter fizykochemiczny

Interakcje na etapie wchłaniania



zmiana pH treści żołądkowo – jelitowej



alkalizacja sprzyja wchłanianiu

 poch. kumaryny,

doustne leki p/cukrzycowe, digoksyna,

nifedypina

 absorpcja

 węgiel aktywowany, cholestyramina –

absorbują: salicylany, tetracykliny, propranolol

 chelatowanie i tworzenie kompleksów

 Ca, Fe, Mg, Al –

kompleksy z tetracyklinami;
cholestyramina – kompleksy z digoksyną i warfaryną

 zespół złego wchłaniania –

po neomycynie i paromomycynie

(AA)

 zmiana motoryki przewodu pokarmowego –

metoklopramid

(prokinetycznie)  digoksyna, kumaryny, śr. antykoncepcyjne

 hamowanie aktywności CYP3A4 w ścianie jelita –

(sok

grejpfrutowy)  poch.

dihydropirydyny, estradiol,

karbamazepina, statyny, diazepam



wypieranie z połączeń z białkami osocza

wypieracze  NLPZ

(asa, ibuprofen, diklofenak,

fenylobutazon), sulfonamidy, klofibrat,

werapamil,

amiodaron

leki podatne na wypieranie  doustne
antykoagulanty,

doustne leki p/cukrzycowe, leki

p/padaczkowe, penicyliny,

hydrokortyzon,

metotrekasat,

digoksyna

Interakcje modyfikujące dystrybucję

leków

Interakcje na etapie metabolizmu

leków

Inhibitory enzymatyczne

allopurynol, amiodaron, chinidyna
chloramfenikol, cymetydyna,

cyprofloksacyna,

diltiazem, disulfiram, fenylobutazon,
flukonazol, fluoksetyna, izoniazyd,

indynawir,

itrakonazol, ketokonazol,

klarytromycyna,

metronidazol, omeprazol, rytonawir,

werapamil, alkohol w dawce jednorazowej, sok
grejpfrutowy

Induktory enzymatyczne

barbiturany (fenobarbital),

karbamazepina, fenytoina, ryfampicyna,

gryzeofulwina, dziurawiec, WWA z dymu

tytoniowego,

przewlekłe stosowanie alkoholu

Substraty

estradiol
cyzapryd
loratadyna
takrolimus
cyklosporyna
statyny
pochodne dihydropirydyny

(felodypina, nifedypina)

diltiazem, werapamil
amiodaron, lidokaina
steroidy (hydrokortyzon,
progesteron, testosteron)

Induktory

wyciąg z dziurawca

ryfampicyna, barbiturany

karbamazepina

Interakcje – CYP 3A4

Inhibitory

cymetydyna
azolowe leki p. grzybicze
     ketokonazol
     fukonazol
     itrakonazol
antybiotyki makrolidowe
      erytromycyna
      klarytromycyna
fluoksetyna
sok grejpfrutowy

Leki alternatywne – nie dają

interakcji

z CYP3A4

Antybiotyki

penicylina, tetracyklina,

azytromycyna,

klindamycyna

Leki przeciwgrzybicze

nystatyna, amfoterycyna B

zamiast

azolowych leków

przeciwgrzybiczych

 Zmiana pH moczu



l. o charakterze kwaśnym

sulfonamidy,

fenylobutazon, barbiturany, salicylany

 w moczu zasadowym

l. o charakterze zasadowym

: kodeina.

imipramina

 w

moczu kwaśnym

alkalizacja moczu

 wodorowęglan sodu, mleczan sodu,

diuramid

zakwaszenie moczu

 chlorek amonu

 Zmiana aktywnego transportu w cewkach nerkowych 

konkurencja o systemy przenośnikowe: dikumarol
 wydzielanie sulfonylomocznika

probenecyd  wydzielanie penicyliny

 Zmiana przepływu krwi przez nerki ( zależy od

prostaglandyn) 

NLPZ hamują syntezę

prostaglandyn  upośledzenie

wydalania przez nerki

Interakcje na etapie wydalania –

mechanizmy

Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe –
interakcje



Kwas acetylosalicylowy (lek p/płytkowy) + NLPZ

 zwiększone ryzyko krwawień

zaleca się: asa + paracetamol, diklofenak

ibuprofen, naproksen  znoszą efekt

p/płytkowy

 Klopidogrel + NLPZ (CYP2C9)

zaleca się: paracetamol, metamizol,

ketoprofen

 Doustne leki p/zakrzepowe (kumaryny)  unikać

leków silnie wiążących się z białkami

(salicylany, sulfonamidy, metronidazol)

 Synergizm może dotyczyć działania
farmakologicznego
i niepożądanego



wzmożenie działania nefro- i ototoksycznego

(synergizm)

leki moczopędne (furosemid, kwas etakrynowy)
i NLPZ

 zwiększona skłonność do krwawień

leki przeciwzakrzepowe (dikumarol) i asa

 synergizm krzyżowy

np. leki oszczędzające potas + inhibitory ACE
 hiperkaliemia

INTERAKCJE FARMAKODYNAMICZNE

 Antagonizm

 przeciwstawny wpływ na ciśnienie tętnicze

metyl-dopa, klonidyna (leki hipotensyjne)
+ TLPD

 osłabienie działania przeciwzakrzepowego

pochodne kumaryny z witaminą K,
poch. metyloksantyny, estrogenami,
kortykosteroidami

(leki te zwiększają stężenie protrombiny i in. czynników
krzepnięcia w surowicy, trombocytów)

 leczenie zatruć

morfina – nalokson
benzodiazepiny – flumazenil

INTERAKCJE FARMAKODYNAMICZNE

PRZYKŁAD 1

• 81-letniej kobiecie przepisano indometacynę 25mg

trzy razy dziennie; wcześniej kobieta cierpiała na

niestrawność i sporadycznie przyjmowała tabletki

ranitydyny

• miesiąc po rozpoczęciu leczenia indometacyną,

wystąpiły u niej wymioty krwawe i zmarła

– ryzyko krwotoku jelitowo-żołądkowego jest wyraźnie

wyższe u pacjentów przyjmujących NLPZ

szczególnie, jeśli są to pacjenci w podeszłym wieku.

Leków tych nie należy stosować u chorych
z aktywnym wrzodem trawiennym, może być

„niemy”

PRZYKŁAD 2

• 82-letnia kobieta, przyjmowała 75 mg/d

indometacyny z powodu zapalenia stawów,

wystąpiły wymioty i silne bóle w

nadbrzuszu

• pacjentka dwukrotnie otrzymała pomoc

doraźną, lecz nie przerwano leczenia

indometacyną

• zmarła z powodu ciężkiego krwotoku z

górnego odcinka p. pokarmowego, a w

czasie sekcji zwłok stwierdzono rozległy

wrzód okołoodźwiernikowy

Document Outline