Prezentacja programu PowerPoint

05/09/21

Definicja

• Nazwa kolagenozy określa choroby tkanki łącznej -

obejmuje różnorodne pod względem obrazu klinicznego i

przebiegu schorzenia o podłożu autoimmulnologicznym.

• „Kolagenoza” jest nazwą historyczną, ponieważ istotą

„kolagenoz" nie jest, jak kiedyś uważano, pierwotne

zwyrodnienie włókien kolagenowych (będących ważnym

składnikiem tkanki łącznej, ale wtórne ich uszkodzenie w

wyniku toczącego się w tkance łącznej procesu zapalnego

o tle autoimmunologicznym. W uproszczeniu – proces

autoimmunologiczny polega na tym, że organizm reaguje

na pewne własne antygeny tak, jak byłyby one obce,

uruchamia przeciw nim odpowiedź immunologiczną

(analogicznie jak np. w zakażeniach wirusowych czy

bakteryjnych), co prowadzi do rozwoju przewlekłej reakcji

zapalnej

05/09/21

Gorączka reumatyczna

Gorączka reumatyczna

jest

autoimmunologicznym, późnym powikłaniem

zakażenia gardła paciorkowcem beta

-hemolizującym grupy A (pbhgA). Występuje ono

u osób genetycznie predysponowanych, w

wyniku ścisłego podobieństwa epitopów

antygenowych paciorkowca i tkanek ludzkich.

Ujawnia się po okresie bezobjawowym (średnio 3

tyg.), najczęściej jako zapalenie serca (carditis),

stawów (polyarthritis) i/lub pląsawica mniejsza

albo Sydenhama (chorea minor, chorea

Sydenhami).

05/09/21

Gorączka reumatyczna

• Żaden pojedynczy objaw kliniczny ani laboratoryjny nie jest

patognomoniczny dla gr. W ustaleniu rozpoznania gr stosuje się

kryteria Jonesa zmodyfikowane przez Amerykańskie Towarzystwo

Kardiologiczne (AHA)

• Kryteria Jonesa pozwalają rozpoznać gr z wysokim

prawdopodobieństwem, gdy oprócz dowodów potwierdzających

etiologię paciorkowcową choroby spełnione są co najmniej

kryteria większe lub 1 większy i 2 mniejsze

Odstępstwo od tej zasady rozpoznawania ostrego rzutu gr jest

możliwe w przypadkach

• odosobnionej pląsawicy,

• odosobnionego zapalenia serca o utajonym początku (pod

warunkiem wyłączenia innych przyczyn) oraz w przypadku

• nawrotu gr u pacjenta z udokumentowanym w przeszłości rzutem

gr lub przewlekłą reumatyczną chorobą zastawkową serca

(prchzs), gdzie obecność 1 większego kryterium lub gorączki,

artralgii czy podwyższonych wskaźników laboratoryjnych ostrej

fazy sugeruje rozpoznanie. Dowody przebytego zakażenia

paciorkowcem są w tym ostatnim przypadku obowiązujące

05/09/21

Gorączka reumatyczna

Kryteria diagnostyczne I rzutu gorączki reumatycznej (wersja 1992 r.)

Kryteria większe

• Zapalenie serca

• Zapalenie stawów

• Pląsawica

• Rumień brzeżny

• Guzki podskórne

Kryteria mniejsze

• Gorączka

• Bóle stawów

• Wskaźniki lab. ostrej fazy: OB, CRP

• Wydłużony odstęp P-R w EKG

plus dowody świadczące o poprzedzającym zakażeniu paciorkowcem:

• wyizolowanie paciorkowca z gardła lub dodatni szybki test antygenowy,

podwyższone/narastające miano przeciwciał przeciwpaciorkowcowych

05/09/21

Zapalenie serca (carditis)

• Następstwem carditis przebytego w I rzucie gr w 50%

przypadków jest przewlekła reumatyczna choroba zastawkowa

serca, która u części chorych ma charakter postępujący i

kwalifikuje ich do leczenia kardiochirurgicznego.

Charakterystyka carditis w I rzucie gr :

• Ujawnia się w ciągu pierwszych 3 tygodni rzutu gr.

Objawy carditis - w kolejności wg częstości ich

występowania

występowania:

• szmery patologiczne świadczące o niewydolności zastawek

serca (mitralnej - najczęściej i/lub aortalnej - rzadziej) występują

w każdym przypadku carditis w gr i mogą być jedynym objawem

prezentującym chorobę serca,

• powiększenie serca - różnego stopnia, do cor bovinum włącznie,

• zastoinowa niewydolność krążenia,

• zapalenie wsierdzia - uzupełnia obraz zajęcia serca do postaci

pancarditis rheumatica, nie występuje natomiast w postaci

odosobnionego odczynu ze strony serca.

05/09/21

Zapalenie serca (carditis)

• Upośledzenie przewodnictwa i zaburzenia

rytmu serca - jeśli występują, to nasilenie jest

proporcjonalne do ciężkości i rozległości

zapalenia mięśnia serca; nie przedstawiają

obrazu swoistego dla procesu reumatycznego.

• Carditis jest jedyną postacią gr, w jakiej

występuje ona u najmłodszych dzieci (3 - 5

r.ż.); zwykle początek jest skryty, a przebieg

postępujący, nierzadko do zastoinowej

niewydolności krążenia włącznie.

• Częstość występowania i ciężkość carditis jest

zwykle odwrotnie proporcjonalna do częstości i

nasilenia zapalenia stawów.

05/09/21

Guzki podskórne i rumień

brzeżny

• Guzki podskórne i rumień brzeżny nie występują jako

odosobnione postacie gr. Są objawami

towarzyszącymi zapaleniu serca, choć rzadko

spotykanymi.

• Guzki są objawem późnym; umiejscawiają się nad

wyniosłościami kostnymi, nie towarzyszą im objawy

subiektywne ani miejscowe objawy zapalenia.

Ustępują średnio po 2 tygodniach.

• Rumień może być wczesnym jak i późnym objawem

gr. Cechuje go wysoka skłonność do nawrotów (nawet

po ustąpieniu innych objawów choroby), zmienny i

wędrujący charakter. Umiejscawia się na skórze

tułowia i dosiebnych części kończyn oszczędzając

okolice twarzy.

05/09/21

Charakterystyka

zapalenia stawów w

ostrym rzucie gorączki

reumatycznej

• Ostry, gorączkowy początek z silnym bólem, dominującym

nad obiektywnymi objawami zapalenia.

• Charakterystyczne umiejscowienie: duże stawy obwodowe,

w pierwszej kolejności kończyn dolnych (kolana, st.

skokowe).

• Wędrujący charakter zapalenia, zajmującego

niesymetrycznie liczne stawy.

• Przelotność odczynu - w obrębie pojedynczego stawu

utrzymujące się od kilku godzin do kilku dni.

• Całkowite, samoistne wygaszenie zapalenia w ciągu

najwyżej 3 tygodni bez pozostawienia następstw.

• Szybka odpowiedź na leczenie kw. acetylosalicylowym - w

24 do 48 godzin ustąpienie wszystkich objawów.

• Wzrost częstości występowania wraz z wiekiem pacjenta.

05/09/21

Charakterystyka pląsawicy

Sydenhama

• Może być jedynym objawem prezentującym gr (pląsawica

czysta lub odosobniona).

• Wskaźniki ostrej fazy i miano przeciwciał

przeciwpaciorkowcowych zwykle prawidłowe.

• Długi okres utajenia (śr. 3 miesiące).

• Skryty początek.

• Najwcześniejszy objaw - powoli nasilająca się chwiejność

emocjonalna i zaburzenia w zachowaniu.

• Diagnostyczne znaczenie - obraz zaburzeń motorycznych:

• nagłe, krótkie, szybkie, niepowtarzalne mimowolne ruchy

bezcelowe najczęściej rąk, mięśni twarzy i języka z

dysartrią,

• objawy zwykle obustronne, czasem hemichorea,

• ustępowanie we śnie, nasilenie przez stres, zmęczenie

05/09/21

Charakterystyka pląsawicy

Sydenhama

• osłabienie siły proporcjonalne do osłabienia napięcia

mięśni,

• zaburzenia koordynacji ruchów celowych, pogorszenie

pisma,

• nie występują: zajęcie mięśni gałkoruchowych,

zaburzenia czucia, objawy piramidowe,

• czas trwania średnio 2 - 3 miesiące, skłonność do

nawrotów.

• Częstsza u dziewcząt, nie występuje u dorosłych

(poza chorea gravidorum) i u dzieci w wieku

przedszkolnym.

• Następstwa - po wielu latach możliwość rozwoju

autoimmunologicznych zaburzeń

neuropsychiatrycznych (obsesyjno-kompulsyjne,

tikowe).

05/09/21

Diagnostyka -

dokumentacja etiologii

paciorkowcowej gr

• Posiewy z gardła (zwykle ujemne).

• Szybki test antygenowy (wysoka swoistość, ale

zmienna czułość) - ujemny wynik nie przeczy

przebytemu zakażeniu gardła pghgA.

• Podwyższone lub narastające w kolejnych badaniach

miano p-ciał przeciw antygenom pozakomórkowym

paciorkowca (w praktyce najczęściej przeciw

streptolizynie O); najbardziej przydatne w

dokumentowaniu etiologii paciorkowcowej gr.

• Za podwyższone uważa się miano ASO wynoszące co

najmniej 250 j. u dorosłych i 333 j. u dzieci powyżej 5

lat.

• Podwyższone miano ASO jedynie wspiera rozpoznanie

gr, a w przypadku nieobecności klinicznych objawów

gr nie upoważnia do jej rozpoznania.

• Udokumentowana płonica, nie objęta najnowszą

wersją kryteriów diagnostycznych, nie utraciła

wartości niepodważalnego dowodu przebytego

zakażenia gardła paciorkowcem.

05/09/21

Diagnostyka

Postępowanie diagnostyczne, poza ogólnolekarskim i

badaniami rutynowymi obejmuje:

• Badania bakteriologiczne (posiewy wymazów z gardła i

krwi), serologiczne markery zakażenia paciorkowcem

(przynajmniej ASO).

• Badanie echokardiograficzne.

• W przypadkach trudnych diagnostycznie - autoprzeciwciała

przeciw antygenom sarkolemmalnym (met.IF), przeciw

tropomiozynie (met. ELISA), populacja limfocytów B z

ekspresją alloantygenu D 8/17 we krwi obwodowej -

zwiększone wartości ww. mogą mieć znaczenie

rozstrzygające.

• Inne - zależne od potrzeby wyboru kierunku diagnostyki

różnicowej.

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów

•

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest

najczęstszą zapalną układową chorobą tkanki

łącznej w wieku rozwojowym.

•

Charakteryzuje ją różnorodność obrazu klinicznego

i przebiegu oraz odrębność od reumatoidalnego

zapalenia stawów (rzs) u dorosłych.

•

Różnice dotyczą znacznie częstszego w wieku

rozwojowym uogólnienia procesu chorobowego,

częstszego występowania zmian w dużych

stawach oraz zmian jednostawowych, a także,

charakterystycznych tylko dla wieku rozwojowego,

zaburzeń rozwojowych; natomiast znacznie

rzadziej niż w rzs u dorosłych występuje obecny

czynnik reumatoidalny klasy IgM.

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów –

postaci choroby.

Początek uogólniony (ok. 20% chorych)

• hektyczna gorączka > 39°C trwająca co najmniej 2

tygodnie

• nawracające polimorficzne wysypki

• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

• powiększenie wątroby i/lub śledziny

• zapalenie błon surowiczych

• objawy zapalenia stawów

• znacznie zwiększona liczba krwinek białych

• nadpłytkowość

• znacznego stopnia niedokrwistość mikrocytarna

• podwyższenie innych wskaźników ostrej fazy (OB, CRP i in.)

• rzadko obecny czynnik reumatoidalny kl. IgM

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów –

postaci choroby.

Początek wielostawowy (~30%

chorych)

•

zapalenie co najmniej 5 stawów

•

stany podgorączkowe

•

mierne podwyższenie wskaźników

ostrej fazy

•

mierne obniżenie wartości Hb

•

obecność czynnika

reumatoidalnego kl. IgM ok. 30%

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów –

postaci choroby.

Początek z zajęciem niewielu stawów

(~50% chorych)

•

zapalenie 1 - 4 stawów

•

brak cech uogólnienia procesu

•

zapalenie błony naczyniowej przedniego

odcinka oka

•

zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne

•

obecność p-ciał p-jądrowych (> 40%

chorych i jeszcze częściej u dzieci ze

zmianami w oczach)

•

sporadyczna obecność czynnika

reumatoidalnego klasy IgM

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów

Początek uogólniony (ok. 20% chorych)

•

hektyczna gorączka > 39°C trwająca co najmniej 2

tygodnie

•

nawracające polimorficzne wysypki

•

uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

•

powiększenie wątroby i/lub śledziony

•

zapalenie błon surowiczych

•

objawy zapalenia stawów

•

znacznie zwiększona liczba krwinek białych

•

nadpłytkowość

•

znacznego stopnia niedokrwistość mikrocytarna

•

podwyższenie innych wska°ników ostrej fazy (OB, CRP

i in.)

•

rzadko obecny czynnik reumatoidalny kl. IgM

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie

stawów

następstwa i powikłania

Początek uogólniony:

Początek uogólniony:
•

wysokie ryzyko rozwoju skrobiawicy

•

kalectwo spowodowane uszkodzeniem

narządu ruchu (ze szczególnym

uwzględnieniem zmian w stawach

skroniowo-żuchwowych i biodrowych)

•

nawracające infekcje

•

powikłania leczenia glikokortykosteroidami

•

ryzyko zejścia śmiertelnego

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów

Badania pomocnicze konieczne do ustalenia

rozpoznania mpzs i zmian narządowych

•

odczyn Waalera-Rosego

•

CRP

•

immunoglobuliny G, M, A

•

proteinuria dobowa i proteinogram moczu - w razie stwierdzenia

białkomoczu badaniem rutynowym

•

klirens kreatyniny - w razie zmian w moczu

•

biopsja dziąsła, śluzówki odbytu lub tłuszczowej tkanki

podskórnej - przy podejrzeniu skrobiawicy

•

ECHO serca - przy objawach klinicznych zajęcia serca

•

Rtg układu kostnego

•

ocena płynu stawowego - badanie morfologiczne i serologiczne

•

konsultacja okulistyczna

•

ocena densytometryczna gęstości mineralnej kości - przy

przewlekłej glikokortykoterapii.

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów -

leczenie

•

I. Leczenie farmakologiczne

Zależy od postaci choroby. U chorych z objawami

uogólnienia lub przy dużej aktywności procesu zapalnego

(stany gorączkowe, duże dolegliwości bólowe, nasilone

cechy zapalenia stawów) zawsze należy wprowadzić do

leczenia glikokortykosteroidy (gk) w skojarzeniu z lekami

immunosupresyjnymi. Wczesne wprowadzenie leczenia

agresywnego spowodowało znacznie rzadsze występowanie

skrobiawicy.

Leczenie ogólne gk niekiedy jest stosowane ze wskazań

okulistycznych (znaczne i postępujące zmiany zapalne

naczyniówki) mimo braku cech uogólnienia procesu

chorobowego i umiarkowanie aktywnego zapalenia stawów.

•

Glikokortykosteroidy

•

Leki immunosupresyjne: metotrexat, cyclosporyna A,

•

Leki modyfikujące: chlorochina, sulfasalazyna

•

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie

stawów - leczenie

•

II. Leczenie usprawniające

Plan postępowania terapeutycznego jest indywidualny dla każdego

chorego i uwzględnia zarówno leczenie farmakologiczne, jak i

szeroko pojętą rehabilitację - leczniczą, psychiczną i społeczno-

zawodową.

•

Celem leczenia usprawniającego jest:

•

zapobieganie następstwom choroby poprzez uśmierzenie bólu,

wzmacnianie siły mięśniowej i utrzymywanie zakresu ruchu

stawów,

•

leczenie istniejących deformacji,

•

usprawnianie skoncentrowane na najistotniejszym dla chorego

miejscu dysfunkcji,

•

wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych

(stereotypów kompensacyjnych) w przypadku trwałej dysfunkcji.

05/09/21

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie

stawów - leczenie

Rehabilitacja lecznicza,

usprawniająca narząd ruchu

obejmuje:

•

kinezyterapię (leczenie ruchem -

ćwiczenia bierne i czynne, w

odciążeniu i z oporem),

•

fizykoterapię - jontoforeza, masaże,

terapuls, balneoterapia, krioterapia,

•

terapię zajęciową.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy

(lupus erythematosus systemicus, ang.

systemic lupus erythematosus- SLE)

•

Toczeń rumieniowaty układowy

(t.r.u.)

uważany jest za chorobę kompleksów

immunologicznych; jest klasycznym przykładem

wielonarządowej choroby autoimmunizacyjnej.

•

Proces zapalny o różnym stopniu nasilenia do

zmian martwiczych włącznie, obejmuje przede

wszystkim

naczynia średniego i małego

kalibru

•

W przebiegu zapalenia naczyń może wystąpić

zapalenie aorty, zapalenie naczyń płucnych,

drobnych naczyń mózgu i naczyń obwodowych z

objawami livedo reticularis, objawem Raynauda,

plamicy Schönleina i nierzadko owrzodzeniami

plamicy Schönleina i nierzadko owrzodzeniami.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

•

Czynnikami uszkadzającymi w SLE są przeciwciała

i kompleksy antygen-przeciwciało.

•

Krążące kompleksy odkładane są w ścianie naczyń

i kłębuszkach nerkowych, prowadząc do

uszkodzenia tych tkanek (w procesie odkładania w

tkankach mają znaczenie: wielkość,

rozpuszczalność, stężenie, zdolność wiązania

składowych dopełniacza ze strony kompleksów, a

ze strony układu siateczkowo- śródbłonkowego-

zdolność usuwania kompleksów z krążenia.

•

Można stwierdzić obecność przeciwciał przeciw

erytrocytom, leukocytom, płytkom, co powoduje

spadek liczby tych komórek.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

•

Dzieci do lat 15 stanowią 5 - 10% ogółu

zachorowań na t.r.u.

•

Obraz kliniczny t.r.u. u dzieci (młodzieńczy

t.r.u. - m.t.r.u.) w okresie początkowym

może mieć różnorodny charakter.

•

Zazwyczaj początek choroby jest ostry, ze

stanami gorączkowymi, którym towarzyszą

objawy zajęcia wielu narządów, ale u ok.

30% chorych w wieku rozwojowym

choroba ma początek skąpoobjawowy.

•

Obserwuje się objawy zaostrzeń i remisji!

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

Wobec braku kryteriów rozpoznawania m.t.r.u. pomocne są kryteria ARA

opracowane dla dorosłych:

•

Rumień na twarzy w kształcie motyla;

•

Liszaj krążkowy;

•

Wrażliwość na światło;

•

Owrzodzenie jamy ustnej;

•

Zapalenie stawów bez zniekształceń;

•

Zapalenie błon surowiczych

–

opłucnej,

–

osierdzia;

•

Zajęcie nerek

–

białkomocz > 0,5/24 h,

–

patologiczny osad komórkowy;

•

Zaburzenia neurologiczne

–

drgawki,

–

psychozy;

•

Zaburzenia hematologiczne

–

anemia hemolityczna,

–

leukopenia < 4000 mm3 trombocytopenia < 100 000 mm3;

•

Zaburzenia immunologiczne

–

komórki LE,

–

p-ciała anty n-DNA,

–

p-ciała anty Sm,

–

dodatnie nieswoiste odczyny kiłowe;

•

Obecność p-ciał przeciwjądrowych (ppj);

•

Dla rozpoznania t.r.u.

konieczne jest spełnienie co

najmniej 4 kryteriów.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

•

Zmiany skórne

jako pierwsza

lokalizacja choroby występują jedynie u

50% m.t.r.u.

•

Najbardziej charakterystyczny jest

motylowy" rumień twarzy

nasilający się po nasłonecznieniu

(zmiany o typie livedo reticularis i

pokrzywki oraz rumień dłoni i stóp

świadczą o zapaleniu naczyń skóry).

• Jama ustna: niebolesne owrzodzenia

błony śluzowej gł.podniebienia, mogą

ponadto pojawić się w przegrodzie

nosowej, powodując czasem jej

przebicie z krwawieniem.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

•

Zapalenie stawów

w m.t.r.u. zazwyczaj jest wczesnym objawem

choroby. Występuje u 80% chorych; symetryczne zapalenie stawów

międzypaliczkowych bliższych z towarzyszącą bolesnością! i

obrzękiem;

•

zapalenie stawów odróżnieniu od RZS nie prowadzi do nadżerek na ich

powierzchni i rzadko powoduje zniekształcenia; sztywność poranna,

bóle mięśniowe.

•

Toczniowe zapalenie nerek

jest najczęstszą zagrażającą życiu

postacią w m.t.r.u., występuje nieznacznie częściej niż u dorosłych, a jej

swoistość wynosi 100% w porównaniu z innymi chorobami zapalnymi

tkanki łącznej. Nierzadko rozpoczyna się gwałtownie postępującym

kłębuszkowym zapaleniem nerek.

•

Zajęcie układu krążenia

najczęściej klinicznie objawia się

zapaleniem osierdzia stwierdzanym we wczesnym okresie m.t.r.u. u

16% chorych (w dalszym przebiegu ponad 20%), ale swoistość jego

wynosi poniżej 70%. Zapalenia mięśnia serca i wsierdzia zazwyczaj

mają przebieg subkliniczny, natomiast często stwierdza się je

badaniami nieinwazyjnymi.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

• Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy, drgawki,

psychozy, objawy mózgowe upośledzające funkcje intelektualne,

neuropatie, zaburzenia o charakterze naczyniowym) we wczesnym

okresie m.t.r.u. występują rzadziej niż u dorosłych, natomiast w

dalszym przebiegu choroby dotyczą ~30% chorych. Często

pierwszym objawem m.t.r.u. są uporczywe bóle głowy.

Charakterystyczne dla m.t.r.u. są objawy padaczki z typowym

zapisem EEG oraz pląsawica. Rzadko w m.t.r.u. obserwuje się

ciężkie zespoły neuro-psychiatryczne oraz neuropatię obwodową.

• Zajęcie układu oddechowego jedynie u 15% m.t.r.u. objawia się

zapaleniem opłucnej, ale charakteryzuje się ono wysoką

swoistością (96%). Natomiast często, niekiedy wyprzedzając inne

objawy tocznia, występuje duszność, suchy kaszel i/lub ból w klatce

piersiowej. Zmiany radiologiczne (nacieki zapalne i wzmożenie

rysunku zrębowego płuc) zwykle towarzyszą objawom osłuchowym.

Wyjątkowo rzadko u dzieci stwierdza się niedodmę płytkową i

uniesienie przepony. Zaburzenia czynności płuc (obniżenie

pojemności życiowej - VC i dyfuzyjnej płuc - DLCO) u dzieci są

bardzo częste (81%).

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

Układ krwiotwórczy:

•

obraz niedokrwistości hemolitycznej, normocytowej

normochromicznej (upośledzenie erytropoezy),

leukopenia<4tys./mm3, limfocytopenia i

granulocytopenia, trombocytopenia, wzrost OB

•

Układ krzepnięcia: wydłużenie czasu kaolinowo-

kefalinowego w wyniku obecności przeciwciał

antyfosfolipidowych (antykoagulant toczniowy); !

pomimo wydłużenia t krzepnięcia paradoksalnie

stwierdza się zwiększoną tendencję do zakrzepicy

tętniczej i żylnej.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

Przebieg i rokowanie

•

Przebieg m.t.r.u. jest różnorodny i trudny do

przewidzenia. Zazwyczaj początek choroby

determinuje dalszy jej przebieg - wysoka aktywność i

liczba kryteriów ARA na początku choroby rzutuje na

rokowanie.

•

Złymi czynnikami rokowniczymi są: zajęcie nerek

(rozlane, rozplemowe zapalenie kłębuszków

nerkowych) obecność p-ciał anty n DNA, obniżenie

CH50, przedłużające się stany gorączkowe i zmiany w

ośrodkowym układzie nerwowym.

•

Zarówno przebieg jak i rokowanie w m.t.r.u. są gorsze

niż u chorych dorosłych.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

Badania konieczne do ustalenia rozpoznania

•

Ocena parametrów immunologicznych:

–

p-ciała p-jądrowe, anty n-DNA,

–

p-ciała anty Sm, Ro, La, RNP,

–

czynnik reumatoidalny (test Waalera-Rosego),

–

krążące kompleksy immunologiczne,

–

aktywność hemolityczna dopełniacza (CH50),

–

LBT - immunoglobuliny na granicy skórno-naskórkowej.

•

W trudnych diagnostycznie przypadkach

–

USG jamy brzusznej,

–

biopsja szpiku kostnego i ewentualnie węzła chłonnego.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

Badania konieczne dla rozpoznania zmian

narządowych i powikłań

•

p-ciała ANCA;

•

p-ciała antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy;

•

p-ciała p-płytkowe;

•

Pełny układ krzepnięcia;

•

W przypadkach białkomoczu:

–

ocena proteinurii dobowej i proteinogram moczu,

–

biopsja igłowa nerki z oceną histopatologiczną,

–

ECHO serca,

–

w przypadkach zmian neurologicznych,

•

konsultacja neurologiczna,

•

konsultacja psychiatryczna,

•

EEG,

•

CT mózgu,

•

ewentualnie MRI mózgu.

•

W przypadkach objawów ze strony układu oddechowego

badania funkcji płuc.

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

Leczenie

•

Aktywny okres m.t.r.u.

–

megadawki

metylptrednizolonu

i.v. 20 mg/kg m.c., nie przekraczając

1000 mg/wlew przez 3 - 6 kolejnych dni

następnie 2 x w tygodniu przez 2 tygodnie,

następnie 1 x w tygodniu przez 2 tygodnie,

później 1 x w miesiącu 6 - 12 miesięcy lub dłużej.

•

W ciężkich postaciach szczególnie z zajęciem nerek i/lub

ośrodkowego układu nerwowego

–

dołączyć

cyklofosfamid

we wlewach dożylnych 0,5 - 1,0 g/m2

powierzchni 1 x w miesiącu - 6 miesięcy lub dłużej.

•

M.t.r.u. o umiarkowanej aktywności

–

prednizon 0,5 - 1,0 mg/kg m.c./dobę doustnie, a następnie w dawkach

podtrzymujących 5 - 10 mg przewlekle najczęściej do końca życia. W

razie braku poprawy - dołączyć

cyklosporynę A

w dawce 2 - 3 mg/kg

m.c./dobę (konieczna kontrola ciśnienia tętniczego i funkcji nerek).

05/09/21

Młodzieńczy toczeń

rumieniowaty układowy

M.t.r.u. o miernej aktywności

szczególnie z dominującymi

zmianami skórnymi

•

prednizon

j.w.

•

dołączyć

leki p-malaryczne

(Hydroksychlorochina, chlorochina)

200 - 250 mg/dobę.

M.t.r.u. o utrzymującej się uporczywej małopłytkowości

•

winkrystyna 1,0 - 1,4 mg/m2 powierzchni ciała i.v. co 7 dni przez

4 - 6 tyg., a następnie (w zależności od stopnia poprawy) co 2 - 4

- 6 - 12 tygodni

•

przy braku poprawy dołączyć immunoglobuliny i.v. 0,4 g/kg m.c.

przez 5 kolejnych dni

W przypadkach powikłanych zespołem DIC

- kalciparyna

(Fragmina).

Ochrona przed promieniami ultrafioletowymi

(kremy z filtrami).

Przy leczeniu infekcji towarzyszących nie należy podawać

penicyliny i jej pochodnych

05/09/21

Twardzina układowa

(Sclerodermia systemica)

•

Charakteryzuje się zmianami zapalnymi,

naczyniowymi, zwłóknieniem gł. okolicy

koniuszków palców oraz zajęciem wielu narządów.

•

Istnieje również postać ograniczona twardziny, w

której zmiany dotyczą skóry i tk. podskórnej z

tym, że bez zajęcia skóry palców i bez objawów

Raynauda i zmian w narządach (sclerodermia

circumscripta, morphea).

•

Występuje rzadko, rocznie rozpoznaje się 5-10

nowych zachorowań na 1 mln mieszkańców.

•

3-4 razy częściej chorują kobiety.

•

Pierwsze objawy pojawiają się między 30. a 50.

r.ż.

05/09/21

Twardzina układowa

•

Początkowe objawy twardziny układowej mogą wystąpić pod

postacią: obj. Raynauda,,nieznacznego obrzęku dystalnych

odc. Kończyn,stopniowego pogrubienia skóry palców.

•

Wcześnie pojawiają się objawy ze strony małych stawów

(symetryczne bóle i okresowa sztywność).

•

Czasami pierwszymi objawami są dolegliwości gastryczne

(dysfagia, zgaga) bądź oddechowe (duszność).

•

Skóra: zajęta u 90% pacjentów; stwardnienie jest

symetryczne i może być ograniczone do skóry palców

(SKLERODAKTYLIA) i części dystalnych kończyn górnych albo

może obejmować prawie całe ciało; ! Najczęściej zmiany

pojawiają się dystalnie stopniowo przechodzą na ramiona,

tułów i szyję; skóra jest napięta, błyszcząca i nadmiernie

pigmentowana, trwale połączona z tkanką podskórną; twarz

przybiera wygląd maskowaty; naskórek ulega ścieńczeniu,

zanikają bruzdy skórne, gruczoły i włosy. Po kilku latach- zaniki

skóry, teleangiektazje na klp, twarzy, wargach i języku oraz

owrzodzenia atroficzne.

05/09/21

Twardzina układowa

•

Objaw Raynauda: u 95% chorych; jest to napadowy skurcz naczyń

pod wpływem zimna lub stresu, spadek przepływu krwi wywołuje

zblednięcie palców lub sinicę z towarzyszącym zdrętwieniem i

bolesnością, powrót ukrwienia powoduje zaczerwienienie.

•

Układ mięśniowo-kostny: włóknienie struktur okołostawowych

powoduje zapalenie pochewek ścięgnistych, zgięciowy przykurcz

palców, nadgarstków i łokci oraz osłabienie siły mięśniowej z ich

zanikiem.

•

!!! U większości chorych najczęstszym obj. zajęcia narządów jest

upośledzenie funkcji przełyku: często występuje dysfagia, refluks

spowodowany niewydolnością dolnego zwieracza przełyku oraz

zapalenie przełyku, prowadzące zwykle do owrzodzeń błony

śluzowej i zwężeń./w badaniu stwierdza się usztywnienie ścian

przełyku i brak czynności motorycznej oraz zmniejszoną

kurczliwość jego dolnego zwieracza, obecność uchyłków i

owrzodzeń; u 30% chorych stwierdza się metaplazję Barretta, która

może dpprowadzić do zwężenia i gruczolakoraka. Błona śluzowa

żołądka zanika i stwierdza się upośledzenie opróżniania żołądka,

zmniejszenie perystaltyki jelit ułatwia rozwój bakterii beztlenowych

05/09/21

Twardzina układowa

•

upośledzający trawienie i wchłanianie pokarmu/ w

badaniu jelita grubego- poszerzenia i uchyłkowatość/

•

Jama ustna: !zanik warg, ograniczający otwieranie ust;

zanik brodawek językowych; ubytki w uzębieniu;

rozszerzenie drobnych naczyń na śluzówkach

•

Układ krążeniowo-oddechowy: włóknienie śródmiąższowe

płuc, zapalenie opłucnej i osierdzia z obecnością wysięku;

nadciśnienie płucne jest wynikiem włóknienia płuc albo

przerostu błony wewnętrznej małych tętnic płucnych

(CREST); zmiany w sercu- włóknienie mięśnia, zaburzenia

rytmu- prowadzić mogą do niewydolności krążenia

opornej na działanie naparstnicy.

•

Nerki: przerost błony wewn. małych tętnic nerkowych z

następowym rozwojem złośliwego nadciśnienia-

nieleczone szybko prowadzi do niewydolności nerek i

śmierci.

05/09/21

Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis) i

skórno-mięśniowe (dermatomyositis)

•

Zapalenie wielomięśniowe charakteryzuje się zmianami

zapalnymi i zwyrodnieniowymi w mięśniach oraz często

również w skórze (zapalenie skórno-mięśniowe) które

prowadzą do symetrycznego osłabienia mięśni i nieraz ich

zaniku, szczególnie w zakresie obręczy barkowej i miednicy;

objawy czasem mogą przypominać twardzinę, toczeń czy

zapalenie naczyń.

•

Etiologia jest nieznana; w naciekach obecnych w zapaleniu

mięśni dominują limfocyty B, wśród limfocytów T przeważają

pomocnicze nad supresorowymi; w śródbłonku naczyń

odkładane złogi składnika C3 dopełniacza i przeciwciał klasy

IgM i IgG uważa się za przyczynę rozwoju zapalenia naczyń

towarzyszącego zapaleniu mięśni; rolę odgrywają

niewątpliwie autoprzeciwciała skierowane przeciwko różnym

składnikom mięśni.

•

Zapalenie wielomięśniowe występuje rzadziej niż toczeń i

twardzina (1 na 200 tysięcy osób) ale częściej niż guzkowe

zapalenie naczyń; dwukrotnie częściej choroba dotyczy

kobiet i pojawia się najczęściej między 40. a 60. r. życia, a w

przypadku dzieci między 5. a 15. r. życia.

05/09/21

Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis) i

skórno-mięśniowe (dermatomyositis)

•

Zmiany w narządach: oprócz krtani i przełyku dotyczą głównie płuc i serca

(śródmiąższowe zapalenie płuc, niewydolność oddechowa, kardiomiopatia

z zastoinową niewydolnością krążenia, zaburzenia rytmu i przewodnictwa).

•

Z dermatomyositis często współistnieją nowotwory złośliwe głównie piersi,

żołądka, jajnika i płuc.

•

MŁODZIEŃCZE ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘŚNIOWE:

u dzieci ta postać

zapalenia mięśni występuje częściej niż zapalenie wielomięśniowe; w

późnej fazie choroby obserwujemy przykurcze spowodowane złogami

wapnia w uszkodzonych mięśniach; obecność zmian zapalnych w

naczyniach prowadzić może do niedokrwienia w zakresie mięśni, skóry i

jelit.

•

Swoistymi przeciwciałami dla zapalenia wielomięśniowego jest przeciwciało

przeciwko syntetazie oraz przeciwciało Jo-1 (przeciw syntetazie histydylo-

tRNA), przeciw cząsteczce rozpoznającej sygnał (SRP) i przeciw Mi-2 (białko

jądra komórkowego)

•

Leczenie: na początku glikokorykosteroidy, następnie dawkę zmniejszamy

kierując się poprawą siły mięśniowej i spadkiem aktywności enzymów

mięśniowych, przy braku poprawy po 3 miesiącach leczenia sterydami

rozważyć trzeba podanie dodatkowo leków immunosupresyjnych; inhibitory

konwertazy angiotensyny w leczeniu nadciśnienia.

05/09/21

Zapalenie naczyń (Vasculitis)

•

Zmiany zapalne ściany naczyń, którym często towarzyszy

martwica tkanek, występować mogą w różnych

kolagenozach. Zapalenie naczyń dotyczy głównie tętnic.

•

Dla wielu postaci zapalenia naczyń wspólne są zmiany

histopatologiczne; w poszczególnych zespołach można

wykazać zaburzenia odpowiedzi humoralnej i

komórkowej; w ścianie naczyń odkładać się mogą

rozpuszczalne kompleksy immunologiczne, które,

wiążącskładowe dopełniacza, wykazują aktywność

chemotaktyczną dla komórek zapalnych niszczących

ścianę naczynia; w zespołach chorobowych

przebiegających z tworzeniem ziarniniaków decydującą

rolę odgrywają mechanizmy komórkowe z udziałem

limfocytów T klasy CD4+.

05/09/21

Zapalenie naczyń (Vasculitis)

•

Alergiczne zapalenie naczyń:

Plamica Sch

nleina-Henocha: dotyczy małych naczyń, występuje u

dzieci po przebytych zakażeniach układu oddechowego; typowe

zmiany to plamica skóry, obrzęki i bóle stawów, bóle brzucha lub

krwawienia z przewodu pokarmowego oraz kłębuszkowe zapalenie

nerek; w biopsji skóry stwierdzamy złogi IgA w zmienionych

naczyniach; leczenie glikokortykosteroidami.

Choroba posurowicza: zapalenie naczyń poprzedzone ekspozycją

na leki (penicylina, sulfonamidy) lub obcogatunkowe białko.

Samoistna, mieszana krioglobulinemia: wytrącanie się kompleksów

pod wpływem zimna; poza zmianami skórnymi, stawowymi i

kłębuszkowym zapaleniem nerek możliwy objaw Raynauda.

•

Guzkowe zapalenie tętnic: najczęściej między 40. a 50. rokiem

życia.

•

Inne: choroba Churga-Straussa, ziarniniak Wegenera, choroba

Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.

Document Outline